Главная страница
qrcode

Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20


НазваниеРуководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
АнкорKharitonov S V Rukovodstvo po kognitivno-p ovedencheskoy terapii 1.doc
Дата28.02.2018
Размер1.57 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKharitonov_S_V_Rukovodstvo_po_kognitivno-povedencheskoy_terapii_
ТипРуководство
#36744
страница8 из 14
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14

T.l То есть два или три раза в неделю ваш муж проявляет ини­циативу? Но для браков, длящихся более 15 лет, и при высо­кой рабочей занятости супругов это немало. К.: Раньше я его больше интересовала.

Т.: Как вы думаете, что случилось, что вы перестали его инте­ресовать как женщина?

К.: Он, наверное, хочет завести себе молодую, а я ему уже на­доела.


Пошаговый алгоритм

  1. Исследование рациональности аргументов.

  2. Формирование нового способа обработки информации.

  3. Осознание выгод

|

от применения нового способа и недостатков старого.

  1. Формирование автоматических навыков применения нового способа.
Т.: Чем же молодая лучше вас?

К.: Ну как же, мне-то уже 40 лет.

Т.: И что?

К.: Ну, я не так привлекательна, как раньше.

Т.: Я правильно понял, что вы считаете себя менее привле­кательной, чем раньше, и по­этому ваш муж может от вас уйти к более молодой жен­щине?

К.: Да, правильно.

Т.: Это ваше мнение или это мнение вашего мужа?

К.: Мое.

Т.: Не понимаю, причем здесь муж? Почему вы приписы­ваете ему свое мнение?

К.: А как он еще должен думать. Я действительно стала старой и не сексуальной (плачет).

Т.: А разве любовь это только сексуальность?

К.: (Плачет...) Да понимаю я все! Я его уже достала своей рев­ностью.

Т.: Почему же он тогда сидит сейчас под дверью этого кабине­та и ждет вас?

К.: Не знаю (плачет).

Т.: Вы не против, если мы продолжим нашу беседу втроем. Я хочу позвать вашего мужа.

К.: Не против.

(Психотерапевт пригласил мужа клиентки.)

Т.: Виктор, почему вы вчера отвернулись, когда ваша жена хо­тела с вами поговорить?

Муж: Я уже объяснял ей пять раз. У меня спина болит, и си­деть в такой позе мне было неудобно.

Т.: Но ведь это может свидетельствовать о том, что вы ее не любите.

К.: Доктор, я уже устал говорить на эту тему. Я ее люблю и никуда от нее уходить не собираюсь.

Т.: (обращаясь к клиентке): Марина, вы верите?

К.: Он меня просто не хочет обижать. Поэтому и не говорит, что разлюбил.

Т.: А зачем Виктору вас так беречь? Если он действительно вас разлюбил, то мог бы и сказать.

К.: Не знаю.

Т.: Все-таки, давайте разберемся. Для чего вашему мужу лгать вам?

К.: Я не говорю, что он лжет.

Муж: Но именно такой вывод напрашивается. Для меня это как упрек и подозрение в одном флаконе.

К.: Прости меня.

М.: За что?

К.: За то, что я тебя обидела.

М.:Что мне сделать, чтобы ты мне верила?

Т.: Вы могли бы договориться о проведении одного экспери­мента. Возможно, он позволит снять часть проблем.

М.: О чем договориться?

Т.: Марина, вы могли бы фиксировать все свои мысли, кото­рые, как вам кажется, думает про вас Виктор, и прямо спра­шивать его о том, верны они или нет?

К.: Могла бы.

Т.: Виктор, если вас не затруднит, сможете вести краткие за­писи вместе с Мариной о ваших проясняющих диалогах?

М.: Конечно. Не проблема.

Т.: Предлагаю вам Марина, совместно с Виктором, вести отчет в виде двух таблиц.

Одна из этих таблиц будет направлена на изучение пра­вильности ваших предположений. Назовем ее таблица о «чтении мыслей Виктора». Вторая таблица будет посвяще­на исследованию любви Виктора к вам. Никто не возража­ет против такого подхода?

М.:Я только «за», лучше немного времени потратить на писа­нину, чем все время оправдываться.

К.: Я согласна.


Таблица «О чтении мыслей Виктора»

Событие

«Прочитанная мысль»

Подтвердил ее Виктор или нет («да» или нет»)

% доверия его аргументам

Основания

для недоверия

Отвернулся, когда задала вопрос

Он меня игнорирует

Нет

70%

?







Вместе с Мариной и Виктором терапевт заполнил таблицу. В графе событие — краткое описание ситуации, в которой воз­никло «чтение мыслей». В графе прочитанная мысль — содер­жание мысли. Эти графы предложено заполнять Марине. В графу подтверждение Виктору было предложено вписывать «да» или «нет». В графе % доверия его аргументам предложено пользоваться процентной шкалой, где 0% — вообще не дове­ряю предъявленным аргументам, а 100% — доверяю им полно­стью. В графе основания для недоверия предложено указывать конкретные причины; если их не удается сформулировать, то ставить знак вопроса. Две последние графы нужно было за­полнять Марине.

Терапевт и супруги договорились, что таблица будет запол­няться супругами совместно, в присутствии друг друга, хотя каждый из них и отвечает только за отдельную графу. За день было предложено анализировать не менее трех событий.

Кроме таблицы о чтении мыслей, нужно было вести табли­цу о «любви Виктора». Мужу предлагалось заполнять графу «Ответ Виктора и аргументация», супруга заполняла осталь­ные графы. Вопросы требовалось формулировать в положи­тельной форме. Виктор вызвался помочь их переформулиро­вать, в случае если они будут заданы в форме отрицания. На­пример, вопрос «Ты меня не любишь? » предложено переделы­вать в вопрос «Ты меня любишь?»

Таблица «О любви Виктора»


Ситуация

Вопрос, направленный на изучение положи­тельного отношения Виктора к Марине

Ответ Виктора и аргументация

% доверия его аргу­ментам

Основания для доверия

В машине

Я красивая?

Да. Не знаю кому как, а для меня ты красивая.

80%

Он выглядел искренним



Спустя неделю отношения между супругами значительно улучшились. Кроме того Виктор стал более внимателен к чув­ствам жены и ее переживаниям, связанным с возрастом и сек­суальностью.

Комментарий

За пределами описания оказался значительный объем ра­боты, проделанный с помощью базовых техник. Использова­лись и переформулирование, и реатрибуция, и поиск альтер­натив, и т.д.

Как видно из примера, терапевт предложил альтернативу «чтению мыслей» в виде таблицы «любви Виктора». Это не было изобретением терапевта, терминология и идея именно такой альтернативы были продиктованы причинами, по которым клиентка «читала мысли». То есть альтернативная идея и спо­соб считывания, в дальнейшей перспективе способный заме­нить «чтение мыслей», должны основываться на неудовлетво­ренной потребности, а не придумываться по случаю.

Автоматизация навыка в данном случае происходила само­стоятельно. Значительную роль в этом сыграла поддержка мужа и атмосфера, которая возникла в семье. Супруга не была настроена на «манипулирование» и спустя короткое время научилась находить свидетельства любви мужа.

Распространенные проблемы и способы их решения

Клиент избегает устанавливать обратные связи. Встреча­ется достаточно часто и проявляется в сопротивлении или ук­лонении клиента от деятельности, направленной на проверку правильности своих предположений.

Решение: требуется работа с помощью базовых техник, на­чиная с ABC-анализа. В основе проблемы, как правило, страх подтверждения, что «прочтенные мысли» действительны и другой человек на самом деле так думает. После коррекции ав­томатических лозунгов, связанных с опасением устанавливать обратные связи, можно последовательно (по технике градиен­та) расширять круг людей (или «прямоту вопросов», если речь идет об одном человеке), которым будут задаваться проясняю­щие вопросы.

2. «ГАДАНИЕ»

Данная стратегия характеризуется предсказаниями буду­щего. Например: «мои дела ухудшатся»; «там, в будущем, мно­го опасностей и негативных событий»; «я не сдам экзамен» или «я не получу эту работу». Притом подобные умозаключе­ния строятся не на основе анализа условий реальной среды, а связаны с беспокойством клиента — не сдать экзамен или не получить работу. В основе гадания чаще всего лежит тревож­ность клиента и его негативное мышление, а само гадание яв­ляется одним из способов совладания с этой тревожностью. Клиентам, использующим данную стратегию, как правило, ставится диагноз какого-либо тревожного или тревожно-деп- рессивного расстройства. В ряде случаев гадание отражает про­явление тревожного синдрома в рамках другого заболевания или личностного расстройства.

Общее описание способа коррекции

В основе коррекции лежит обеспечение возможности осоз­нания тревожных импульсов, порождающих гадание, и фор­мирование у клиента адаптивных способов совладания с эти­ми импульсами.

Если гадание монотематично или ограничено какими-то областями деятельности клиента, то чаще всего речь будет идти о коррекции психотравмы в данной области (понятно, что мы не рассматриваем психозы). Но'если гадания разноплановы и охватывают самые разные сферы жизни, то в основу коррек­ции следует положить подходы, ориентированные на коррек­цию личностной дисфункции или какого-то из тревожных или тревожно-депрессивных расстройств. В таком случае в тера­пии следует больше внимания уделять способам совладания клиента с тревожными импульсами и обеспечить осознанную обработку этих импульсов.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

1. АВС-анализ

Для того чтобы начать АВС-анализ, сначала требуется по­ставить под сомнение какое-либо из «гаданий» клиента. При­водимые с его стороны доказательства, как правило, облегча­ют дальнейшую коррекцию.

  1. Углубленное изучение и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С

Клиенты редко указывают истинную мысль, лежащую в основе патогенной ABC-схемы. В связи с чем требуется более углубленное изучение когниции (В). Для достижения этой цели психотерапевт может побуждать клиента к установлению логически понятной связи между А, В и С. Однако в ряде слу­чаев, действительная когниция (В) сокрыта от самого клиента (в данном процессе участвуют психологические защиты).

Решением проблемы является скрупулезное изучение ло­гической связи ABC и стимулирование аффекта (провокация к предоставлению доказательств).

  1. Генерация способов совладания с реальной когницией (В)

После того как актуальная когниция будет идентифициро­вана, важно изучить наиболее эффективный и адаптивный способ совладания с проблемой.

  1. Проработка способов поведения, направленных на совладение с проблемной когницией

Данный этап терапии предполагает перенос акцентов на по­веденческую сферу. В зависимости от разных обстоятельств может требоваться разное время для формирования и закреп­ления новой стратегии поведения.

Практический пример

Клиентка Н. обратилась за психотерапевтической помощью в связи с постоянно переживаемыми опасениями, что ее мать умрет. Два года назад мать была помещена в онкологическую клинику в связи с раковым заболеванием. При постановке ди­агноза клиентка и ее мать столкнулись с врачебной ошибкой. Мать более трех месяцев получала лечение по поводу гастрита. По настоянию дочери были проведены более детальные иссле­дования, установившие онкологическую причину недомога­ния. После хирургического вмешательства и курса химиоте­рапии состояние матери удовлетворительное, опухолевых мар­керов не идентифицировано.

Клиентка: Вчера вечером она (мать) опять чувствовала уста­лость, мне кажется, что врачи просмотрели маркеры и у нее снова растет опухоль.

Терапевт: Почему вы решили, что ее усталость связана с раком?

К.: Два года назад она тоже жаловалась на усталость и правиль­ный диагноз ей не смогли сразу поставить.

Т.: Но сейчас-то он известен.

К.: Да. Сейчас он известен.

Т.: И как он звучит?

К.: Рак.

Т.: Но рак был ранее, а сейчас он вылечен. Почему вы считае­те, что ваша мать больна раком?

К.: Может быть и не раком. Но ее периодическая слабость меня пугает.

Т.: Так что вы на самом деле думаете о здоровье матери? Како­во оно?

К.: Я думаю, что она все-таки больна.

Т.: И чем же?

К.: Возможно, что раковая опухоль очень мала или у нее еще какое-нибудь серьезное заболевание.

Т.: Но признаков рака нет.

К.: Их не находят врачи. Однако мой опыт показывает, что они легко могут ошибиться.

Т.: Ваш опыт чего? Врачебной практики?

К.: Нет, я к сожалению не врач.


Пошаговый алгоритм

  1. АВС-анализ.

  2. Углубленное изучение и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С.

  3. Генерация способов совладания с реальным (В).

  4. Проработка способов поведения, направленных на совладаниес проблемной когницией.
Т.: Тогда что вас заставляет думать о том, что у матери рак или еще какое-нибудь заболевание?

К.: Я боюсь за нее.

Т.: То есть дело не в ее состоянии, а в вашей тревоге?

К.: Ее состояние меня пугает. Если бы я точно знала, что она здорова, тогда и не волновалась бы.

Т.: Предлагаю рассмотреть ваши реакции по ABC-схеме. В ка­честве С возьмем тревогу, какие события ее вызывают?

К.: Когда я вижу у матери признаки недомогания, у меня все­гда появляется тревога.

Т.: Как тогда объяснить В, если А — усталость матери, а С — ваша тревога?

К.: В — она может быть больна.

Т.: Хорошо. Рассмотрим глубже. То, что она больна, разве мо­жет вызвать тревогу? Ведь это может быть элементарная простуда.

К.: Нет, я имею в виду серьезную болезнь.

Т.: Чем отличается серьезная болезнь от насморка?

К.: Я боюсь, что она умрет.

Т.: А что — перед смертью люди выглядят уставшими? Разве усталость, на которую жалу­ется ваша мать, свидетель­ствует о скорой ее кончине?

К.: Я боюсь, что однажды эта усталость окажется симп­томом рака, а я ее не заме­чу, если расслаблюсь и не буду контролировать здоро­вье мамы.

Т.: То есть для вас важно забо­титься о ее здоровье?

К.: Да. Я хотела бы, чтобы мама была здоровой и как можно дольше прожила.

Т.: Возможно, что существуют другие способы позаботиться о ней?

К.: Какие? Мне они неизвестны.

Т.: Месяц назад ваша мама имела проблемы с усталостью?

К.: Да. Она почти каждую неделю ее ощущает.

Т.: А вы нашли причины этой усталости? Ведь рак сейчас был исключен, а усталость она чувствовала.

К.: Нет. Не нашла. Я боялась, что это рак.

Г.: Что для вас важнее — беспокоиться о ее усталости или най­ти реальные причины и помочь?

К.: Ну конечно помочь!

Г.: Как же выглядит эта помощь сейчас?

К.: Вы правы. Я действительно много паникую, но припомнить, что конкретно я сделала для мамы за последние четыре ме­сяца, не могу.

Т.: Так что для вас важнее, дальше путаться рака или решать текущие проблемы матери?

К.: Да, текущих проблем и правда уже много накопилось.

Т.: Составьте, пожалуйста, список проблем, связанных с жиз­нью, бытом и здоровьем, которые имеет ваша мама, и распо­ложите эти проблемы по порядку убывания их значимости для нее. На что она чаще жалуется и о чем беспокоиться?

(Клиентка пишет список:

  1. Маленькая пенсия;

  2. Дефицит общения;

  3. Плохо показывает телевизор;

  4. Я редко захожу к ней;

  5. Плохое зрение.)

Т.: А где усталость, на которую вы обратили так много внима­ния?

К.: Она реже на усталость жалуется, чем на эти проблемы.

Т.: Но вы-то решаете проблему, связанную с ее усталостью. Кто же решает ее проблемы, связанные с общением, теле­визором и плохим зрением?

К.: Но от плохого зрения она не умрет, а от рака может.

Т. : Но рака нет, а есть усталость. Сколько причин могут вызы­вать ее?

К.: Много. Но меня беспокоит рак.

Т.: Что это за беспокойство? Что вы почувствуете, если выяс­нится, что у нее рак, а его просмотрели?

К.: Я снова буду чувствовать себя виноватой.

Т.: Вы уже себя так чувствовали?

К.: Да. Я сделала глупость, когда повела ее в поликлинику. Там уровень квалификации врачей низкий, вот и проглядели раковую опухоль. Я должна была уделить больше внима­ния ее здоровью.

Т.: Но впоследствии вы нашли врачей, которые поставили ей пра­вильный диагноз. Их уровень квалификации достаточный?

К.: Да.

Т.: Тогда в чем может быть ваша вина, если сейчас квалифици­рованный врач вовремя не распознает опухоль?

К.: Надо будет искать более квалифицированного доктора.

Т.: Но тот врач, который курирует вашу маму, нашел у нее рак, вылечил ее и сейчас наблюдает. Что может быть выше этой квалификации ? К.: Я боюсь, что она умрет.

Т.: Она когда-нибудь действительно умрет. Разве вы в этом бу­дете виноваты? К.: Когда умер отец, я себя чувствовала виноватой (плачет). Т.: При утрате близких людей это чувство возникает часто. Вам

удалось найти, в чем конкретно заключалась ваша вина? К.: Я мало с ним общалась.

Т.: Как это могло повлиять на его продолжительность жизни? К.: Никак.

Т.: Что сейчас действительно важно в ваших с мамой отноше­ниях — ваша гипертрофированная настороженность к ее здоровью или ваше с ней общение? К.: Да, общение. Но я не знаю, как ей сказать, что люблю ее и что мне ее не хватает.

Коммента рии

Как видно из этого примера, клиентка весьма настойчиво предполагала наличие у матери серьезного заболевания, не­смотря на повторяющиеся подтверждения того, что ее мать здорова. Гадания клиентки были связаны с одной темой — здоровьем матери. При углубленном рассмотрении причин использования данной стратегии стало очевидно, что ее пе­реживания связаны в том числе с потерей отца и пережитым чувством вины в рамках эмоциональной реакции на утрату.

Применявшийся ABC-анализ позволил идентифицировать когницию В — «она может умереть», а последующее рассмот­рение альтернативных объяснений усталости матери позво­лило клиентке приблизиться к осознанию связи ее настояще­го беспокойства и смерти отца.

Дальнейшая терапия включала формирование стратегии поведения, направленного на улучшение взаимодействия кли­ентки с ее матерью и пересмотр приоритетных для общения тем. Клиентка обсудила свои переживания и чувство вины по поводу смерти отца с матерью и, к удивлению для себя, полу­чила от нее поддержку.

3. КАТАСТРОФИЗАЦИЯ

Этот стиль характеризуется предположениями о возмож­ном наступлении неких пугающих клиента событий. Полага­ется, что произойдет что-то ужасное и невыносимое. Напри­мер: «Будет ужасно, если я потерплю неудачу»; «Она может погибнуть»; «Все пропало» и т.д.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14

перейти в каталог файлов


связь с админом