Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 9 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Периферические нервные стволы являются ответвлениями спинномозговых нервов, образованными в результате соединения переднего и заднего корешков, и всегда в своем составе несут чувствительные и двигательные волокна. Следовательно, периферический нервный ствол является смешанным нервом. Различают открытые и закрытые повреждения периферических нервов, которые наблюдаются при ранениях, переломах костей, вывихах суставов, сдавлении нервных стволов гематомой, металлическими или костными осколками, костной мозолью, рубцами и т. д. В мирное время первое место по частоте занимают травмы лучево го, седалищного, срединного, локтевого и малоберцового нервов. Полный анатомический перерыв нерва с разрывом аксонов, эпиневрия, перинев- рия и эндоневрия приводят к полному и стойкому выпадению его функции. При контузии нерва с временной его блокадой возможно спонтанное восстановление функции в течение 2— 3 нед. В зоне повреждения формируется соединительнотканный рубец, в образовании которого принимают участие элементы периневрия и эпиневрия, а также размножающиеся леммоциты, которые прорастают из центрального и периферического концов поврежденного нерва. Концевые отделы осевых цилиндров центрального отрезка нервов врастают в периферический отрезок. Считают, что прорастание ак 104 сонов в периферический отрезок происходит со скоростью 1 мм/сут. Анатомический перерыв нервного ствола со значительным расхождением концов или же непреодолимым препятствием между двумя его отрезками (грубые рубцы, осколки костей, инородные тела) обычно влечет за собой образование невромы. Последняя может возникнуть и после ушиба нерва с кровоизлиянием в ствол даже при отсутствии анатомического перерыва. Клиническая картина при повреждении нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно- секреторно-трофических расстройств. Двигательные расстройства носят характер периферического паралича или пареза с атонией, атрофией мышц и арефлексией. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва, при наиболее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируемых мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, сохраняют свою функцию. Чувствительные расстройства могут проявляться в виде симптомов раздражения (боль, гиперестезия), выпадения (гипестезия, анестезия) или сочетания тех и других. Поражение ряда нервов (срединного, большеберцового) вызывает интенсивные боли. При поражении других нервных стволов (лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра) отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии. Пальпаторное исследование при повреждении нерва может иметь известное диагностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении в зону иннервации, а ниже нерв безбо лезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувствительных волокон. Если боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легком постукивании пальцем по рубцу, можно предположить наличие невромы центральной культи нерва. Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон, появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода ее отсутствия, можно расценить как один из признаков регенерации. При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии, при раздражении нерва — гиперестезии на участках кожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что зоны анестезии нередко бывают значительно меньше зон иннервации. Это объясняется тем, что отдельные участки кожи иннервируются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Из качественных изменений чувствительности чаще всего отмечают гиперпатии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях частичного нарушения проводимости его и особенно при каузальгии. Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при поражении одних нервов (срединного, большеберцового) и редкими при поражении других (лучевого, малоберцового). Сосудистые расстройства, как правило, сопровождаются цианозом, реже (при раздражении нерва) — гиперемией, при этом наступают соответствующие из 105 Рис. 9.1. Поражение локтевого нерва: а — «когтистая лапа»; 6 — зона нарушения чувствительности; в — функциональная проба (при сжатии кисти в кулак IV и V пальцы не сгибаются) ведения. Отмечают анестезию ульнар- I ной поверхности в нижней части пред- j плечья и кисти, а также IV и V паль- j нев. Тест Фромана: больному предла- | тают растягивать обеими руками ку- j сок бумаги; при параличе локтевого J нерва I палец на больной стороне компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя, иннервируемого срединным нервом, при слабости мышцы, приводящей I палец. Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к срединной линии. Больной не в состоянии также поцарапать стол ногтем мизинца. Повреждения лучевого нерва. Характерна невозможность разгибания в лучевом и лучезапястном суставах — «висящая кисть» (рис. 9.2), выпадение рефлекса с трехглавой мышцы. Отмечают анестезию задней поверхности плеча, предплечья и I пальца. Чаще всего нерв повреждается на уровне границы средней и нижней трети плеча, где он спирально огибает плечевую кость. Повреждения срединного нерва. Характерна невозможность пронации кисти и сгибания первых трех пальцев (рис. 9.3), анестезия латеральной поверхности ладони, I —III пальцев и менения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ангидроз или гипергидроз. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, исчерченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические расстройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов. Особенности клинической симптоматики зависят от места и степени повреждения и являются типичными для каждого отдельного нерва. Повреждения локтевого нерва. Характерна невозможность сгибания IV и V пальцев кисти и ее деформация по типу «когтистой лапы» (рис. 9.1). Эти два пальца находятся в состоянии от- Рис. 9.2. Поражение лучевого нерва — положение кисти 106 Рис. 9.3. Поражение срединного нерва: о — положение кисти по типу «обезьянья лапа»; б — зона нарушения чувствительности; в — функциональная проба (при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются) латеральной поверхности IV пальца. Тест Деку: больному предлагается растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и согнутым I пальцем. При слабости срединного нерва I палец не сгибается, а приводится к II пальцу. Симптом мельницы: при скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого. При сжимании кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца. Повреждения бедренного нерва. Характерны невозможность разгибания в коленном суставе, выпадение коленного рефлекса, анестезия передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Повреждения седалищного нерва. Характерны невозможность сгибания в коленном суставе, паралич стопы, выпадение ахиллова рефлекса, анестезия голени (за исключением ее медиальной поверхности) и стопы. Повреждения большеберцового нерва. Характерны невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев (рис. 9.4), выпадение ахиллова рефлекса (ходьба на пальцах невозможна), анестезия подошвенной поверхности стопы. Рис. 9.4. Поражение большеберцового нерва: — зона нарушения чувствительности; б - «полая» стопа 107 Рис. 9.5. Поражение малоберцового нерва: а — зона нарушения чувствительности; б — «конская» стопа Повреждения малоберцового нерва. Характерны невозможность тыльного сгибания стопы — стопа отвисает вниз и внутрь (рис. 9.5), анестезия наружной поверхности голени и тыла стопы. Повреждения плечевого сплетения чаще наблюдаются при непрямом механизме травмы, сопровождающемся переломом ключицы и вывихом в плечевом суставе. Топографическое расположение плечевого сплетения в надключичной области, а его вторичных стволов — в подключичной зоне часто является причиной сочетанных повреждений плечевого сплетения с подключичной и подкрыльцовой артериями, венами, плеврой, легкими. Эти сопутствующие повреждения затушевывают симптоматику травмы плечевого сплетения, часто целиком фиксируя на себе внимание врача. Массивные кровоизлияния затрудняют диагностику; по мере рассасывания гематом постепенно проявляются выпадения, обусловленные травмой плечевого сплетения. При ранениях шеи на границе средней и нижней трети по наружному краю грудинно-ключично-сосце- видной мышцы может быть повреждена верхняя часть плечевого сплетения в области корешков. Для поражения V и VI шейных корешков характерно выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой и плече- лучевой мышц; часто наблюдается выпадение иннервации надостной, подостной и подлопаточной мышц, а также передней зубчатой и широчайшей мышц спины. При поражении корешков нижней части плечевого сплетения, составляющих внутренний ствол, происходит выпадение функции локтевого и частично срединного нервов. При этом наступает паралич мелких мышц кисти и пальцев. Повреждение заднего вторичного ствола, где формируются стволы лучевого и подкрыльцового нервов, вызывает нарушение функции трехглавой мышцы, всех разгибателей кисти и пальцев с типичным для лучевого нерва выпадением чувствительности и функции подкрыльцового нерва. Иногда отмечают парез широчайшей мышцы спины вследствие выпадения функции тыльного нерва грудной клетки. При повреждении всего плечевого сплетения (т.е. всех трех первичных 108 стволов или всех пяти корешков сплетения) с полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Отмечают анестезию верхней конечности (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного сустава. Повреждение отдельных стволов плечевого сплетения характеризуется симптомами, объединяемыми в синдромы в зависимости от уровня поражения. Паралич Эрба —Дюшена, или синдром верхнего паралича, возникает при поражении V и VI шейных корешков (из которых формируется верхний ствол сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча и ротацией его, выпадением сгибания предплечья в связи с нарушением функции мышц, перечисленных ранее. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохраняются (рис. 9.6). Паралич Дежерин-Клюмке, или синдром нижнего паралича, возникает при повреждении VIII шейного и I грудного корешков или нижнего первичного ствола сплетения, характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается синдром Горнера. Акушерский паралич—одна из разновидностей вялых параличей, встречающихся в детском возрасте и связанных чаще всего с родовой травмой. Причиной его является поражение плечевого сплетения. Рис. 9.6. Паралич Эрба—Дюшена: а — внешний вид больного; б — функциональная проба — попытка поднять руки В зависимости от тяжести поражения различают четыре типа акушерских параличей:
Лечение акушерского паралича зависит, главным образом, от развития паралитических явлений. Если они незначительны, то все внимание должно быть обращено на предупреждение развития контрактур. Если признаки паралича выступают на первый план с самого рождения ребенка, то лечение должно быть направлено на восстановление функции пораженного плечевого сплетения. Большинство хирургов настаивают на позднем оперативном вмешательстве, совмещении его с ортопедическими мероприятиями и пластическими операциями на мягких тканях. Консервативные мероприятия должны включать правильную установку конечности, шинирование, 109 электро-, физио- и механотерапию, бальнеологическое лечение.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |