Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Классификация. По УКП AO/ASIF выделяют переломы проксимального отдела костей предплечья, диафиза и дистального отдела; повреждения каждого сегмента разделяют на три типа (табл. 27.1, рис. 27.2). 277
Классификация. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным (21 — В1) — простым или ос- кольчатым. Важно выделять переломы без смещения и переломы с проксимальным смещением более 5 мм (такое смещение свидетельствует о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет лечебную тактику). Механизм повреждения чаще — прямой удар, реже — резкое сокращение трехглавой мышцы плеча. Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трехглавой мышцы) невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болез ненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпа- торно можно определить щель или за- падение между отломками. Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гютера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания. При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возможно повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследовании больного. Радиологическое исследование. Для подтверждения диагноза достаточна рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, выполняемая в положении сгибания в локтевом суставе до 90°. Догоспитальная помощь. Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание — общие анальгетики. Лечение. Консервативное лечение применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 — 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 — 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90— 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го — для плечевого сустава. Затем повязку переводят в съемную на 7 —10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 — 2 мес. Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разо гнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья сроком на 4—6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем — стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза. Оперативное лечение. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до 1/3 его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многоосколь- чатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха. Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевого отростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевом суставе. После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90—110° с помощью гипсовой повязки или ортеза. При простом (без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восъмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу (рис. 27.3). Для этого из отломка в локтевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над свободными концами спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закручивают петлю, стягивая отломки. Сво- Рис. 27.3. Остеосинтез локтевого отростка 8-образной проволочной петлей по Веберу бодные концы спиц загибают над проволокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим. Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой отростка, а напряжение трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращенный в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьмиобразной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внешней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 — 10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стягивающий шуруп, проведенный перпендикулярно к линии излома. При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагментов можно провести остеосинтез восъмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем случае операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонге- 279 той с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4 — 6 нед. Распространенные ранее методики операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и поэтому применяются редко.
Перелом венечного отростка локтевой кости встречается сравнительно редко и составляет около 1 % всех переломов предплечья. Механизм повреждения — падение на согнутый локтевой сустав. Диагностика. При осмотре определяется припухлость, а позже — и кровоподтек на передней поверхности локтевого сустава. Контуры локтевой ямки сглажены. Максимальное сгибание предплечья ограничено из-за резких болей, пронация и супинация не нарушены. В области венечного отростка (внутренняя половина локтевой ямки) пальпация выявляет локальную болезненность. При смещении в полость сустава отломок (обычно небольшой) венечного отростка может давать клинику «блокады» и резкого ограничения сгибания предплечья. Радиологическое исследование. Для определения окончательного диагноза, помимо рентгенограмм в двух стандартных проекциях, обычно необходима дополнительная рентгенограмма в косой (3/4) проекции, в неясных случаях — компьютерная томография. Догоспитальная помощь. Даже небольшой костный фрагмент, сместившись в полость сустава, может привести к грубым нарушениям его функции. Поэтому при подозрении на перелом венечного отростка проводят иммобилизацию косыночной повязкой или транспортной шиной и направляют пострадавшего в стационар для проведения детального обследования. Лечение. Перелом венечного отростка без смещения лечат консервативно. На руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90—100°, накладывают гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечью придается среднее между супинацией и пронацией положение. Иммобилизацию проводят в течение 3 — 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед. В случаях ущемления в полости сустава или значительного смещения фрагментов венечного отростка показана операция: мелкие отломки, мешающие движению в суставе, удаляют, а крупные подшивают к ложу или фиксируют винтами с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед.
Классификация. По УКП AO/ASIF переломы шейки лучевой кости относят к группе 21-А2.2 (простой) или
Механизм повреждения — непрямой (падение на вытянутую руку, вследствие чего головка лучевой кости с большой силой ударяется о головчатое возвышение плеча). Диагностика. При осмотре локтевой ямки определяется припухлость, бо 280
281 ловки со смещением также является показанием к ее удалению. После операции на 10—15 сут накладывают гипсовую лонгету в положении, среднем между супинацией и пронацией предплечья, при сгибании в локтевом суставе до 90°. Затем начинают постепенную разработку движений в суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5— 2 мес. Осложнения. При переломах головки лучевой кости нарушается ее кровоснабжение, и при отсутствии адекватной репозиции и иммобилизации может развиться асептический некроз. В то же время длительная иммобили зация локтевого сустава приводит к | стойким контрактурам. * При лечении переломов проксимального отдела костей предплечья следует избегать тепловых процедур, форсированных насильственных движений и массажа области локтевого сустава, так как все это способствует развитию параартикулярных оссификатов и контрактур. Алгоритм диагностики переломов проксимального отдела костей предплечья представлен в табл. 27.2, алгоритм лечения — на рис. 27.4. Рис. 27.4. Алгоритм лечения переломов проксимального отдела костей предплечья 282
Классификация. Изолированный перелом локтевой кости может произойти на любом уровне, но чаще возникает в ее дистальном отделе. Различают простые (А1), клиновидные (В1) и сложные (С 1.1) переломы. При изолированном переломе локтевой кости возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой кости смещения отломков по длине не наблюдается. Механизм травмы чаще всего прямой — кость ломается в зоне приложения силы (удара). Диагностика. При осмотре области перелома обнаруживают деформацию и припухлость мягких тканей. При пальпации определяют локальную болезненность в области перелома, нарушение непрерывности локтевой кости, патологическую подвижность и крепитацию отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка на кости предплечья (сдавление с боков) приводит к усилению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольших объемах. Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов позволяют уточнить клинический диагноз, определить характер перелома, смещение отломков и исключить повреждение лучевой кости, включая смещение ее головки. Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации верхней конечности от верхней трети плеча до паль цев кисти в положении сгибания в локтевом суставе, общей анальгети- ческой терапии. Лечение. При изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения или со смещением отломков не более чем на половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 10—12 нед. В случаях перелома диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого тракцион- ным аппаратом (рис. 27.5). После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Рис. 27.5. Закрытая репозиция при переломе костей предплечья с помощью тракционного аппарата 283 В настоящее время большинство травматологов отказывается от закрытой репозиции изолированных переломов локтевой кости со значительным смешением в пользу оперативного лечения, что позволяет достигнуть более точной репозиции и надежной фиксации костных отломков. Производят накостный остеосинтез пластиной или внутрикостный остеосинтез штифтом. Иммобилизацию конечности продолжают 12—14 нед, трудоспособность восстанавливается через 16— 18 нед.
Классификация. Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая локализация — на границе нижней и средней трети предплечья. Различают простые (А2), клиновидные (В2) и сложные (С2.1) переломы. Смещение отломков зависит от уровня перелома и действия прикрепляющихся мышц. Механизм травмы, как и при изолированном переломе локтевой кости, чаще всего прямой — кость ломается в зоне приложения силы (удара). Диагностика. Лучевая кость расположена глубже локтевой, поэтому при неповрежденной локтевой кости изолированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. При осмотре области перелома обнаруживают деформацию вследствие смещения отломков и припухлости мягких тканей. При пальпации определяют локальную болезненность в области перелома, усиливающуюся при надавливании. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка на кости предплечья также приводит к усилению болей в месте пере лома. Для перелома диафиза лучевой кости характерно отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвижной.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||