Главная страница
qrcode

Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20


НазваниеРуководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
АнкорKharitonov S V Rukovodstvo po kognitivno-p ovedencheskoy terapii 1.doc
Дата28.02.2018
Размер1.57 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKharitonov_S_V_Rukovodstvo_po_kognitivno-povedencheskoy_terapii_
ТипРуководство
#36744
страница6 из 14
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

Решение: не настаивать, что такие измерения абсолютно надежны в оценке чувств или веры в автоматическую мысль.

Укажите, что это его субъективное ощущение и потому оно может измеряться самим клиентом тоже субъективно.

Сошлитесь, что в научных исследованиях (сенсорная пси­хофизика) доказано совпадение субъективных оценок ощу­щений с данными объективных измерений.

Оценка ощущений в баллах нужна для удобства и нагляд­ности. Так удобнее понимать увеличивается или уменьшается сила данного ощущения (будь то выраженность реакции или степень доверия автоматической мысли).

  1. Несмотря на то, что клиент соглашался в процессе рас­суждений с трансформациями автоматической мысли, в итоге он не верит в новый адаптивный лозунг или эта вера очень мала.

Решение: такая проблема возможна потому, что клиент либо не указал все сомнения и пассивно согласился с терапев­том, либо автоматическая мысль изначально была некоррект­но сформулирована. Требуется перепроверка всего алгоритма с самого начала.

6. УПРАВЛЕНИЕ СИЛОЙ ВЕРОВАНИЙ

Чтобы дистанцироваться от прочных и устойчивых веро­ваний, клиентам требуется демонстрация, что даже в существу­ющих обстоятельствах наши верования могут измениться в силе и доверии к ним. Когнитивный терапевт всегда интересу­ется гибкостью верований. Чрезвычайно угнетенные или тре­вожные люди могут думать, что их верования нерушимы, аб­солютно верны и никогда не изменяются. Следовательно те­рапевт непосредственно оценивает изменчивость веры. Эта техника часто применяется совместно с техникой поиска прав­доподобной альтернативы, описанной выше. Акцент здесь — на определенной вере и ее изменчивости в разное время и в разных ситуациях.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

    1. Оценка силы доверия автоматической мысли

Выполнение этой техники предваряет оценка исходной силы доверия своей автоматической мысли, выполняемая с по­мощью 100% (балльной) шкалы, где 0% — доверия к автомати­ческой мысли нет вообще, а 100% — доверие абсолютное.

    1. Исследование податливости силы доверия этой мысли, когда имеются другие важные проблемы

Основная задача заключается в предоставлении клиенту на­глядных свидетельств того, что его доверие к автоматической мысли не является абсолютно стабильной величиной и может меняться в зависимости от того, какие мысли приходят в голо­ву. Это позволяет не только продемонстрировать гибкость ве­рований, но и демонстрирует АВС-связь.

    1. Оценка изменяемости реакции

В связи с изменяемостью мыслей и силы верования в авто­матическую мысль реакции могут меняться. Выгодность из­бавления от тягостных переживаний стимулирует клиента исследовать гибкость своих верований.

Практический пример

Терапевт: Вы сказали, что полагаете, что «Я никогда не смогу быть счастлива без Игоря» и что вы даете этой вере 90% оценку.

Клиентка: Правильно. Я действительно верю этому. Именно поэтому я настолько несчастна.

Т.: В течение дня вы постоянно думаете, что будете несчастны без Игоря, все 24 часа в сутки, каждую минуту и секунду?

К.: Нет, конечно, не каждую секунду, но когда думаю, то мне очень больно и одиноко, я чувствую себя несчастной.


В практическом отношении следует акцентировать внимание пациента на исследовании вопросов:

  1. Бывает ли время, когда вы верите этой мысли

с меньшим убеждением?

  1. Что происходит, когда вы верите этой отрицательной мысли меньше?

  2. Если ваша мысль казалась верной

в одно время, то как вы делаете вывод, что эта мысль становится менее верной в другое время (в другой ситуации)?
Т.: А чем заняты ваши мысли, когда вы не думаете об Игоре ?

К.: Я думаю о необходимости пе­реезда в другую квартиру.

Т.: Очевидно, когда вы не думае­те об Игоре, то сила веры в то, что вы будете несчастны без него, равна 0%.

К.: Конечно, я же о нем не ду­маю.

Т.: А в эти минуты вы себя чув­ствуете несчастливой оттого, что Игорь не с вами?

К.: Да вроде бы нет.

Т.: А бывает такое, что вы думае­те об Игоре, но не в связи с тем, что вы без него будете несчас­тливы, а в другом контексте? Например, что вы теперь мо­жете быть в чем-то свободнее или самостоятельнее и т.д. ?

К.: Да. Иногда я думаю, что смо­гу стать без него более неза­висимой и больше бывать с друзьями.

Т.: А когда вы об этом думаете,

что если именно в этот момент я бы задал вам вопрос: «Как сильна ваша вера, что Без Игоря вы будете несчастны? Это те же 90%?»

К.: Ну, в общем, в это время моя вера была бы очень низка, возможно, даже 10%.

Т.: То, что ваша вера в лозунг — «Без Игоря я не смогу быть счастливой», может меняться в разное время, говорит о том, что и лозунг не настолько крепкий и истинный?

К.: Я предполагаю, что мои мысли о разрыве могли бы изме­ниться.

Т.: Когда люди переживают разрыв отношений, они часто имеют очень сильные, отрицательные и мощные верова­ния. У вас есть друзья, которые пережили подобное?

К.: Да, моя подруга Алиса развелась 3 года назад.

Т.: Возможно, она имела точно такие же верования, что и Вы? Она делилась с вами подобными мыслями?

К.: Да, она точно так и говорила, что без Николая она не смо­жет жить!

Т.: Ее верования изменились за эти годы?

К.: Вы правы, они изменились! Теперь она живет с другим пар­нем, а про Николая говорит, что он ей кажется скучным.

Т.: Хорошо, давайте запомним, что сила нашей веры в лозунги довольно изменчивая величина. Я предлагаю вам последить, как меняется сила вашей веры в лозунг «Я никогда не смогу быть счастлива без Игоря» на протяжении дня. До нашей следующей встречи пройдет три дня. Удобно ли вам будет потратить время на это исследование?

К.: Да, мне самой стало интересно.

Т.: А сейчас вы также на 90% верите в то, что будете без Игоря несчастны?

К.: Я сильно засомневалась в своей вере, даже не знаю, насколь­ко теперь верить, но дам процентов 40%.

Т.: А что стало с вашей печалью (печаль — это реакция (С), свя­занная с мыслью (В), что клиентка будет несчастна без Игоряj?

К.: Стала поменьше, теперь ее процентов 20.

Т.: Ваша вера изменилась от 90% до 40% через 30 минут, и ваша печаль очень уменьшилась. Какой вывод вы делаете из это­го? Могут ли ваши мысли и чувства измениться?

К.: Предполагаю, что да.

Т.: Возможно и круг задач на ближайшую и отдаленную перс­пективу также может меняться? В те моменты, когда очень сильна ваша вера в то, что без Игоря вы не будете счастли­вы, какие задачи вам кажутся важными?

К.: Я хотела бы вернуть его, но чувствую, что бессильна это сделать.

Т.: А когда эта вера слаба и вы, например, общаетесь с коллегой по вопросу, способному повлиять на ваш карьерный рост, вы думаете о других задачах? К.: Да, конечно, о других.

Т.: А ценность этих задач вам кажется значительной в эти мо­менты?

К.: Да, иногда значимость отдельных вопросов достигает 70 — 80%.

Комментарий

Клиенту следует предложить домашнюю работу на отслеживание степени (процента) веры в определенную мысль в течение нескольких дней. Это поддержит идею, что вера может меняться, и ослабит неподатливый лозунг, который в дальнейшем будет легче переформулировать и найти для него адаптивную альтернативу. Кроме того, такой опыт позволит эффективнее управлять верой в новые, адаптивные лозунги. Ведь если вера в негативный лозунг может ослабевать, то вера в позитивные лозунги может усиливаться. Вопрос лишь в том, будет ли клиент отслеживать эти изменения.

Распространенные проблемы и способы их решения

Клиенты могут быть недостаточно активны в ведении за­писей о своих отрицательных верованиях и их силе, когда они чувствуют себя лучше. Терапевт должен акцентировать вни­мание клиента на этих обстоятельствах. В практике удобной оказалась следующая таблица для домашнего задания:


в

% веры в мысль (от 0 до 100 %)

С

Сила реакции (от 0 до 100%)

Какие у меня могут быть задачи в будущем

Ценность задачи от 0 до 100%



























В случае, рассмотренном выше, эта таблица в заполненном виде выглядит следующим образом:


в

% веры в мысль (от 0 до 100%)

С

Сила реакции (от 0 до 100%)

Какие у меня могут быть задачи в будущем

Ценность задачи от 0 до 100%

Я никогда не смогу быть счастлива без Игоря -90%

Печаль 70%

Вернуть Игоря

100%

10%

Печаль 40 %

Хочу к друзьям

80%



Домашнее задание предполагает, что клиентка будет вно­сить данные в эту таблицу (скажем через каждые три часа) о том, как меняется сила ее веры в лозунг, и связанные с этой верой изменения в мыслях и состоянии.

7. СЕТЕВОЙ АНАЛИЗ

В основе этого подхода лежит ряд положений из психолин­гвистики и когнитивной психологии. Техника строится на те­ории, что наши представления имеют иерархическую органи­зацию. При этом у разных людей одни и те же группы понятий могут группироваться разными способами (даже у одного че­ловека может существовать несколько классификаций).

Например, в диаграмме №2 указан один из способов груп­пирования понятия мебель. В диаграмме №3 то же самое по­нятие, но классификация ее составляющих элементов осно­вана на других принципах. Так, если в диаграмме №2 в основу положен утилитарный принцип классификации мебели, то в диаграмме №3 классификация строится на производственно- технической основе.


Диаграмма №2





Диаграмма №3






Подобно тому, как мы классифицируем разные понятия, так же и наши лозунги возникают не на пустом месте, а на основе целой когорты более глубоких лозунгов (большинство из которых либо не осознаются в целостном виде, либо игно­рируются).

Диаграмма №4







У клиентки, чей случай терапии мы разбирали в предыду­щей технике, лозунг «Без Игоря я не могу быть счастливой» был сформирован именно так, в связи с наличием у нее целого ряда представлений (лозунгов). Каждое из этих представлений имеет ту или иную правдоподобность. При этом, чем больше «подлозунгов» у главного лозунга («Без Игоря я не могу быть счастливой») и чем более правдоподобными они кажутся, тем сильнее будет вера в то, что «Без Игоря я не могу быть счастли­вой». Для успешной терапии часто оказывается важной рабо­та с каждым из таких «подлозунгов». Понятно, что прежде чем такая работа будет возможна, требуется исследование всей иерархической сети понятий и представлений, лежащих глуб­же основного лозунга (см. диаграмму № 4).

Практический пример

Терапевт: Давайте обстоятельно изучим ваш лозунг «Без Игоря Я не могу быть счастливой». Я предлагаю проверить, на чем основано каждое из этих слов. Клиентка: Да, я не возражаю. Т.: В первой части лозунга вы говорите «Без Игоря...» Как вы считаете, почему именно без него? К.: Так он же от меня ушел, вот я и без него осталась. Т.: Да, но как вы себе объясняете, почему вы без него оста­лись?

К.: Видимо я плохая жена. Т.: Что значит «плохая»?

К.: Ну, плохо готовлю, он не раз мне это говорил.

Т.: И все? Это все причины, чтобы считать себя плохой женой?

К.: Ну нет. Еще чаще он меня упрекал, что я не умею с ним

общаться и ему со мной скучно. Т.: Это он так считал? А вы с этим согласны? К.: (Плачет...) Да. Я действительно не знаю, как общаться с

мужчинами. У меня не было отца, вот и не знаю. Т.: А кто занимался вами в детстве?


За каждым словом в формулировке лозунга

может стоять целая группа представлений. Техника сетевого анализа изучает каждое из этих слов и стоящих за ними представлений.
К.: Мама. Они с отцом развелись, когда мне было два года. Я его даже не помню.

Т.: А почему вы во второй части лозунга говорите, что не буде­те счастливы?

К.: Моя мать всегда была несчастливой из-за развода и одино­чества — я ее достойная дочь! Т.: В каком смысле «вы ее достойная дочь»? К.: Она пыталась строить отношения с мужчинами, но из это­го ничего хорошего не выходило. Она ходила к какой-то гадалке, и та сказала, что на всей нашей женской линии в роду «Венец безбрачия». Т.: Вы в это верите? К.: Судя по результатам — да!

Т.: То есть, что вы и замуж больше выйти не сможете? К.: А кому я нужна? С мужчинами общаться не умею и красо­той не блещу. Т.: То есть — «не блещете красотой»?

К.: Ну, я не красивая и поэтому неинтересна мужчинам. У меня бедра толстые.

Т.: Разве не бывает мужчин, которым ваши бедра могут пока­заться нормальными? К.: Но они не только толстые. Я вся какая-то несексуальная,

как говорил Игорь. Т.: Вы верите тому, что говорил Игорь?

К.: Да, я действительно его мало интересовала как женщина.

Комментарий

Каждый из выявленных «подлозунгов» лучше всего выписать и совместно с клиентом сгруппировать, подобно тому, как это сделано в диаграмме № 4. В дальнейшем мы проводим коррек­цию каждого из них, двигаясь снизу вверх. От подчиненных к вышестоящим лозунгам. Это позволяет очень сильно пошат­нуть основной лозунг и достичь терапевтического эффекта.

Распространенные проблемы и способы их решения

Клиент склонен постоянно переформулировать свой лозунг.

Решение: соберите формулировку лозунга из слов, кото­рые кажутся наиболее вероятными. Так, если клиентка со­мневается в слове «...счастлива...» и говорит, например: «Ну, не то что я не могу быть счастливой, а скорее — не смогу выйти замуж», тогда терапевту уместно задать ей вопрос: «Что больше объясняет вашу печаль — только то, что вы не сможе­те выйти замуж, или то, что ваше счастье под угрозой?» То есть терапевт предлагает клиенту сопоставлять лозунги в их связи с реакцией. Лозунг должен объяснять не только реак­цию, но и ее выраженность. Понятно, что перспектива не выйти замуж может вызывать печаль, но будет ли эта печаль такой сильной, как та, по поводу которой обратилась наша клиентка. Если лозунг объяснит эту печаль лишь на какую-то долю, а не целиком, то мы указываем на это клиенту и предла­гаем сформулировать лозунг, который объяснял бы выражен­ность (силу) реакции.

8. РЕАТРИБУЦИЯ

Теоретический базис техники основан на том, что считы­ваемая информация о событии включает в себя разные эле­менты. Изменение акцентов восприятия способно изменить вывод об этом событии.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

1. Исследовать аргументацию, которую клиент берет за основу вывода

Выводы о том или ином событии строятся на основе соот­несения друг с другом целого ряда сигналов. Среди них есть как внешние, так и внутренние сигналы. Подобно штрихам карандаша, вместе они создают картину реальности и форми­руют реалистичные описания ситуации или нереалистичные описания. В случае, когда в картину описания ситуации вклю­чаются посторонние (но значимые для конкретного клиента) сигналы, реалистичность описания уменьшается в пользу субъективной значимости.

В технике реатрибуции важным является получение пара­метров описания ситуации, которое дает клиент. Это позво­лит оценить адаптивность акцентов восприятия события и про­извести их коррекцию.

  1. Исследовать правдоподобность каждого нереалистичного и неадаптивного аргумента, предлагая альтернативные толкования

Для формирования адаптивной оценки события иногда требуется пересмотр целого ряда атрибутов (элементов), поло­женных клиентом в основу оценки. С этой целью проводится совместное исследование с подбором способов описания.

  1. Сформулировать адаптивный вывод

Формулирование новой, адаптивной мысли (вывода, оцен­ки) — важный момент психотерапии. Эта мысль должна быть проста, понятна и доступна к осмыслению клиентом.

Практический пример


| Пошаговый алгоритм f

I 1. Исследовать аргументацию, которую пациент берет за основу вывода. j 2. Исследовать

правдоподобность | каждого

нереалистичного и неадаптивного аргумента, предлагая альтернативные толкования. | 3. Сформулировать адаптивный вывод.
Например, клиент сделал вывод, что он некомпетентный и плохой профессионал, потому что его не принимают на рабо­ту вот уже после пятого собеседования. Терапевт: Скажите, на основа­нии чего вы делаете вывод, что вы некомпетентны и пло­хой профессионал? Клиент: Так очевидно же, раз меня не взяли на работу уже в пяти организациях! Т.: Да, я понял, что вам отказали на собеседованиях, но не могу понять, какое это отно­шение может иметь к вашей оценке собственных профес­сиональных качеств? К.: Если бы я был более грамот­ным специалистом и профес­сионалом, то меня бы уже взяли на работу. Т.: А как на собеседовании мож­но узнать, что вы грамотный специалист?

К.: Это не трудно. Надо задать профессиональные вопросы. Нормальный профи в состоянии на них ответить.

Т.: А вам их задавали?

К.: Да, немного спрашивали.

Т.: И вы на них не ответили?

К.: Нет, почему?! Ответил.

Т.: То есть по вашей логике получается, что вы профессионал, раз ответили на профессиональные вопросы?

К.: ??? Нуда. Хотя я себя чувствую «ниже плинтуса».

Т.: Так, а почему они вас не взяли, несмотря на то, что вы дали ответы на все профессиональные вопросы?

К.: Ну, кто их знает, может потом обсудили качество моих от­ветов и решили, что я некомпетентен.

Т.: А вы правильно ответили на профессиональные вопросы?

К.: Вообще-то да. Трудно заблудиться в «трех соснах».

Т.: Так как же интервьюеры могли сделать вывод, что вы не­профессиональны ?

К.: Ну, может не непрофессионален, а что-нибудь еще могло им не понравиться. Кто их знает?

Т.: А что они еще, помимо профессионализма могут оценивать?

К.: Не знаю. Я же не могу на собеседовании у них спросить: «Что я должен такое изобразить из себя, чтобы вы меня трудоустроили ? »

Т.: Понимаю, что это может нарушить ход собеседования. Но давайте вместе попробуем подумать, что еще оценивают на собеседовании, помимо профессионализма?

К.: Ну, что? Наверное, общительность, уверенность или еще что-нибудь?

Т.: А на основе чего вы предполагаете, что именно общитель­ность и уверенность?

К.: Не знаю. Вы спросили, вот я и ответил, что в голову пришло.

Т.: Да, но это ваша голова, а не интервьюера. Как же можно узнать, что оценивает компания?

К.: Я признаться не помню, что они там понаписали в требова­ниях к кандидату.

Т.: То есть вы читали какой-то список, где указаны требова­ния к кандидатам?

К.: Читал.

Т.: А разве не все или хотя бы большинство компаний публи­куют требования к кандидатам?

К.: Нуда, все писали.

Т.: И что было указано в этих требованиях? Давайте хотя бы

последнее ваше место интервьюирования вспомним. К.: Они писали про пол, возраст — это я подхожу. Еще писали, что нужен человек деловой, активный, креативный, еще что-то, — не помню. Т.: Получается, что вы предъявили доказательства профессио­нализма, дав ответы на профессиональные вопросы, — так? А как вы доказали, что вы активный и деловой человек? К.: Никак. Они даже не спросили.

Т.: А как бы вы оценили, активный и деловой человек перед вами или нет?

К.: Ну, думаю, что активный проявил бы свою активность, что- нибудь предложив. Словом, как-то делом бы постарался сразу заняться. Т.: А вы проявили свою активность на собеседовании делом? К.: Я, кажется, понял. Я просто недооценил, что другие харак­теристики тоже надо предъявлять. Я, получается, на одном сосредоточился, — что нужен профессионал, а остальное действительно упустил из виду. Т.: Так как же теперь быть?

К.: Ладно, есть еще пара мест, куда я собирался пойти на этой неделе, попробую подготовить самопрезентацию по всем параметрам.

Комментарий

Как видно из этого примера, клиент неправильно расста­вил акценты в самопрезентации. Позднее этот же клиент осоз­нал, что ошибка в его подходе была связана с тем, что он сам, будучи профессионалом, считал, что главное — это професси­онализм, а не какие-то еще, другие качества. В то время как для компаний, куда он хотел трудоустроиться, была важна комп­лексная оценка кандидата и одного только тестирования на профессиональные навыки им было недостаточно.

Распространенные проблемы и способы их решения

При использовании техники реатрибуции иногда возни­кают трудности в связи с выраженной симультанностью мыш­ления клиента, когда описание ситуации строится на основе целостного восприятия без вычленения деталей. В таком слу­чае требуется стимулировать внимание клиента к этим самым деталям и совместно исследовать выгоды от такого способа структурирования реальности (хотя бы в данном конкретном случае).

9. ГРАДИЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Одной из особенностей нервной ткани является ее способ­ность адаптироваться к раздражителям. Это явление принято называть адаптацией ткани. То есть способность нервной тка­ни адаптироваться к раздражителям и уменьшать свой ответ. На этом же физиологическом базисе строится понятие десен- ситивизация. То есть угасание, или габитуация раздражения.

В терапии эти свойства ткани принято задействовать в свя­зи с достаточно широким спектром причин. От лечения мет- рофобии и градуированных заданий по А. Беку до терапии деп­рессии по технике Голдфрида (М. R. Goldfried).

Идея техники «градиента» заключается в том, что проблем­ное переживание не всегда возможно изменить, но постепен­но изменить чувствительность к этому состоянию (реакции С) возможно. Например, в случае со страхом поездок в метро можно не только лечить причины страха (что не всегда бывает успешным), но и научить клиента справляться с этим страхом и пребывать в относительно комфортном состоянии несмот­ря на то, что событие, считающееся негативным, уже насту­пило (клиент находится в вагоне метро).

Постепенность изменения достигается тренировкой толе­рантности к негативному чувству, что приводит к угасанию негативного переживания.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

1. Оценить динамические характеристики проблемы

То есть где, когда, как и при каких условиях возникает про­блемное состояние, имеет ли переживание стабильный уро­вень или он изменчив (например, тревога может колебаться в зависимости от окружающей обстановки).

  1. Провести шкалирование проблемного переживания по 10-балльной субъективной шкале

При этом важно получить сведения о разных уровнях вы­раженности проблемы и изучить ее проявление в разных си­туациях. В дальнейшем эти сведения позволят определить, ка­кую величину терапевтического градиента уместно применять в данном конкретном случае.

  1. Подготовить последовательность заданий на «совладение» с проблемным ощущением

Речь идет о подготовке ситуаций, последовательно прибли­жающихся к реальной, в которой клиент испытывает пробле­мы. Двигаясь от меньшего к большему и давая клиенту воз­можность справиться с малой трудностью в самом начале те­рапии, мы увеличиваем уровень сложности задания посте­пенно. Так, если клиент боится пауков, то первые задания будут про образное представление паука, а последние могут посвящаться даже прикосновениям к паукам. В промежутке между ними могут быть рисунки паука, его фотографии, чуть позднее — вид живого паука на расстоянии и т.д.

  1. Научить клиента технике, позволяющей регулировать уровень психического комфорта

Это могут быть дыхательные техники, техники на релакса­цию, идеомоторные техники и т.д. в зависимости от предпоч­тений клиента и психотерапевта. Важно, чтобы клиент умел хотя бы немного менять свое состояние.

  1. Реализовывать градиент с возможностью «отката» назад

На практике очень часто приходится возвращаться на одну ступень назад и прорабатывать ее более тщательно. Если и это не позволяет овладеть следующей ступенью, следовательно нужно уменьшить сложность задания и дать более простое.


  1. Пошаговый алгоритм

    1. Оценить динамические характеристики проблемы.

    2. Провести шкалирование проблемного переживания по 10-балльной субъективной шкале.

    3. Подготовить последовательность заданий на «совладание» с проблемным ощущением.

    4. Научить пациента технике, позволяющей регулировать уровень психического комфорта.

    5. Реализовывать градиент с возможностью «отката» назад.

    6. Провести когнитивную АВС-коррекцию.
    Когнитивная АВС-коррекция

Параллельно выполнению техники «градиента» необходи­мо исследовать мысли клиента, порождающие проблемное пе­реживание по ABC-алгоритму и провести коррекцию этих ав­томатических мыслей.
Рассмотрим на практическом примере, как может стро­иться терапия проблемных переживаний и метрофобии в ча­стности.

Практический пример (иллюстрация)

Клиентка 18 лет обратилась в связи с часто возникающим страхом пользования метрополитеном. Страх возникает вне­запно, сопровождается обильным потоотделением, слабос­тью, тягостными дыхательными ощущениями, сердцебиени­ем, головокружением и замут- нением сознания, вплоть до обморочных состояний (за последние 5 недель). Состоя­ние беспокоит на протяжении 8 месяцев, развилось после того, как однажды длительное время поезд стоял в тоннеле. Было очень душно, и клиент­ка чуть не потеряла сознание. С тех пор стала ожидать оста­новки состава, боялась, что если она произойдет, то воз­можно ухудшения самочув­ствия. В последующем обрати­ла внимание на учащенное дыхание во время поездок, стала беспокоиться, что мо­жет задохнуться, испытывала тягостные ощущения в груди, казалось, что не хватает возду­ха. На фоне этих ощущений развернулся первый приступ паники, с потливостью, серд­цебиением, учащенным дыха­нием, головокружением.

Клиентка на момент обращения в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. В контакт вступает охотно. Поведе­ние упорядоченное. Продуктивной симптоматики нет. По кри­териям МКБ-10 состояние квалифицировано как изолированная фобия (F40.2). Психотерапевтическая тактика строилась по следующим шагам.

Шаг 1

Терапевт совместно с клиенткой провел ознакомительную сессию, включающую стандартное клиническое интервью. Терапевт получил подробное описание проблемы. В частности выяснил, что страх возникает не только в процессе пользова­ния метрополитеном, но и в связи с ожидаемыми поездками, которые могут быть в будущем. Основная стратегия совладе­ния с проблемой — избегание. Клиентка полностью перешла на альтернативный, наземный транспорт. Однако в этой свя­зи возник ряд финансовых обременений.

Кроме того, терапевт подробно исследовал уровень стрес­са, переживаемого клиенткой в связи с ее представлениями о поездке, во время реальной поездки, при входе в метро, при движении по эскалатору. С этой целью применялась 10-балль­ная субъективная шкала оценки выраженности стресса. Где О баллов — нет стресса, 10 баллов — максимально возможный стресс. Клиентка привела следующие оценки уровня стресса в зависимости от ситуации, связанной с поездкой в метро:

    1. При ожидании вероятной, но не обязательной поездки в метро уровень субъективного стресса по оценке клиентки составил от 3 до 5 баллов.

    2. При входе в вестибюль метрополитена — от 5 до 7 баллов (но один раз приступ паники произошел прямо в вестибюле).

    3. При посадке в вагон — от 6 до 8 баллов.

    4. При поездке в вагоне состава — 8 баллов.

    5. При остановке вагона в туннеле — 10 баллов.

Шаг 2

На следующей сессии использовалась техника визуализа­ции и установление контроля над уровнем мышечного напря­жения с помощью модифицированной нами техники дыха­тельной гимнастики А. М. Вейна.

Клиентка сидит в кресле с закрытыми глазами и по просьбе терапевта оценивает уровень комфортности по 10-балльной шкале. Терапевт поясняет, что в это понятие включаются мы­шечный, дыхательный и психологический комфорт (по симп­томам-мишеням, доминирующим в клинической картине па­нических приступов). В нашем случае клиентка оценила уро­вень комфорта в 5 баллов.

Далее терапевт объяснил ей и научил применять дыхатель­ную технику и мышечное расслабление (можно по Джекобсо- ну, если мышечное напряжение выражено значительно).

Основная идея дыхательной техники в обучении клиента дыханию с использованием брюшной стенки (брюшное дыха­ние, у женщин можно диафрагмальное, когда видимые акты вдоха локализованы преимущественно в нижней грудной об­ласти). После того, как клиент научится на вдохе поднимать брюшную стенку, а на выдохе опускать ее плавно и спокойно, предлагается установить пропорцию между длительностью вдоха и выдоха 1:2. То есть, если вдох продолжается 3 секунды, то выдох должен быть 6 секунд. Между дыхательными цикла­ми вдох —выдох рекомендуется делать паузы. Глубина дыха­ния не должна быть слишком большой, иначе возможна ги­первентиляция и вытекающие из этого проблемы.

В большей части случаев использование этой техники при­водит к расслаблению. Первое время не рекомендуется делать более 40 таких дыхательных циклов за день, а если соотноше­ние вдох —выдох достигло 6:12 секунд, то следует ограничить­ся 20 актами в сутки.

Техника мышечного расслабления включает исследование мышечного тонуса в разных частях тела. Сначала клиент прово­дит оценку (в 10-балльной системе субъективных измерений) имеющегося уровня мышечного тонуса, затем повышает его (на­пример, напрягает руку и удерживает этот уровень напряже­ния) и в последующем расслабляет мышцы, пытаясь достичь меньшего уровня мышечного тонуса, чем до начала упражнения.

Далее психотерапевт сообщил клиентке о том, что скоро ей возможно, надо будет ехать в метро. И предложил оценить из­менения в состоянии. Клиентка сообщила, что комфортность уменьшилась и стала около 2 — 3 баллов. На что ей было предло­жено менее активно думать о предстоящей поездке, а сфоку­сировать свое внимание на дыхательной технике и расслабле­нии мышц, стремясь достичь уровня комфорта, близкого к изначальным 5 баллам.

Таким образом клиентка выполняла одновременно несколь­ко действий. С одной стороны — ее беспокоила предстоящая поездка в метро, возникали тревожащие мысли и собственно чувство тревоги, с другой стороны — она уменьшала актив­ность этих переживаний за счет концентрации на дыхатель­ной технике и мышечном расслаблении.

Так как уровень стресса по отношению к исходному фоно­вому состоянию не был очень велик, клиентке спустя 30 ми­нут удалось достичь комфортности ощущений на уровне 5 бал­лов. Притом что она в это время думала о предстоящей поезд­ке. Следовательно, величина «ступеньки» в разработанном гра­диенте была адекватна состоянию больной и позволяла ей справляться со стрессом. Понятно, что терапевт, в свою оче­редь, всячески содействовал клиентке во время выполнения этого упражнения и не только фиксировал мысли, которые у нее возникали в связи с ожидаемой поездкой, но и акцентиро­вал ее внимание, что цель данного упражнения в совладании с тревогой ожидания поездки, а не в осуществлении реальной поездки. То есть фиксировалось внимание на стрессе и совла­дании с ним только «здесь и сейчас», а не в будущем.

Шаг 3

После того как клиентка научилась управлять своим стрес­сом, связанным с ожиданием поездки в метро, ей было предло­жено перейти к следующей ступени техники «градиента», — и так далее по всем остальным ступеням:

подготовка к выходу на улицу для поездки в метро;

путь по дороге к станции метрополитена;

около входа в вестибюль метрополитена;

перед турникетами;

на эскалаторе;

на посадочной платформе;

у открытых дверей вагона;

в вагоне с психотерапевтом (или обученным сопровож­дающим);

стоя у разных дверей с психотерапевтом (или обучен­ным сопровождающим);

поездка с психотерапевтом в разных вагонах (или обу­ченным сопровождающим); поездка в разных поездах; самостоятельная короткая поездка; самостоятельная длительная поездка.

На каждой из этих ступеней проводилась та же самая рабо­та, что и на первой ступени в кабинете психотерапевта. Когда клиентка обнаруживала достаточно сильный стресс и испы­тывала трудности в установлении контроля над ним, терапевт предлагал вернуться к предыдущей ступени и начать с нее все заново. В качестве сопровождающего лица, в вагоне может ехать не сам психотерапевт, а обученный родственник, кото­рому объяснена сущность данного метода и который обучен терапевтом необходимому поведению.

Шаг 4

По завершении и в процессе выполнения техники «гради­ента» рекомендуется вести встречи с клиентом и работать над автоматическими мыслями по АВС-алгоритму.

Длительность терапии у данной клиентки составила две не­дели, притом что количество встреч с психотерапевтом огра­ничилось четырьмя.

Понятно, что метрофобия может быть не только изолиро­ванной, но и являться одним из проявлений другого психичес­кого расстройства, терапию которого уместно вести параллель­но с лечением метрофобии.

Распространенные проблемы и способы их решения

Неправильно подобранная величина ступеньки измене­ний относится к рутинной, стандартной ошибке. Дело в том, что точного способа, позволяющего уверенно оценить, на какую величину можно увеличить нагрузку на клиента, не существует. Этот подбор проводится терапевтом субъектив­но, с учетом того, насколько эффективно клиент научился управлять комфортностью своего состояния (дыхательная гимнастика и другие техники) и выраженностью проблем­ных переживаний.

10. КОГНИТИВНЫЙ СИНТЕЗ

Общий смысл данной техники заключается в формирова­нии адаптивных представлений и последующем их поведен­ческом закреплении. Часто бывает так, что у клиента плохо сформированы какие-либо существенные оценки или отно­шение к некоторым событиям неопределенное. Это проис­ходит потому, что следуя за своими способами осознания ре­альности и взаимодействия с ней, клиент считывает и уста­навливает отношения не со всеми окружающими сигналами, а только с теми, которые считает значимыми. В результате ряд событий выпадает из «поля зрения» и отношение к ним формируется частичное и размытое. Другой вариант связан с тем, что там, где до терапии были неадаптивные мысли, пос­ле отказа от их применения возникают пустые пространства, которые имеет смысл заполнить новыми, помогающими в адаптации представлениями.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

  1. Идентифицировать актуальное, но «пустое пространство»

В приводимом ниже клиническом примере таким пустым пространством оказались позитивные представления клиентки, страдающей депрессией. При депрессиях это довольно харак­терное явление. Впрочем, пустые пространства распростране­ны и при личностных расстройствах, которые связаны с дефи- цитарностью поведенческих стратегий и отсутствием представ­лений о других способах поведения и восприятия реальности.

  1. Предоставить клиенту свидетельства пустоты

Прежде чем начинать атрибуирование (задавать параметры описания) адаптивного представления, необходимо мотивиро­вать клиента. На рациональном (и часто достаточном) уровне мотивирующим является факт осознания клиентом того, что у него нет представления о неких значимых событиях.

  1. Предложить ведение дневника атрибуций

Атрибуирование проводится с помощью дневника доказа­тельств, как это указано в практическом примере.

4. Исследовать возможности клиента по заполнению дневника

Существенным является то, что многие клиенты могут не­достаточно хорошо понимать эту процедуру, что потребует совместного с терапевтом ее предварительного проведения.

Практический пример

Клиентка с диагнозом легкий депрессивный эпизод без со­матических симптомов. Приведены выдержки из диалога спу­стя шесть дней после начала терапии. Клиентка: Я не знаю, как мне испытывать хорошее настроение. Терапевт: На что вы обращае­те внимание из окружаю­щей вас обстановки? К.: На то, как страдают мои близкие от меня, и на то, что мне не становится лучше, хоть вы так старае­тесь мне помочь. Т.: То есть вы в первую очередь обращаете внимание на близких и на терапевта? К.: Да, мне не хочется, чтобы

они страдали из-за меня. Т.: А как вы узнаете, что они

страдают, и что страдают именно из-за вас? К.: Мне так кажется. Моя дочь столько со мной бегала, устраи­вала на лечение, и все оказалось зря. Т.: Она бегала и устраивала вас на лечение потому, что вы де­лаете ее несчастной? К.: Нет. Она очень беспокоится за меня. Т.: Почему она беспокоится о вас? К.: Ну, я же ее мать.


Пошаговый алгоритм

  1. Идентифицировать актуальное, но «пустое пространство».

  2. Предоставить пациенту свидетельства пустоты.

  3. Предложить ведение дневника атрибуций.

  4. Исследовать возможности пациента

по заполнению дневника.
Т.: Это понятно. Но я говорю не о формальных причинах, а о том, какие чувства заставляют вашу дочь заниматься вами — любовь, вина или еще какие-нибудь?

К.: Ну, она любит меня.

Т.: На чем основан ваш вывод, что она вас любит?

К.: Как же? Ведь я ее мать!

Т.: Это формальный признак. Я говорю о том, какие вы видите свидетельства любви к вам вашей дочери?

К.: Н-не знаю. Просто мне так кажется.

Т.: Как вы думаете, кто еще к вам относится хорошо или вас любит? Из тех, с кем вы можете часто общаться.

К.: Мой муж, наверное, любит меня, если я ему еще не надоела и сын тоже меня любит.

Т.: На чем вы основываете свои предположения, что они вас любят?

К.: Вы думаете, что они меня не любят?

Т.: Нет. Я так не считаю. Я хочу понять, каким способом вы оце­ниваете реальность, когда говорите, что вас кто-то любит или относится иначе. Что в основе? Ваши представления о том, какими должны быть ваши отношения, или реальные факты.

К.: Не могу ничего привести. Наверное, какими они должны быть.

Т.: Давайте исследуем реальные факты. Есть интерес?

К.: Да, интересно.

Т.: С этой целью нам понадобится заполнить дневник в виде таблицы.

К.: Какие я могу привести доказательства?'





Моя дочь любит меня

Мой муж любит меня

Мой сын любит меня

Доказательства












Т.: В течение дня вы общаетесь со своими родственниками, и они говорят или делают разные вещи. Некоторые из этих вещей могут не относиться к их чувству любви к вам и будут связаны с разными другими темами, которые мы можем впоследствии исследовать. Но некоторые их поступки и выс­казывания будут продиктованы именно чувством любви. Я предлагаю вам в графе «Доказательства» записывать те их поступки, которые, как вам будет казаться, свидетельству­ют об их любви к вам.

К.: Но я могу неправильно оценить их поступки. Я ведь сейчас не в лучшей форме.

Т.: Это не имеет значения. Правильно или нет вы оцените их поступки, мы сможем изучить позднее. Пока важно дать хоть какую-то оценку и направить свое внимание на иссле­дование доказательств положительных чувств к вам со сто­роны других людей.

К.: А мы можем попробовать сейчас. Это может помочь само­стоятельному ведению дневника.

Т.: Да, конечно. Давайте вспомним, когда вы последний раз об­щались с дочерью. Не на бегу, а подольше.

К.: Вчера. Она заезжала к нам домой.

Т.: О чем вы с ней говорили?

К.: Она старалась меня утешить, что я поправлюсь.

Т.: А для чего ей надо было вас утешать?

К.: Ну она же обо мне беспокоится.

Т.: А почему она о вас беспокоится?

К.: Понятно... Потому что любит меня. А как мне это записать?

Т.: Так как речь идет о вашей дочери, то в первом столбце да­вайте и запишем — как одно из доказательств. Как его сфор­мулируем?

К.: Она обо мне беспокоится. Или она меня утешает?

Т.: Для вас существует какая-нибудь принципиальная разни­ца в этих выражениях?

К.: Да нет, вроде бы.

Т.: Тогда, если хотите, напишите, что она беспокоится или что успокаивает, или и то и другое, как два доказательства.





Моя дочь любит меня

Мой муж любит меня

Мой сын любит меня

1. Доказательства

  1. Она обо мне беспокоится

  2. Она меня утешает







1. Какя могу ответить им взаимностью?

Я буду ей говорить, чтоона выросла взрослой и доброй.







2. Доказательства

-







1. Как я могу ответить им взаимностью?

-







К.: А можно и по два? Т.: Чем больше, тем лучше.




К.: А что если я ошибаюсь?

Т.: Мы можем исследовать это позже, если вы захотите прове­сти подобное исследование. Сейчас более важным видится накопление как можно большего числа доказательств. Вы согласны с таким подходом?

К.: Да, мы уже говорили про это. Согласна. Про мужа и сына так же писать?

Т.: Да. Не сложно будет?

К.: Несложно. Но я могу забыть, ведь я такая рассеянная стала.

Т.: Это не беда. У вас мобильный телефон всегда под рукой?

К.: Да.

Т.: Вы можете поставить себе напоминания о дневнике. Два- три раза в день обычно бывает достаточно. Или напишите на бумаге такое напоминание и повесьте его на видном месте.

К.: Понятно. Сделаю.

Т.: Кроме исследования доказательств нам потребуется запол­нение еще одной графы. Назовем ее «Как я могу ответить взаимностью». То есть, пока вы будете изучать доказатель­ства любви со стороны дочери, мужа и сына, так или иначе вы будете видеть проявления их чувств. Я предлагаю вам исследовать ваши возможности. Как вы могли бы выражать им свои чувства, и какими они были бы эти чувства. Рас­смотрим ситуацию, когда ваша дочь вас утешает. Вы отно­сите это ее поведение к проявлениям любви?

К.: Да.

Т.: Хотелось бы вам ответить ей своей любовью?

К.: Конечно хотелось бы. Она ведь так старается. А я такая не­уклюжая.

Т.: Погодите. Разве вы сейчас говорите о любви к дочери или о вине?

К.: Да, я чувствую себя виноватой перед ней.

Т.: Я правильно понял, что у вас обмен чувствами выглядит так: Дочь к вам выражает любовь, а вы к ней вину? Вам нравит­ся такой обмен? Или его лучше исправить и выражать по отношению к дочери тоже любовь?

К.: Нуда, любовь лучше.

Т.: Тогда как можно ее выразить?

К.: Я могу ей сказать, что она взрослая и что она добрая.

Т.: Эта фраза связана с вашим ощущением любви или вины? К.: Любви. С виной мне как-то самой надо справляться.

Ком мента рий

После того как клиент научается самостоятельному веде­нию «Таблицы доказательств» требуется продолжение этой практики и расширение ранее пустого (или неактуализируе- мого, как при депрессии) семантического пространства. За счет подобного расширения представлений актуализируется боль­шее количество представлений об адаптивной мысли (оценке, отношении), что благоприятствует формированию терапевти­ческого эффекта.

Помимо коррекции когнитивного искажения, в приведен­ный пример включена поведенческая техника. Речь идет о стро­ке «Как я могу ответить им взаимностью?»

В случае с данной клиенткой удалось перевести ее чувство вины по отношению к близким в желание выражать им любовь. Для этого потребовалось еще две встречи и подключение других методов когнитивно-поведенческой психотерапии. Несмотря на то, что при заполнении дневника клиентка неоднократно пута­лась, что отнести к любви, а что к вине, постепенно у нее стали складываться все более отчетливые представления о способах и формах выражения своих чувств.

Распространенные проблемы и способы их решения

Чаще всего проблемы употребления данной техники свя­заны с недостаточным пониманием со стороны клиента — как находить атрибуты (доказательства) адаптивной мысли (оцен­ки, отношения). Это связано с тем, что новый способ воспри­ятия не является для клиента традиционным.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

перейти в каталог файлов


связь с админом