Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
 Скачать 1.57 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Решение: не настаивать, что такие измерения абсолютно надежны в оценке чувств или веры в автоматическую мысль. Укажите, что это его субъективное ощущение и потому оно может измеряться самим клиентом тоже субъективно. Сошлитесь, что в научных исследованиях (сенсорная психофизика) доказано совпадение субъективных оценок ощущений с данными объективных измерений. Оценка ощущений в баллах нужна для удобства и наглядности. Так удобнее понимать увеличивается или уменьшается сила данного ощущения (будь то выраженность реакции или степень доверия автоматической мысли).
Решение: такая проблема возможна потому, что клиент либо не указал все сомнения и пассивно согласился с терапевтом, либо автоматическая мысль изначально была некорректно сформулирована. Требуется перепроверка всего алгоритма с самого начала. 6. УПРАВЛЕНИЕ СИЛОЙ ВЕРОВАНИЙ Чтобы дистанцироваться от прочных и устойчивых верований, клиентам требуется демонстрация, что даже в существующих обстоятельствах наши верования могут измениться в силе и доверии к ним. Когнитивный терапевт всегда интересуется гибкостью верований. Чрезвычайно угнетенные или тревожные люди могут думать, что их верования нерушимы, абсолютно верны и никогда не изменяются. Следовательно терапевт непосредственно оценивает изменчивость веры. Эта техника часто применяется совместно с техникой поиска правдоподобной альтернативы, описанной выше. Акцент здесь — на определенной вере и ее изменчивости в разное время и в разных ситуациях. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
Выполнение этой техники предваряет оценка исходной силы доверия своей автоматической мысли, выполняемая с помощью 100% (балльной) шкалы, где 0% — доверия к автоматической мысли нет вообще, а 100% — доверие абсолютное.
Основная задача заключается в предоставлении клиенту наглядных свидетельств того, что его доверие к автоматической мысли не является абсолютно стабильной величиной и может меняться в зависимости от того, какие мысли приходят в голову. Это позволяет не только продемонстрировать гибкость верований, но и демонстрирует АВС-связь.
В связи с изменяемостью мыслей и силы верования в автоматическую мысль реакции могут меняться. Выгодность избавления от тягостных переживаний стимулирует клиента исследовать гибкость своих верований. Практический пример Терапевт: Вы сказали, что полагаете, что «Я никогда не смогу быть счастлива без Игоря» и что вы даете этой вере 90% оценку. Клиентка: Правильно. Я действительно верю этому. Именно поэтому я настолько несчастна. Т.: В течение дня вы постоянно думаете, что будете несчастны без Игоря, все 24 часа в сутки, каждую минуту и секунду? К.: Нет, конечно, не каждую секунду, но когда думаю, то мне очень больно и одиноко, я чувствую себя несчастной. В практическом отношении следует акцентировать внимание пациента на исследовании вопросов:
с меньшим убеждением?
в одно время, то как вы делаете вывод, что эта мысль становится менее верной в другое время (в другой ситуации)? Т.: А чем заняты ваши мысли, когда вы не думаете об Игоре ? К.: Я думаю о необходимости переезда в другую квартиру. Т.: Очевидно, когда вы не думаете об Игоре, то сила веры в то, что вы будете несчастны без него, равна 0%. К.: Конечно, я же о нем не думаю. Т.: А в эти минуты вы себя чувствуете несчастливой оттого, что Игорь не с вами? К.: Да вроде бы нет. Т.: А бывает такое, что вы думаете об Игоре, но не в связи с тем, что вы без него будете несчастливы, а в другом контексте? Например, что вы теперь можете быть в чем-то свободнее или самостоятельнее и т.д. ? К.: Да. Иногда я думаю, что смогу стать без него более независимой и больше бывать с друзьями. Т.: А когда вы об этом думаете, что если именно в этот момент я бы задал вам вопрос: «Как сильна ваша вера, что Без Игоря вы будете несчастны? Это те же 90%?» К.: Ну, в общем, в это время моя вера была бы очень низка, возможно, даже 10%. Т.: То, что ваша вера в лозунг — «Без Игоря я не смогу быть счастливой», может меняться в разное время, говорит о том, что и лозунг не настолько крепкий и истинный? К.: Я предполагаю, что мои мысли о разрыве могли бы измениться. Т.: Когда люди переживают разрыв отношений, они часто имеют очень сильные, отрицательные и мощные верования. У вас есть друзья, которые пережили подобное? К.: Да, моя подруга Алиса развелась 3 года назад. Т.: Возможно, она имела точно такие же верования, что и Вы? Она делилась с вами подобными мыслями? К.: Да, она точно так и говорила, что без Николая она не сможет жить! Т.: Ее верования изменились за эти годы? К.: Вы правы, они изменились! Теперь она живет с другим парнем, а про Николая говорит, что он ей кажется скучным. Т.: Хорошо, давайте запомним, что сила нашей веры в лозунги довольно изменчивая величина. Я предлагаю вам последить, как меняется сила вашей веры в лозунг «Я никогда не смогу быть счастлива без Игоря» на протяжении дня. До нашей следующей встречи пройдет три дня. Удобно ли вам будет потратить время на это исследование? К.: Да, мне самой стало интересно. Т.: А сейчас вы также на 90% верите в то, что будете без Игоря несчастны? К.: Я сильно засомневалась в своей вере, даже не знаю, насколько теперь верить, но дам процентов 40%. Т.: А что стало с вашей печалью (печаль — это реакция (С), связанная с мыслью (В), что клиентка будет несчастна без Игоряj? К.: Стала поменьше, теперь ее процентов 20. Т.: Ваша вера изменилась от 90% до 40% через 30 минут, и ваша печаль очень уменьшилась. Какой вывод вы делаете из этого? Могут ли ваши мысли и чувства измениться? К.: Предполагаю, что да. Т.: Возможно и круг задач на ближайшую и отдаленную перспективу также может меняться? В те моменты, когда очень сильна ваша вера в то, что без Игоря вы не будете счастливы, какие задачи вам кажутся важными? К.: Я хотела бы вернуть его, но чувствую, что бессильна это сделать. Т.: А когда эта вера слаба и вы, например, общаетесь с коллегой по вопросу, способному повлиять на ваш карьерный рост, вы думаете о других задачах? К.: Да, конечно, о других. Т.: А ценность этих задач вам кажется значительной в эти моменты? К.: Да, иногда значимость отдельных вопросов достигает 70 — 80%. Комментарий Клиенту следует предложить домашнюю работу на отслеживание степени (процента) веры в определенную мысль в течение нескольких дней. Это поддержит идею, что вера может меняться, и ослабит неподатливый лозунг, который в дальнейшем будет легче переформулировать и найти для него адаптивную альтернативу. Кроме того, такой опыт позволит эффективнее управлять верой в новые, адаптивные лозунги. Ведь если вера в негативный лозунг может ослабевать, то вера в позитивные лозунги может усиливаться. Вопрос лишь в том, будет ли клиент отслеживать эти изменения. Распространенные проблемы и способы их решения Клиенты могут быть недостаточно активны в ведении записей о своих отрицательных верованиях и их силе, когда они чувствуют себя лучше. Терапевт должен акцентировать внимание клиента на этих обстоятельствах. В практике удобной оказалась следующая таблица для домашнего задания:
В случае, рассмотренном выше, эта таблица в заполненном виде выглядит следующим образом:
Домашнее задание предполагает, что клиентка будет вносить данные в эту таблицу (скажем через каждые три часа) о том, как меняется сила ее веры в лозунг, и связанные с этой верой изменения в мыслях и состоянии. 7. СЕТЕВОЙ АНАЛИЗ В основе этого подхода лежит ряд положений из психолингвистики и когнитивной психологии. Техника строится на теории, что наши представления имеют иерархическую организацию. При этом у разных людей одни и те же группы понятий могут группироваться разными способами (даже у одного человека может существовать несколько классификаций). Например, в диаграмме №2 указан один из способов группирования понятия мебель. В диаграмме №3 то же самое понятие, но классификация ее составляющих элементов основана на других принципах. Так, если в диаграмме №2 в основу положен утилитарный принцип классификации мебели, то в диаграмме №3 классификация строится на производственно- технической основе. Диаграмма №2  Диаграмма №3  Подобно тому, как мы классифицируем разные понятия, так же и наши лозунги возникают не на пустом месте, а на основе целой когорты более глубоких лозунгов (большинство из которых либо не осознаются в целостном виде, либо игнорируются). Диаграмма №4  У клиентки, чей случай терапии мы разбирали в предыдущей технике, лозунг «Без Игоря я не могу быть счастливой» был сформирован именно так, в связи с наличием у нее целого ряда представлений (лозунгов). Каждое из этих представлений имеет ту или иную правдоподобность. При этом, чем больше «подлозунгов» у главного лозунга («Без Игоря я не могу быть счастливой») и чем более правдоподобными они кажутся, тем сильнее будет вера в то, что «Без Игоря я не могу быть счастливой». Для успешной терапии часто оказывается важной работа с каждым из таких «подлозунгов». Понятно, что прежде чем такая работа будет возможна, требуется исследование всей иерархической сети понятий и представлений, лежащих глубже основного лозунга (см. диаграмму № 4). Практический пример Терапевт: Давайте обстоятельно изучим ваш лозунг «Без Игоря Я не могу быть счастливой». Я предлагаю проверить, на чем основано каждое из этих слов. Клиентка: Да, я не возражаю. Т.: В первой части лозунга вы говорите «Без Игоря...» Как вы считаете, почему именно без него? К.: Так он же от меня ушел, вот я и без него осталась. Т.: Да, но как вы себе объясняете, почему вы без него остались? К.: Видимо я плохая жена. Т.: Что значит «плохая»? К.: Ну, плохо готовлю, он не раз мне это говорил. Т.: И все? Это все причины, чтобы считать себя плохой женой? К.: Ну нет. Еще чаще он меня упрекал, что я не умею с ним общаться и ему со мной скучно. Т.: Это он так считал? А вы с этим согласны? К.: (Плачет...) Да. Я действительно не знаю, как общаться с мужчинами. У меня не было отца, вот и не знаю. Т.: А кто занимался вами в детстве? За каждым словом в формулировке лозунга может стоять целая группа представлений. Техника сетевого анализа изучает каждое из этих слов и стоящих за ними представлений. К.: Мама. Они с отцом развелись, когда мне было два года. Я его даже не помню. Т.: А почему вы во второй части лозунга говорите, что не будете счастливы? К.: Моя мать всегда была несчастливой из-за развода и одиночества — я ее достойная дочь! Т.: В каком смысле «вы ее достойная дочь»? К.: Она пыталась строить отношения с мужчинами, но из этого ничего хорошего не выходило. Она ходила к какой-то гадалке, и та сказала, что на всей нашей женской линии в роду «Венец безбрачия». Т.: Вы в это верите? К.: Судя по результатам — да! Т.: То есть, что вы и замуж больше выйти не сможете? К.: А кому я нужна? С мужчинами общаться не умею и красотой не блещу. Т.: То есть — «не блещете красотой»? К.: Ну, я не красивая и поэтому неинтересна мужчинам. У меня бедра толстые. Т.: Разве не бывает мужчин, которым ваши бедра могут показаться нормальными? К.: Но они не только толстые. Я вся какая-то несексуальная, как говорил Игорь. Т.: Вы верите тому, что говорил Игорь? К.: Да, я действительно его мало интересовала как женщина. Комментарий Каждый из выявленных «подлозунгов» лучше всего выписать и совместно с клиентом сгруппировать, подобно тому, как это сделано в диаграмме № 4. В дальнейшем мы проводим коррекцию каждого из них, двигаясь снизу вверх. От подчиненных к вышестоящим лозунгам. Это позволяет очень сильно пошатнуть основной лозунг и достичь терапевтического эффекта. Распространенные проблемы и способы их решения Клиент склонен постоянно переформулировать свой лозунг. Решение: соберите формулировку лозунга из слов, которые кажутся наиболее вероятными. Так, если клиентка сомневается в слове «...счастлива...» и говорит, например: «Ну, не то что я не могу быть счастливой, а скорее — не смогу выйти замуж», тогда терапевту уместно задать ей вопрос: «Что больше объясняет вашу печаль — только то, что вы не сможете выйти замуж, или то, что ваше счастье под угрозой?» То есть терапевт предлагает клиенту сопоставлять лозунги в их связи с реакцией. Лозунг должен объяснять не только реакцию, но и ее выраженность. Понятно, что перспектива не выйти замуж может вызывать печаль, но будет ли эта печаль такой сильной, как та, по поводу которой обратилась наша клиентка. Если лозунг объяснит эту печаль лишь на какую-то долю, а не целиком, то мы указываем на это клиенту и предлагаем сформулировать лозунг, который объяснял бы выраженность (силу) реакции. 8. РЕАТРИБУЦИЯ Теоретический базис техники основан на том, что считываемая информация о событии включает в себя разные элементы. Изменение акцентов восприятия способно изменить вывод об этом событии. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 1. Исследовать аргументацию, которую клиент берет за основу вывода Выводы о том или ином событии строятся на основе соотнесения друг с другом целого ряда сигналов. Среди них есть как внешние, так и внутренние сигналы. Подобно штрихам карандаша, вместе они создают картину реальности и формируют реалистичные описания ситуации или нереалистичные описания. В случае, когда в картину описания ситуации включаются посторонние (но значимые для конкретного клиента) сигналы, реалистичность описания уменьшается в пользу субъективной значимости. В технике реатрибуции важным является получение параметров описания ситуации, которое дает клиент. Это позволит оценить адаптивность акцентов восприятия события и произвести их коррекцию.
Для формирования адаптивной оценки события иногда требуется пересмотр целого ряда атрибутов (элементов), положенных клиентом в основу оценки. С этой целью проводится совместное исследование с подбором способов описания.
Формулирование новой, адаптивной мысли (вывода, оценки) — важный момент психотерапии. Эта мысль должна быть проста, понятна и доступна к осмыслению клиентом. Практический пример | Пошаговый алгоритм f I 1. Исследовать аргументацию, которую пациент берет за основу вывода. j 2. Исследовать правдоподобность | каждого нереалистичного и неадаптивного аргумента, предлагая альтернативные толкования. | 3. Сформулировать адаптивный вывод. Например, клиент сделал вывод, что он некомпетентный и плохой профессионал, потому что его не принимают на работу вот уже после пятого собеседования. Терапевт: Скажите, на основании чего вы делаете вывод, что вы некомпетентны и плохой профессионал? Клиент: Так очевидно же, раз меня не взяли на работу уже в пяти организациях! Т.: Да, я понял, что вам отказали на собеседованиях, но не могу понять, какое это отношение может иметь к вашей оценке собственных профессиональных качеств? К.: Если бы я был более грамотным специалистом и профессионалом, то меня бы уже взяли на работу. Т.: А как на собеседовании можно узнать, что вы грамотный специалист? К.: Это не трудно. Надо задать профессиональные вопросы. Нормальный профи в состоянии на них ответить. Т.: А вам их задавали? К.: Да, немного спрашивали. Т.: И вы на них не ответили? К.: Нет, почему?! Ответил. Т.: То есть по вашей логике получается, что вы профессионал, раз ответили на профессиональные вопросы? К.: ??? Нуда. Хотя я себя чувствую «ниже плинтуса». Т.: Так, а почему они вас не взяли, несмотря на то, что вы дали ответы на все профессиональные вопросы? К.: Ну, кто их знает, может потом обсудили качество моих ответов и решили, что я некомпетентен. Т.: А вы правильно ответили на профессиональные вопросы? К.: Вообще-то да. Трудно заблудиться в «трех соснах». Т.: Так как же интервьюеры могли сделать вывод, что вы непрофессиональны ? К.: Ну, может не непрофессионален, а что-нибудь еще могло им не понравиться. Кто их знает? Т.: А что они еще, помимо профессионализма могут оценивать? К.: Не знаю. Я же не могу на собеседовании у них спросить: «Что я должен такое изобразить из себя, чтобы вы меня трудоустроили ? » Т.: Понимаю, что это может нарушить ход собеседования. Но давайте вместе попробуем подумать, что еще оценивают на собеседовании, помимо профессионализма? К.: Ну, что? Наверное, общительность, уверенность или еще что-нибудь? Т.: А на основе чего вы предполагаете, что именно общительность и уверенность? К.: Не знаю. Вы спросили, вот я и ответил, что в голову пришло. Т.: Да, но это ваша голова, а не интервьюера. Как же можно узнать, что оценивает компания? К.: Я признаться не помню, что они там понаписали в требованиях к кандидату. Т.: То есть вы читали какой-то список, где указаны требования к кандидатам? К.: Читал. Т.: А разве не все или хотя бы большинство компаний публикуют требования к кандидатам? К.: Нуда, все писали. Т.: И что было указано в этих требованиях? Давайте хотя бы последнее ваше место интервьюирования вспомним. К.: Они писали про пол, возраст — это я подхожу. Еще писали, что нужен человек деловой, активный, креативный, еще что-то, — не помню. Т.: Получается, что вы предъявили доказательства профессионализма, дав ответы на профессиональные вопросы, — так? А как вы доказали, что вы активный и деловой человек? К.: Никак. Они даже не спросили. Т.: А как бы вы оценили, активный и деловой человек перед вами или нет? К.: Ну, думаю, что активный проявил бы свою активность, что- нибудь предложив. Словом, как-то делом бы постарался сразу заняться. Т.: А вы проявили свою активность на собеседовании делом? К.: Я, кажется, понял. Я просто недооценил, что другие характеристики тоже надо предъявлять. Я, получается, на одном сосредоточился, — что нужен профессионал, а остальное действительно упустил из виду. Т.: Так как же теперь быть? К.: Ладно, есть еще пара мест, куда я собирался пойти на этой неделе, попробую подготовить самопрезентацию по всем параметрам. Комментарий Как видно из этого примера, клиент неправильно расставил акценты в самопрезентации. Позднее этот же клиент осознал, что ошибка в его подходе была связана с тем, что он сам, будучи профессионалом, считал, что главное — это профессионализм, а не какие-то еще, другие качества. В то время как для компаний, куда он хотел трудоустроиться, была важна комплексная оценка кандидата и одного только тестирования на профессиональные навыки им было недостаточно. Распространенные проблемы и способы их решения При использовании техники реатрибуции иногда возникают трудности в связи с выраженной симультанностью мышления клиента, когда описание ситуации строится на основе целостного восприятия без вычленения деталей. В таком случае требуется стимулировать внимание клиента к этим самым деталям и совместно исследовать выгоды от такого способа структурирования реальности (хотя бы в данном конкретном случае). 9. ГРАДИЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Одной из особенностей нервной ткани является ее способность адаптироваться к раздражителям. Это явление принято называть адаптацией ткани. То есть способность нервной ткани адаптироваться к раздражителям и уменьшать свой ответ. На этом же физиологическом базисе строится понятие десен- ситивизация. То есть угасание, или габитуация раздражения. В терапии эти свойства ткани принято задействовать в связи с достаточно широким спектром причин. От лечения мет- рофобии и градуированных заданий по А. Беку до терапии депрессии по технике Голдфрида (М. R. Goldfried). Идея техники «градиента» заключается в том, что проблемное переживание не всегда возможно изменить, но постепенно изменить чувствительность к этому состоянию (реакции С) возможно. Например, в случае со страхом поездок в метро можно не только лечить причины страха (что не всегда бывает успешным), но и научить клиента справляться с этим страхом и пребывать в относительно комфортном состоянии несмотря на то, что событие, считающееся негативным, уже наступило (клиент находится в вагоне метро). Постепенность изменения достигается тренировкой толерантности к негативному чувству, что приводит к угасанию негативного переживания. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 1. Оценить динамические характеристики проблемы То есть где, когда, как и при каких условиях возникает проблемное состояние, имеет ли переживание стабильный уровень или он изменчив (например, тревога может колебаться в зависимости от окружающей обстановки).
При этом важно получить сведения о разных уровнях выраженности проблемы и изучить ее проявление в разных ситуациях. В дальнейшем эти сведения позволят определить, какую величину терапевтического градиента уместно применять в данном конкретном случае.
Речь идет о подготовке ситуаций, последовательно приближающихся к реальной, в которой клиент испытывает проблемы. Двигаясь от меньшего к большему и давая клиенту возможность справиться с малой трудностью в самом начале терапии, мы увеличиваем уровень сложности задания постепенно. Так, если клиент боится пауков, то первые задания будут про образное представление паука, а последние могут посвящаться даже прикосновениям к паукам. В промежутке между ними могут быть рисунки паука, его фотографии, чуть позднее — вид живого паука на расстоянии и т.д.
Это могут быть дыхательные техники, техники на релаксацию, идеомоторные техники и т.д. в зависимости от предпочтений клиента и психотерапевта. Важно, чтобы клиент умел хотя бы немного менять свое состояние.
На практике очень часто приходится возвращаться на одну ступень назад и прорабатывать ее более тщательно. Если и это не позволяет овладеть следующей ступенью, следовательно нужно уменьшить сложность задания и дать более простое.
Параллельно выполнению техники «градиента» необходимо исследовать мысли клиента, порождающие проблемное переживание по ABC-алгоритму и провести коррекцию этих автоматических мыслей. Рассмотрим на практическом примере, как может строиться терапия проблемных переживаний и метрофобии в частности. Практический пример (иллюстрация) Клиентка 18 лет обратилась в связи с часто возникающим страхом пользования метрополитеном. Страх возникает внезапно, сопровождается обильным потоотделением, слабостью, тягостными дыхательными ощущениями, сердцебиением, головокружением и замут- нением сознания, вплоть до обморочных состояний (за последние 5 недель). Состояние беспокоит на протяжении 8 месяцев, развилось после того, как однажды длительное время поезд стоял в тоннеле. Было очень душно, и клиентка чуть не потеряла сознание. С тех пор стала ожидать остановки состава, боялась, что если она произойдет, то возможно ухудшения самочувствия. В последующем обратила внимание на учащенное дыхание во время поездок, стала беспокоиться, что может задохнуться, испытывала тягостные ощущения в груди, казалось, что не хватает воздуха. На фоне этих ощущений развернулся первый приступ паники, с потливостью, сердцебиением, учащенным дыханием, головокружением. Клиентка на момент обращения в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. В контакт вступает охотно. Поведение упорядоченное. Продуктивной симптоматики нет. По критериям МКБ-10 состояние квалифицировано как изолированная фобия (F40.2). Психотерапевтическая тактика строилась по следующим шагам. Шаг 1 Терапевт совместно с клиенткой провел ознакомительную сессию, включающую стандартное клиническое интервью. Терапевт получил подробное описание проблемы. В частности выяснил, что страх возникает не только в процессе пользования метрополитеном, но и в связи с ожидаемыми поездками, которые могут быть в будущем. Основная стратегия совладения с проблемой — избегание. Клиентка полностью перешла на альтернативный, наземный транспорт. Однако в этой связи возник ряд финансовых обременений. Кроме того, терапевт подробно исследовал уровень стресса, переживаемого клиенткой в связи с ее представлениями о поездке, во время реальной поездки, при входе в метро, при движении по эскалатору. С этой целью применялась 10-балльная субъективная шкала оценки выраженности стресса. Где О баллов — нет стресса, 10 баллов — максимально возможный стресс. Клиентка привела следующие оценки уровня стресса в зависимости от ситуации, связанной с поездкой в метро:
Шаг 2 На следующей сессии использовалась техника визуализации и установление контроля над уровнем мышечного напряжения с помощью модифицированной нами техники дыхательной гимнастики А. М. Вейна. Клиентка сидит в кресле с закрытыми глазами и по просьбе терапевта оценивает уровень комфортности по 10-балльной шкале. Терапевт поясняет, что в это понятие включаются мышечный, дыхательный и психологический комфорт (по симптомам-мишеням, доминирующим в клинической картине панических приступов). В нашем случае клиентка оценила уровень комфорта в 5 баллов. Далее терапевт объяснил ей и научил применять дыхательную технику и мышечное расслабление (можно по Джекобсо- ну, если мышечное напряжение выражено значительно). Основная идея дыхательной техники в обучении клиента дыханию с использованием брюшной стенки (брюшное дыхание, у женщин можно диафрагмальное, когда видимые акты вдоха локализованы преимущественно в нижней грудной области). После того, как клиент научится на вдохе поднимать брюшную стенку, а на выдохе опускать ее плавно и спокойно, предлагается установить пропорцию между длительностью вдоха и выдоха 1:2. То есть, если вдох продолжается 3 секунды, то выдох должен быть 6 секунд. Между дыхательными циклами вдох —выдох рекомендуется делать паузы. Глубина дыхания не должна быть слишком большой, иначе возможна гипервентиляция и вытекающие из этого проблемы. В большей части случаев использование этой техники приводит к расслаблению. Первое время не рекомендуется делать более 40 таких дыхательных циклов за день, а если соотношение вдох —выдох достигло 6:12 секунд, то следует ограничиться 20 актами в сутки. Техника мышечного расслабления включает исследование мышечного тонуса в разных частях тела. Сначала клиент проводит оценку (в 10-балльной системе субъективных измерений) имеющегося уровня мышечного тонуса, затем повышает его (например, напрягает руку и удерживает этот уровень напряжения) и в последующем расслабляет мышцы, пытаясь достичь меньшего уровня мышечного тонуса, чем до начала упражнения. Далее психотерапевт сообщил клиентке о том, что скоро ей возможно, надо будет ехать в метро. И предложил оценить изменения в состоянии. Клиентка сообщила, что комфортность уменьшилась и стала около 2 — 3 баллов. На что ей было предложено менее активно думать о предстоящей поездке, а сфокусировать свое внимание на дыхательной технике и расслаблении мышц, стремясь достичь уровня комфорта, близкого к изначальным 5 баллам. Таким образом клиентка выполняла одновременно несколько действий. С одной стороны — ее беспокоила предстоящая поездка в метро, возникали тревожащие мысли и собственно чувство тревоги, с другой стороны — она уменьшала активность этих переживаний за счет концентрации на дыхательной технике и мышечном расслаблении. Так как уровень стресса по отношению к исходному фоновому состоянию не был очень велик, клиентке спустя 30 минут удалось достичь комфортности ощущений на уровне 5 баллов. Притом что она в это время думала о предстоящей поездке. Следовательно, величина «ступеньки» в разработанном градиенте была адекватна состоянию больной и позволяла ей справляться со стрессом. Понятно, что терапевт, в свою очередь, всячески содействовал клиентке во время выполнения этого упражнения и не только фиксировал мысли, которые у нее возникали в связи с ожидаемой поездкой, но и акцентировал ее внимание, что цель данного упражнения в совладании с тревогой ожидания поездки, а не в осуществлении реальной поездки. То есть фиксировалось внимание на стрессе и совладании с ним только «здесь и сейчас», а не в будущем. Шаг 3 После того как клиентка научилась управлять своим стрессом, связанным с ожиданием поездки в метро, ей было предложено перейти к следующей ступени техники «градиента», — и так далее по всем остальным ступеням: подготовка к выходу на улицу для поездки в метро; путь по дороге к станции метрополитена; около входа в вестибюль метрополитена; перед турникетами; на эскалаторе; на посадочной платформе; у открытых дверей вагона; в вагоне с психотерапевтом (или обученным сопровождающим); стоя у разных дверей с психотерапевтом (или обученным сопровождающим); поездка с психотерапевтом в разных вагонах (или обученным сопровождающим); поездка в разных поездах; самостоятельная короткая поездка; самостоятельная длительная поездка. На каждой из этих ступеней проводилась та же самая работа, что и на первой ступени в кабинете психотерапевта. Когда клиентка обнаруживала достаточно сильный стресс и испытывала трудности в установлении контроля над ним, терапевт предлагал вернуться к предыдущей ступени и начать с нее все заново. В качестве сопровождающего лица, в вагоне может ехать не сам психотерапевт, а обученный родственник, которому объяснена сущность данного метода и который обучен терапевтом необходимому поведению. Шаг 4 По завершении и в процессе выполнения техники «градиента» рекомендуется вести встречи с клиентом и работать над автоматическими мыслями по АВС-алгоритму. Длительность терапии у данной клиентки составила две недели, притом что количество встреч с психотерапевтом ограничилось четырьмя. Понятно, что метрофобия может быть не только изолированной, но и являться одним из проявлений другого психического расстройства, терапию которого уместно вести параллельно с лечением метрофобии. Распространенные проблемы и способы их решения Неправильно подобранная величина ступеньки изменений относится к рутинной, стандартной ошибке. Дело в том, что точного способа, позволяющего уверенно оценить, на какую величину можно увеличить нагрузку на клиента, не существует. Этот подбор проводится терапевтом субъективно, с учетом того, насколько эффективно клиент научился управлять комфортностью своего состояния (дыхательная гимнастика и другие техники) и выраженностью проблемных переживаний. 10. КОГНИТИВНЫЙ СИНТЕЗ Общий смысл данной техники заключается в формировании адаптивных представлений и последующем их поведенческом закреплении. Часто бывает так, что у клиента плохо сформированы какие-либо существенные оценки или отношение к некоторым событиям неопределенное. Это происходит потому, что следуя за своими способами осознания реальности и взаимодействия с ней, клиент считывает и устанавливает отношения не со всеми окружающими сигналами, а только с теми, которые считает значимыми. В результате ряд событий выпадает из «поля зрения» и отношение к ним формируется частичное и размытое. Другой вариант связан с тем, что там, где до терапии были неадаптивные мысли, после отказа от их применения возникают пустые пространства, которые имеет смысл заполнить новыми, помогающими в адаптации представлениями. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
В приводимом ниже клиническом примере таким пустым пространством оказались позитивные представления клиентки, страдающей депрессией. При депрессиях это довольно характерное явление. Впрочем, пустые пространства распространены и при личностных расстройствах, которые связаны с дефи- цитарностью поведенческих стратегий и отсутствием представлений о других способах поведения и восприятия реальности.
Прежде чем начинать атрибуирование (задавать параметры описания) адаптивного представления, необходимо мотивировать клиента. На рациональном (и часто достаточном) уровне мотивирующим является факт осознания клиентом того, что у него нет представления о неких значимых событиях.
Атрибуирование проводится с помощью дневника доказательств, как это указано в практическом примере. 4. Исследовать возможности клиента по заполнению дневника Существенным является то, что многие клиенты могут недостаточно хорошо понимать эту процедуру, что потребует совместного с терапевтом ее предварительного проведения. Практический пример Клиентка с диагнозом легкий депрессивный эпизод без соматических симптомов. Приведены выдержки из диалога спустя шесть дней после начала терапии. Клиентка: Я не знаю, как мне испытывать хорошее настроение. Терапевт: На что вы обращаете внимание из окружающей вас обстановки? К.: На то, как страдают мои близкие от меня, и на то, что мне не становится лучше, хоть вы так стараетесь мне помочь. Т.: То есть вы в первую очередь обращаете внимание на близких и на терапевта? К.: Да, мне не хочется, чтобы они страдали из-за меня. Т.: А как вы узнаете, что они страдают, и что страдают именно из-за вас? К.: Мне так кажется. Моя дочь столько со мной бегала, устраивала на лечение, и все оказалось зря. Т.: Она бегала и устраивала вас на лечение потому, что вы делаете ее несчастной? К.: Нет. Она очень беспокоится за меня. Т.: Почему она беспокоится о вас? К.: Ну, я же ее мать. Пошаговый алгоритм
по заполнению дневника. Т.: Это понятно. Но я говорю не о формальных причинах, а о том, какие чувства заставляют вашу дочь заниматься вами — любовь, вина или еще какие-нибудь? К.: Ну, она любит меня. Т.: На чем основан ваш вывод, что она вас любит? К.: Как же? Ведь я ее мать! Т.: Это формальный признак. Я говорю о том, какие вы видите свидетельства любви к вам вашей дочери? К.: Н-не знаю. Просто мне так кажется. Т.: Как вы думаете, кто еще к вам относится хорошо или вас любит? Из тех, с кем вы можете часто общаться. К.: Мой муж, наверное, любит меня, если я ему еще не надоела и сын тоже меня любит. Т.: На чем вы основываете свои предположения, что они вас любят? К.: Вы думаете, что они меня не любят? Т.: Нет. Я так не считаю. Я хочу понять, каким способом вы оцениваете реальность, когда говорите, что вас кто-то любит или относится иначе. Что в основе? Ваши представления о том, какими должны быть ваши отношения, или реальные факты. К.: Не могу ничего привести. Наверное, какими они должны быть. Т.: Давайте исследуем реальные факты. Есть интерес? К.: Да, интересно. Т.: С этой целью нам понадобится заполнить дневник в виде таблицы. К.: Какие я могу привести доказательства?'
Т.: В течение дня вы общаетесь со своими родственниками, и они говорят или делают разные вещи. Некоторые из этих вещей могут не относиться к их чувству любви к вам и будут связаны с разными другими темами, которые мы можем впоследствии исследовать. Но некоторые их поступки и высказывания будут продиктованы именно чувством любви. Я предлагаю вам в графе «Доказательства» записывать те их поступки, которые, как вам будет казаться, свидетельствуют об их любви к вам. К.: Но я могу неправильно оценить их поступки. Я ведь сейчас не в лучшей форме. Т.: Это не имеет значения. Правильно или нет вы оцените их поступки, мы сможем изучить позднее. Пока важно дать хоть какую-то оценку и направить свое внимание на исследование доказательств положительных чувств к вам со стороны других людей. К.: А мы можем попробовать сейчас. Это может помочь самостоятельному ведению дневника. Т.: Да, конечно. Давайте вспомним, когда вы последний раз общались с дочерью. Не на бегу, а подольше. К.: Вчера. Она заезжала к нам домой. Т.: О чем вы с ней говорили? К.: Она старалась меня утешить, что я поправлюсь. Т.: А для чего ей надо было вас утешать? К.: Ну она же обо мне беспокоится. Т.: А почему она о вас беспокоится? К.: Понятно... Потому что любит меня. А как мне это записать? Т.: Так как речь идет о вашей дочери, то в первом столбце давайте и запишем — как одно из доказательств. Как его сформулируем? К.: Она обо мне беспокоится. Или она меня утешает? Т.: Для вас существует какая-нибудь принципиальная разница в этих выражениях? К.: Да нет, вроде бы. Т.: Тогда, если хотите, напишите, что она беспокоится или что успокаивает, или и то и другое, как два доказательства.
К.: А можно и по два? Т.: Чем больше, тем лучше. К.: А что если я ошибаюсь? Т.: Мы можем исследовать это позже, если вы захотите провести подобное исследование. Сейчас более важным видится накопление как можно большего числа доказательств. Вы согласны с таким подходом? К.: Да, мы уже говорили про это. Согласна. Про мужа и сына так же писать? Т.: Да. Не сложно будет? К.: Несложно. Но я могу забыть, ведь я такая рассеянная стала. Т.: Это не беда. У вас мобильный телефон всегда под рукой? К.: Да. Т.: Вы можете поставить себе напоминания о дневнике. Два- три раза в день обычно бывает достаточно. Или напишите на бумаге такое напоминание и повесьте его на видном месте. К.: Понятно. Сделаю. Т.: Кроме исследования доказательств нам потребуется заполнение еще одной графы. Назовем ее «Как я могу ответить взаимностью». То есть, пока вы будете изучать доказательства любви со стороны дочери, мужа и сына, так или иначе вы будете видеть проявления их чувств. Я предлагаю вам исследовать ваши возможности. Как вы могли бы выражать им свои чувства, и какими они были бы эти чувства. Рассмотрим ситуацию, когда ваша дочь вас утешает. Вы относите это ее поведение к проявлениям любви? К.: Да. Т.: Хотелось бы вам ответить ей своей любовью? К.: Конечно хотелось бы. Она ведь так старается. А я такая неуклюжая. Т.: Погодите. Разве вы сейчас говорите о любви к дочери или о вине? К.: Да, я чувствую себя виноватой перед ней. Т.: Я правильно понял, что у вас обмен чувствами выглядит так: Дочь к вам выражает любовь, а вы к ней вину? Вам нравится такой обмен? Или его лучше исправить и выражать по отношению к дочери тоже любовь? К.: Нуда, любовь лучше. Т.: Тогда как можно ее выразить? К.: Я могу ей сказать, что она взрослая и что она добрая. Т.: Эта фраза связана с вашим ощущением любви или вины? К.: Любви. С виной мне как-то самой надо справляться. Ком мента рий После того как клиент научается самостоятельному ведению «Таблицы доказательств» требуется продолжение этой практики и расширение ранее пустого (или неактуализируе- мого, как при депрессии) семантического пространства. За счет подобного расширения представлений актуализируется большее количество представлений об адаптивной мысли (оценке, отношении), что благоприятствует формированию терапевтического эффекта. Помимо коррекции когнитивного искажения, в приведенный пример включена поведенческая техника. Речь идет о строке «Как я могу ответить им взаимностью?» В случае с данной клиенткой удалось перевести ее чувство вины по отношению к близким в желание выражать им любовь. Для этого потребовалось еще две встречи и подключение других методов когнитивно-поведенческой психотерапии. Несмотря на то, что при заполнении дневника клиентка неоднократно путалась, что отнести к любви, а что к вине, постепенно у нее стали складываться все более отчетливые представления о способах и формах выражения своих чувств. Распространенные проблемы и способы их решения Чаще всего проблемы употребления данной техники связаны с недостаточным пониманием со стороны клиента — как находить атрибуты (доказательства) адаптивной мысли (оценки, отношения). Это связано с тем, что новый способ восприятия не является для клиента традиционным.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |