Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Определение показаний к госпитализации (направлению в специализированный стационар) Не подлежат направлению в стационар лишь пострадавшие с легкими травмами, для которых соблюдены следующие условия:
На этом основании, помимо пострадавших с тяжелыми повреждениями или с неясным диагнозом, безусловному направлению в стационар подлежат также те, у кого имеются следующие повреждения:
Это не значит, что во всех перечисленных случаях имеются показания к стационарному лечению. После уточнения диагноза и оказания экстренной специализированной медицинской помощи пострадавший может быть направлен на амбулаторное лечение.
С одной стороны, общей является пагубность транспортировки для пострадавших с тяжелыми повреждениями: любая транспортировка, перекладывание с носилок на носилки утяжеляют состояние пациента и могут привести к необратимым последствиям. С другой стороны, все транспортабельные пострадавшие с тяжелыми травмами должны быть возможно быстрее эвакуарованы в специализированный стационар. И если избежать транспортировки нельзя, необходимо сделать ее наиболее щадящей. Эту задачу можно решать сразу в нескольких направлениях.
3 Кавалерский 65 ния противошоковых мероприятий в процессе транспортировки. В условиях системы здравоохранения крупного города существенно пересмотрены критерии транспортабельности пострадавших. Сегодня транспортировка в реанимобиле с участием реанимационно-анестезиологической бригады возможна даже в состоянии лечебного наркоза с искусственной аппаратной вентиляцией легких. Созданы даже специальные автомобили, самолеты и вертолеты, в которых возможно развертывание операционной с выполнением сложных операций в процессе транспортировки. На первый план выходит не столько техническая возможность транспортировки пациента в тяжелом состоянии, сколько ее целесообразность, результирующая всех выгод (перемещение в специализированный стационар, где медицинская помощь может быть оказана наиболее адекватно) и опасностей (риск ухудшения состояния в пути).
Сегодня таким транспортом является воздушный. Санитарные вертолеты оправдывают себя не только при необходимости эвакуации пострадавших из отдаленных и труднодоступных районов, но и в условиях мегаполиса, когда автомобильные пробки на дорогах парализуют работу колесного медицинского транспорта. Разработаны специальные вертолеты со сниженным уровнем шума для полетов над городом. Во всех строящихся крупных больницах проектируются, а в старых дополнительно строятся вертолетные площадки.
В условиях городского здравоохранения амбулаторное звено при оказании экстренной медицинской помощи и лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы представлено сетью травматологических пунктов. В отношении пострадавших с острой травмой работа травматологического пункта заключается:
Для долечивания выписанных из стационара больных в травматологическом пункте существуют кабинеты первичного и повторного приема больных, рентгеновский кабинет, гипсовая, перевязочная, операционная. В операционной выполняют пункции суставов, первичные хирургические обработки ран; в перевязочной и гипсовой — обезболивание переломов, репозиции, вправление вывихов, проводят противостолбнячную иммунизацию. 66 Гла ва 6 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Многообразие методов, направленных на достижение сращения переломов, разделяют на две группы — консервативные и оперативные. Их важность и значимость в лечении переломов примерно одинакова. Не раз в истории развития травматологии с появлением новых операционных технологий формировался «крен» в сторону оперативных методик, однако в дальнейшем баланс вновь восстанавливался. Это связано с тем, что нет и не может быть единого универсального метода лечения; каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Консервативные методы, возможно, менее «эффектны», но в опытных руках, примененные по показаниям, не менее эффективны, хотя требуют значительно большей травматологической квалификации, врачебной эрудиции и глубокого понимания принципов лечения переломов. К консервативным методам лечения переломов относят: лечение положением, гипсовыми повязками и постоянным вытяжением. Они могут быть использованы как основные и как вспомогательные (т. е. в качестве дополнения к другим методам). Кроме того, существуют методы, направленные на стимуляцию сращения перелома, снятие болевого синдрома, уменьшение местных воспалительных явлений.
Часто лечение положением называют функциональным методом, однако это неправильно. Функциональный метод предусматривает полное или частичное сохранение функции поврежденного сегмента на весь период лечения. При лечении положением фактически осуществляется иммобилизация без использования внешних или погружных фиксаторов. В качестве примеров можно привести лечение стабильных переломов костей таза в «позе лягушки» (колени согнуты и разведены, пятки сведены), стабильных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника на реклинирующем валике с соблюдением строгого постельного режима. Преимущество такого метода в отсутствии необходимости ношения фиксирующих повязок, недостаток — в необходимости длительного соблюдения фиксированного положения, что неблагоприятно для пожилых, а также страдающих хроническими соматическими заболеваниями пациентов. Сфера применения метода ограничена небольшим спектром конкретных локализаций повреждений, а также противопоказаниями, связанными с длительным фиксированным положением пациента.
Мягкие повязки можно использовать как самостоятельный способ лечебной иммобилизации или как вспомогательный. С целью лечебной иммобилизации используют, как правило, марлевые бинты или марлевую ткань. Некоторые наиболее распространенные виды мягких повязок изготавливают фабричным способом (например, косыночную повязку на верхнюю конечность, мягкие фиксирующие повязки из эластичной ткани на коленный, локтевой, голеностопный, лучезапястный суставы). 67 Рис. 6.1. Мягкие бинтовые повязки: а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д — кольца Дельбе; е — 8-образная Основные достоинства мягких повязок как самостоятельного средства лечебной иммобилизации — комфортность для пациента (минимальная дополнительная масса повязки, исключено жесткое давление на ткани и подлежащие костные выступы), а также возможность постоянного контроля состояния тканей под повязкой. К недостаткам следует отнести недостаточно жесткую иммобилизацию, необходимость периодической коррекции или даже перекладывания повязки при ослаблении фиксации или загрязнении бинта. В связи с этим мягкие повязки имеют ограниченную сферу применения. Необходимо также тщательное соблюдение пациен 68 i I It1111111H И 111116 том рекомендованного режима лечения. Бинтовая повязка требует постоянного контроля и не может быть применена с целью лечебной иммобилизации у пациентов с неадекватным поведением. Наиболее распространены повязки Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дель- бе, косыночная, 8-образная (рис. 6.1). Бинтовые повязки могут быть применены и как вспомогательные в сочетании с другими (например, с гипсовой повязкой).
Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. Несмотря на периодическое появление ряда альтернативных (прежде всего — полимерных) материалов, гипс уже более 100 лет остается наиболее оптимальным материалом для внешней иммобилизации повреждений. К основным достоинствам гипса относятся: простота использования, пластичность, широкие возможности моделирования повязки в процессе отвердевания, прочность после высыхания, высокая гигроскопичность и сорбционная емкость, хорошая теплопроводность, низкая стоимость. Эти и ряд других достоинств с лихвой компенсируют недостатки (необходимость особых условий хранения во избежание попадания влаги, сравнительно большой вес повязки). Ранее гипсовые повязки готовили непосредственно перед использованием, втирая гипсовый порошок в марлевые бинты. В настоящее время применяют неосыпные гипсовые бинты заводского производства. Существуют также твердеющие бинты не с гипсовой, а с полимерной пропиткой, однако их стоимость достаточно высока, и полностью заменить гипс они не могут (большая жесткость повязки создает опасность сдавления тканей при нарастании отека). Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсо- вый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15 °С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40 °С — за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40 °С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1—2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятель 69 Рис. 6.2. Специальные приспособления для накладывания гипсовых повязок: а — ортопедический стол; б — рама Гоффа ность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней. Гипсовые повязки накладывают, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах. Для оснащения такой комнаты необходим стол для заготовки гипсовых лонгет, таз с водой необходимой температуры, гипсовые и марлевые бинты, а также набор инструментов (ножницы для разрезания гипсовой повязки, щипцы и гипсорасширитель для отгибания и раздвигания краев гипсовой повязки, нож, гипсовая пила, ножницы). Кроме того, для наложения некоторых повязок необходимы специальные приспособления: ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др. (рис. 6.2). Гипсовая повязка может быть б е с- подкладочной (накладываетсянепосредственно на кожу) и подкладочной (повязку накладывают на ватно-марлевые прокладки). Чем тол ще слой подкладочного материала, тем менее стабильна фиксация. Опасность же прилипания к гипсу волосяного покрова (что вызывает неприятные ощущения при снятии повязки) преувеличена, так как смена волос происходит в течение месяца, а повязки накладывают, как правило, на более длительный срок. Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |