Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Госпитальная диарея — осложнение, способное потенциально представлять угрозу жизни. Оно может развиться в периоде развернутой клинической картины травматической болезни и наблюдается в 50 % случаев у пострадавших, получавших противошоковую терапию и находившихся в отделениях реанимации или интенсивной терапии в течение нескольких дней. Причинами такого состояния можно считать массивную антибиоти- котерапию, энтеральное несбалансированное питание, а также ишемические повреждения слизистой оболочки при шоке. Помимо устранения (по возможности) вызывающих диарею факторов, для лечения применяют холес- тирамин, ванкомицин. Таким образом, травматическая болезнь представляет сложный комплекс патологических и адаптивных процессов, в основе которых лежит реакция организма на травму (как на местном, так и на общеорганизмен- ном уровне). Понимание общих закономерностей развития травматической болезни позволяет не только более эффективно бороться с уже развившимися угрожающими нарушениями, но и предпринимать превентивные меры, предупреждая развитие типичных осложнений или хотя бы снижая степень их выраженности.’ Гла ва 13 ОСТЕОМИЕЛИТ Остеомиелит можно определить как гнойно-некротический процесс с вовлечением кости (костной ткани, надкостницы, костного мозга). В то же время остеомиелит не ограничивается только патологией кости. В процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани, отмечаются как местные, так и общие реакции. В основе патогенеза остеомиелита лежит нарушение кровоснабжения костной ткани на фоне механических повреждений и (или) инфекционного процесса с развитием некротических изменений. В зависимости от активности гнойно-некротического процесса различают острый и хронический ос теомиелит. На основе этиологического фактора выделяют остеомелит
При экзогенном остеомиелите нарушение кровообращения в кости происходит в момент травмы и связано как с повреждением мягких тканей, 147 надкостницы с ее развитой сосудистой сетью, так и с разрывом собственных артерий кости. Чем сильнее повреждаются мягкие ткани, тем больше страдает местный кровоток. При огнестрельном поражении эти процессы еще более выражены. Ткани поражаются не только в результате прямого разрушения, но и вследствие разрывов сосудов и молекулярного сотрясения. Это сказывается на кровоснабжении надкостницы, к которой питающие сосуды идут от мышечных артериальных ветвей. В результате воздействия травмирующей силы происходят разрушение костного мозга и отслойка надкостницы на разном протяжении. Обнажаются концы основных отломков, которые лишаются кровоснабжения, иннервации и в ряде случаев секвестрируются. Выраженные нарушения кровоснабжения кости могут развиться и вследствие оперативного вмешательства (травматичный операционный доступ, неаккуратное обращение с мягкими тканями, избыточное скеле- тирование костных отломков, использование массивных накостных фиксаторов и проволочных серкляжей). При закрытых переломах опасность инфекционных осложнений значительно снижается, однако не исключается совсем. Причиной инфицирования кости могут служить как гематогенный занос при наличии сопутствующей инфекционной патологии, так и непосредственное поступление микроорганизмов в процессе пункции области перелома для выполнения анестезии. Ишемизированные костные фрагменты (особенно — свободно лежащие осколки) являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Основным возбудителем остеомиелита в настоящее время является стафило кокк (60 — 80 %) в составе ассоциаций с другими микроорганизмами, нередко с аспорогенными анаэробами. В последние годы прослеживается смещение микробиологического спектра в сторону грамотрицательной флоры. Особое место занимает синегнойная палочка, которая в ассоциации со стафилококком может дать тяжелую интоксикацию с обширным деструктивным процессом. При экзогенном остеомиелите главным этиологическим фактором является нарушение кровоснабжения кости с развитием некротических изменений и последующим присоединением гнойной инфекции. Таким образом, микробный фактор не является главным, а приобретает значение лишь на фоне снижения жизнеспособности ишемизированных костных фрагментов. Этому способствуют недостаточная иммобилизация (как транспортная на догоспитальном этапе, так и лечебная), неполноценная хирургическая обработка раны, травматичная операция. Хорошо кровоснабжаемая, жизнеспособная кость весьма устойчива к микробной инфекции. Поскольку развитие и течение пост- операционного остеомиелита зависят в основном от правильно определенных показаний, а также качества выполненного оперативного вмешательства, целесообразно уделить основное внимание диагностике и течению постграв- матического остеомиелита. Клиника и диагностика. Острый посттравматический остеомиелит развивается через две — четыре недели с момента травмы и характеризуется бурным течением с распространенным гнойно-гнилостным поражением кости, костного мозга и окружающих мягких тканей. Клиниче 148 ские проявления включают общую реакцию организма с развитием токси- ко-резорбтивной лихорадки (гипертермия 38 — 39 °С и выше, слабость, диспепсия, снижение гемоглобина, ги- попротеинемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз), вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей поврежденного сегмента (инфильтрация, резкая отечность, гиперемия, гнойный налет на дне раны, обильное гнойное отделяемое, бледные грануляции) и поражением кости с ее секвестрацией (лат. sequestro — «отделяю»). Различают первичные костные секвестры (лишенные кровоснабжения костные отломки, образовавшиеся при травме) и вторичные («истинные», «ос- теомиелитические») секвестры, отделившиеся от кости на почве развития гнойно-некротического процесса. При дальнейшем прогрессировании острого остеомиелита на фоне сохраняющейся тахикардии температура снижается до субфебрильной, что следует расценивать как неблагоприятный фактор. Развивается раневое истощение с вялостью, землистым цветом лица, дряблостью кожных покровов. Рана без тенденции к заживлению. Возрастает опасность развития сепсиса, который без массивной комплексной терапии (общеукрепляющей, дезинтоксикационной, антибактериальной, иммунокорригирующей) и своевременной радикальной операции (санация гнойного очага) может привести к летальному исходу. Специфические рентгенологические признаки остеомиелита в ранние сроки определить, как правило, не удается. В ряде случаев при остром экзогенном остеомиелите трудно в ранние сроки отличить воспаление мягких тканей от поражения кости. В то же время сам факт наличия перелома в области нагноившейся раны должен являться показанием к принятию мер для профилактики и лечения остеомиелита. Острый постгравматический остеомиелит отмечают лишь в 20 % случаев, т.е. у большинства пострадавших процесс минует острую фазу и сразу переходит в хроническую стадию. Хронический посттравма- тический остеомиелит развивается через 1 — 2 мес и протекает более спокойно с преобладанием местных изменений. В клиническом течении хронического остеомиелита целесообразно выделить три этапа:
Рис. 13.1. Этапы течения посттравматического остеомиелита (а, б, в — соответственно первый—третий этапы) 149
А Рис. 13.2. Внешний вид конечности при хроническом посттравматическом остеомиелите
На всех этапах течения хронического остеомиелита возможны периоды обострения с типичной картиной местных и общих проявлений. Это связано главным образом с ослаблением дренажной функции свищей (глубоко расположенный очаг поражения кости, закупорка свищевого хода мелким секвестром, «заживление» наружного отверстия свища, а также отсутствие стабильной фиксации отломков). Длительно протекающий хронический остеомиелит, особенно при 150 частых обострениях, оказывает инфекционно-токсическое воздействие на организм, приводя к потере белка с гнойным отделяемым, развитию амилоидоза, раневого истощения, по- лиорганной недостаточности. Метаэпи- физарные остеомиелитические очаги могут привести к развитию гнойного артрита. Наиболее проста диагностика хронического остеомиелита при свищевых формах. Лабораторные методы исследования помогают определить общую реакцию организма на наличие хронической инфекции. При бессви- щевых формах диагноз помогают поставить радиологические методы исследования. Выполняют:
Лечение. Консервативное лечение остеомиелита направлено в основном на подготовку к хирургическому вмешательству и проводится по трем направлениям:
лазеротерапии, гемосорбции, оксиге- нобаротерапии;
Антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры на основе результатов микробиологического исследования. При остеомиелите повышается резистентность микрофлоры к антибиотикам. Отметим, что отрицательный результат посева часто говорит не о стерильности раны, а о присутствии анаэробной флоры, для обнаружения которой необходимы специальные оборудование и среды. Если по каким-либо причинам невозможно определить видовой состав флоры раны лабораторным способом, то о ее характере может свидетельствовать вид гноя. Стафилококки образуют густой гной желтоватого цвета, который при перевязках «тянется» за тампоном, стрептококки — жидкий гной желто-зеленого цвета, кишечная палочка — гной коричневого цвета с характерным запахом, синегнойная палочка — зеленоватый гной с резким запахом. При выборе антибиотика следует учитывать органотропность препаратов. Высокую концентрацию в мягких тканях обеспечивают аминогликозиды, эритромицин, фузидин и полусинте- тические пенициллины. Линкомицин и в меньшей степени тетрациклин обладают тропизмом к костной ткани. Для усиления эффекта используют комбинации антибиотиков. 151 Эффективным методом лечения остеомиелита является введение антибиотика в периферические лимфатические сосуды (эндолимфатическое введение) или в подкожную клетчатку по специальной методике (лимфо- тропное введение);
Консервативные методы лечения имеют вспомогательное значение, так как вылечить остеомиелит без операции невозможно. Оперативное лечение включает вмешательство на очаге, ликвидацию костных полостей, налаживание полноценного дренирования и иммобилизацию. Кроме того, в показанных случаях осуществляют ликвидацию дефекта мягких тканей в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию процессов остеогенеза. Имеются существенные отличия в тактике оперативного лечения острого и хронического остеомиелита. Главным в лечении острого пост- травматического остеомиелита является удаление всех патологически измененных тканей. Во время операции вскрывают затеки, рану вакуумируют, неоднократно промывают растворами антисептиков, осуществляют «поэтажное» дренирование и стабильную фиксацию отломков методом внеочагово- го остеосинтеза с ликвидацией раны. Рану не ушивают при наличии особо вирулентной микрофлоры (гнилостная и анаэробная инфекция). При обострении хронического остеомиелита главной задачей также является обеспечение полноценного дренирования инфекционного очага; тотальная некросеквестрэктомия не является абсолютно обязательной. Боль ному еще предстоит выполнить повторную операцию на завершающем этапе лечения, так как все реконструктивные пластические операции осуществляют в хронической стадии. Операция по поводу хронического остеомиелита вне обострения состоит из нескольких последовательно выполняемых этапов, включающих удаление очага воспаления, устранение дефектов кости и мягких тканей, налаживание активного дренирования, иммобилизацию. В зависимости от распространенности процесса выделяют ограниченную и тотальную формы остеомиелита. При ограниченной форме возможна обработка костной полости с сохранением непрерывности кости (по типу кюретажа), используя фрезы или острые долота, до появления капель «кровавой росы», указывающих на жизнеспособность кости. Оставшуюся костную полость обязательно заполняют мышечным лоскутом, костным трансплантатом или искусственными материалами, среди которых следует выделить коллапан (препарат на основе гипдроксиапатита с антибиотиками). При тотальной форме остеомиелита с поражением всего диаметра кости или большей его части выполняют резекцию пораженного участка с внеоча- говой фиксацией костных фрагментов. Следует помнить, что одномоментное укорочение конечности более чем на 5 см недопустимо из-за опасности возникновения сосудистых расстройств. При определении операционной тактики следует учитывать состояние костных отломков. Хронический остеомиелит может развиться на фоне сросшегося или замедленно срастающегося перелома, ложного сустава или дефекта костной ткани. Любые имплантаты, в частности — погружные металлоконструкции, являясь инородным телом, поддерживают инфекци 152 онный процесс. Поэтому санация ос- теомиелитического очага предусматривает удаление погружных фиксаторов. При необходимости иммобилизации перелома следует отдать предпочтение внеочаговому остеосинтезу. Большое значение имеет также состояние мягких тканей (главным образом, кожи). Над бывшим очагом воспаления должен быть восстановлен полноценный кожный покров, так как рубцовая ткань всегда инфицирована и таит в себе опасность рецидива инфекции. Кроме того, обширные рубцы являются основной причиной формирования хронической сосудистой (в основном венозной) недостаточности конечности, с развитием отека, лимфо- стаза, нарушением трофики. Восстановление адекватного местного кровотока имеет решающее значение для достижения благоприятного результата лечения. Снижение местного объемного кровотока на 20 % ведет к прекращению процессов регенерации, а при снижении более чем на 40 % мягкие ткани теряют способность сопротивляться инфекции. Поэтому, помимо стабильной фиксации костных отломков, выполняют несвободную кожную пластику разных видов (сосуды несвободного лоскута со временем анастомозируют с сосудами окружающих тканей, улучшая местный кровоток). Разработаны разные варианты пластических операций, позволяющие выполнять их с одновременной стабильной фиксацией отломков, что позволяет радикально ликвидировать воспалительный процесс, сокращает общие сроки лечения, способствует ранней реабилитации с восстановлением функции пораженной конечности. В послеоперационном периоде на фоне проведения описанной выше консервативной терапии обязательно промывное дренирование на достаточно длительный срок (1 — 4 нед), до ликвидации общих признаков интоксикации и местных симптомов воспаления. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
