Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
 Скачать 1.57 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГЛАВА 2 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В данной главе представлены основные, наиболее распространенные методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Описания включают стилизованные выдержки из реальных бесед с клиентами, поэтому представлены в виде сокращенных диалогов, которые отображают суть конкретной техники. В сносках приводится формализованная схема техники. В конце наиболее распространенные проблемы и способы их решения. 1. АБС-АНАЛИЗ На первой сессии мы разъясняем клиенту сущность когнитивного подхода. Как события и наши реакции на эти события связаны? Почему мы реагируем так, а не иначе? Подробно разъясняем, как наши автоматические мысли влияют на наши реакции. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ABC-техника состоит из восьми последовательных шагов. 1. Демонстрация связи между событиями, мыслями и реакциями Не для всех людей очевидна связь между событиями, мыслями об этих событиях и реакциями на них. Чтобы достичь результатов, психотерапии требуется демонстрация этих связей клиенту и достижение понимания с его стороны, как связаны между собой мысли, события и реакции (А, В, С). С этой целью психотерапевты часто приводят примеры из жизни других людей, и когда клиент оказывается в состоянии понимать суть связи ABC, переходят к поиску примеров из личной истории клиента.
После того как клиент осознал факт наличия связей между событиями, мыслями и реакциями, значительную роль для дальнейшего прогресса будет играть осознание им качественных особенностей автоматических мыслей. В частности — их скоротечности и мгновенности появления. Как правило, необходимы разъяснения, что эти мысли являются мозговыми автоматизмами, для возникновения которых требуются доли секунды и поэтому они редко представлены в привычной для осознания словесной форме. Иначе говоря, это мысли с высокой скоростью внутреннего проговарива- ния, и поэтому для их обнаружения требуется активное внимание и отслеживание.
На первых порах, до формирования положительных подкреплений от активного отслеживания автоматических мыслей, клиенты склонны недооценивать роль осознанного контроля над ними и могут употреблять свои привычные алгоритмы обработки информации. В этой связи оправданными выглядят периодические усилия клиента и психотерапевта, направленные на исследование возможных выгод от установления контроля над автоматическими мыслями.
Для удобства работы и формирования навыков по осознанному контролю автоматических мыслей наиболее популярной формой является заполнение ABC-таблицы. Это позволяет не только структурировать ABC-связи в наглядном и удобном виде, но и собрать коллекцию автоматических мыслей.
В клинической практике, как правило, мы предлагаем клиентам отслеживать момент возникновения своей нежелательной реакции, например тревоги. После чего клиенту предлагается идентифицировать то событие, которое послужило причиной этой реакции. Таким образом последовательность заполнения ячеек в таблице С —А—В.
Прежде чем клиент приступит к самостоятельной работе по заполнению формы ABC, необходима совместная с психотерапевтом практика такого заполнения. С этой целью уместно и оправданно исследование актуальной (проблемной) реакции клиента и заполнение от двух до пяти ABC-строк. Требуется не буквальное следование рекомендации заполнить 2 — 5 строк, а предоставить клиенту достаточное количество наглядных свидетельств ABC-анализа, вписанных в таблицу, с которой он продолжит работу самостоятельно.
До начала самостоятельной работы требуется проверка способности клиента к заполнению ABC-таблицы без помощи психотерапевта. Рекомендуется предлагать ему самостоятельно заполнить ABC-строки, начиная с более простых и понятных случаев, где можно ожидать, что ABC-связь очевидна для него, и двигаться далее от простого к сложному.
В ряде случаев, чаще всего после первого, второго опыта по самостоятельному заполнению АВС-таблицы, у клиентов может возникать ощущение, что они уже хорошо овладели техникой и поэтому могут «расслабиться», уменьшив свои усилия в отслеживании автоматических мыслей. Этот момент необходимо оговаривать прямо и придти к соглашению о том, в какой мере контроль над автоматическими мыслями будет присутствовать в дальнейшей работе (возможно, это не 100% активности и внимания, а только 10%), тогда будет понятно, какие реальные усилия клиент готов приложить к терапии. Очевидно, чем меньшую активность будет демонстрировать клиент, тем более тщательный подбор симптомов-мишеней потребуется от психотерапевта. В случае, если снижение активности клиента достигает критичных для терапии величин, то в качестве мотивирующих и побуждающих факторов могут выступать исследования уже достигнутых результатов психотерапии и оценка их выгоды. Пошаговая схема АВС-анализа
на скоротечность автоматических мыслей.
с пациентом АВС- анализ какого-либо из его переживаний.
и сколько делать.
по необходимости.
и предоставление ее на следующую сессию. 8. Самостоятельное, письменное заполнение таблицы дома и предоставление ее на следующую сессию К заполненным формам ABC психотерапевт должен относиться внимательно. Это важно не только для решения сугубо технологических проблем терапии, но и в связи с ценностью предоставляемого в таблицах материала для самого клиента. Практический пример Терапевт: Существует такая схема — ABC, она позволяет понять, как связаны события и наши реакции на эти события. Если вы возьметесь попробовать применить эту схему к своим реакциям, то обнаружите, как ваши мысли влияют на реакции. И если замените свои мысли, то и ваши нежелательные реакции и переживания изменятся. Клиент: Звучит интересно, но я не понял, как мысли и реакции могут быть связаны. Т.: Давайте рассмотрим пример. Представьте, что некий господин X общается на повышенных тонах с другим господином — Y. В какой-то момент X резко бросает на стол авторучку. Какую реакцию (реакции — это С на нашей схеме) вызовет это событие (событие обозначается как А) у господина Y? Это может быть и смех, и гнев, и обида, и т.д. То есть при одном и том же событии (А) мы можем увидеть совершенно разные реакции (С) со стороны господина Y. Чем объясняется такая вероятность?
Дело в том, что между событием и реакцией в мозгу человека возникает то, что принято обозначать автоматической мыслью (В). Проще говоря, реакция определяется тем объяснением, которое дает мозг человека тому или иному событию. Так, если рассматриваемый в нашем примере господин Y подумает, что бросать авторучку от злости — смешно, потому как: «Люди, не умеющие контролировать свои эмоции — нелепы», то его реакция в виде смеха становится вполне понятной и адекватной для такого рода мысли. Если наш господин Y решит, что: «Он (X) на меня пытается давить, а это неприемлемо и унизительно», то его реакция в виде гнева становится вполне оправданной и психологически понятной. Он также не станет смеяться над событием, которое считает для себя обидным или печальным, а его реакции (С) гнев, смех или иные ощущения будут адекватны. Если он посчитает, что «это унижает меня», то и реагировать будет в связи с предполагаемым им унижением. Если считает что «это непонятно», то и его реакция будет — от недоумения до отказа контактировать с ситуацией, вызывающей это недоумение. К.: Да, звучит правдоподобно. Но я не припомню, чтобы у меня в голове возникали такие длинные предложения, как вы приводите в примере. Реакция в основном возникает быстро. Т.: Автоматические мысли действительно явление скоротечное, поэтому и заслужили название автоматических. Как правило, они возникают очень быстро и так же быстро определяют характер реакции человека. Они могут не осознаваться как цельное предложение, если мы целенаправленно не попытаемся отслеживать их. Более того, автоматические мысли в силу того, что возникают очень быстро, кажутся нам правдоподобными, и мы часто не задумываемся над тем, а можно ли доверять этим «лозунгам»? Но если отнестись к ним критически, то иногда выясняется, что мысль не такая уж и корректная. Изменение же мысли на более корректную мысль приводит к формированию более приемлемой реакции. К.: Да, кажется, я понял. Но как это может помочь мне в решении моей проблемы? Т.: Для этого нам понадобиться сначала собрать коллекцию ваших автоматических мыслей, и тогда мы сможем понять, какие из этих мыслей стоит откорректировать. К.: Хорошо, что для этого надо делать? Т.: До нашей следующей встречи я предлагаю вам заполнить АВС-таблицу.
Времени на нее много не потребуется. Достаточно уделить 15 — 20 минут в день. В течение дня постарайтесь наблюдать за тем, какие проблемные реакции у вас возникают, и запишите эти реакции в столбце С. Опишите события, которые вызывают эти проблемные реакции и предшествуют их появлению, и занесите их в столбец А. Третьим шагом, постарайтесь ответить на вопрос, какая мысль может объяснять именно эту реакцию. Давайте рассмотрим сегодняшний день и вместе заполним одну ABC-схему. Вспомните, у вас сегодня возникало негативное переживание, по поводу которого вы обратились за консультацией ? К.: Да, сегодня снова был этот приступ страха. Т.: Таким образом, реакцией на нашей схеме будет страх? К.: Да. Т.: А в какой ситуации он возник, этот приступ страха? К.: В метро. Т.: В самом метро? (Здесь и далее надо помнить, что прояснение точной ситуации в которой возникла проблемная реакция клиента, очень важный элемент анализа. ) К.: Нет, точнее говоря, страх был еще до того, как я вошел в метро. Он появился на улице. Т.: То есть вашу реакцию страха, это у нас С, спровоцировало что? К.: Мысль! Мысль, что мне сейчас предстоит спускаться в метро. Т.: Да, но что страшного в этой мысли? К.: Как, что страшного? А вдруг мне опять там станет плохо! Т.: Давайте теперь заполним нашу таблицу. С — это страх, А — это что? К.: А — это предстоящий спуск в метро. Т.: А как мы можем сформулировать автоматическую мысль, объясняющую связь между А и С ? Можно ее как лозунг оформить? К.: Да так, как я ее и назвал, наверно?! «А вдруг мне станет плохо». Т.: То есть помимо того, что вам может плохо стать в метро, вас еще беспокоит и страх, что может вновь быть плохо?! К.: Да, иногда мне кажется, что это мой случай. Когда ожидание смерти — хуже самой смерти. Т.: Как же будет выглядеть наша таблица? Попробуйте ее самостоятельно заполнить. Клиент самостоятельно заполняет таблицу ABC:
Т.: Не трудно будет ежедневно уделять по 15 — 20 минут на исследование собственных мыслей и заполнение таблицы? К.: Нет. Но вдруг я что-нибудь не так заполню? Т.: Не беда. Вы можете записать так, как посчитаете необходимым. Если что-либо и перепутается, мы сможем разобраться вместе. Распространенные проблемы и способы их решения При использовании ABC-техники проблемы возникают довольно редко, но все- таки встречаются. Как правило, они бывают по причине недостаточного навыка у психотерапевта, в связи с особенностями мышления клиента или по внешним причинам.
Решение: например, клиент берет за событие А — случайную встречу с другом, которого давно не видел, реакция С — тревога. Автоматической мыслью он предлагает считать — «Я спешу на работу». Как видно, такая мысль не объясняет реакцию С, на что следует указать клиенту и предложить совместно искать мысль, способную объяснить такую реакцию. При этом возможны гипотезы со стороны психотерапевта. Например, психотерапевт может предположить, что я бы мог подумать: «Он, наверное, забыл о моем существовании и может меня отвергнуть», — или: «Он мог добиться большего, чем я, и я буду чувствовать себя слабаком», и т.д. Следует, не настаивая на каких-либо конкретных формулировках, привести несколько возможных лозунгов и поинтересоваться, есть ли что-нибудь близкое для клиента или он уже сформулировал свой лозунг. Понятно, что лозунги, сформулированные клиентом, более удобны для последующей работы. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
