3 курс Загальна хірургія, методички. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 438.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива 3 курс Загальна хірургія, методички.rar: МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ “Затверджено”на методичній нараді ____________________________ (назва кафедри) Завідувач кафедрипрофесор________________________ (ПІП, підпис) “______” _____________ 200 7 р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Київ 2007 1. Актуальність теми Актуальність проблеми. Газова гангрена є гострим специфічним запально-некротичним процесом, який відрізняється особливо великим перебігом – найбільш тяжким серед усіх хірургічних інфекцій. Правець, сибірська виразка і а дифтерія належать до гострих інфекційних захворювань, що вивчаються в клініці інфекційних хвороб, але мають відношення і до хірургії. Відмінними особливостями цих інфекцій є: - специфічність збудників; - специфічність перебігу загальних та місцевих реакцій; - особливості діагностики та лікування; - епідемічний характер хвороби. Правець - важке токсико-інфекційне захворювання, яке може виникнути після будь-яких травм шкіри і а слизових оболонок, забруднених спорами збудника. Правець простіше попередити ніж лікувати. Не дивлячись на використання найсучасніших методів лікування, летальність від нього досягає 60-80%. Більшість реконвалісцентів (до 84 %) залишалося інвалідами. Місцеві прояви шкірних форм сибірки схожі на гострі гнійні захворювання, викликані банальною інфекцією, а дифтерія ран може бути розцінена, як неспецифічне гнійне запалення. Помилки діагностики здатні призводити до госпіталізації хворих в хірургічне відділення і розповсюдження інфекції, проведення неадекватного лікування, що і загрожує генералізацією процесу і загибеллю хворих. Не дивлячись на те, що кількість хворих цієї групи в хірургічній клініці дуже невелика, значення клініки для діагностики і лікування ранових ускладнень та запальних процесів актуальна. 2. Конкретні цілі: - Пояснювати актуальність вивчення газової гангрени, правця, сибірської виразки, дифтерії ран. - Аналізувати їх етіологію та патогенез. - Класифікувати різні окремі форми гострої специфічної хірургічної інфекції. - Засвоїти клінічні прояви газової гангрени, правця, сибірської виразки, дифтерії ран. - Провести диференційну діагностику між окремими гострими специфічними хірургічними захворюваннями і банальною хірургічною інфекцією. - Спланувати лікувальні програми та витрати метода профілактики газової гангрени, правця, сибірки, дифтерії. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
4.2. Теоретичні питання до заняття: а). Газова гангрена: 1. Актуальність проблеми. 2. Етіологія. 3. Епідеміологія. 4. Чинники що сприяють розвитку. 5. Патогенез. 6. Кваліфікація за розповсюдженням, важкістю, перебігом, фази захворювання. 7. Місцеві і загальні клінічні прояви. 8. Особливості хірургічного лікування. 9. Особливості комплексного загального лікування. 10. Профілактика, значення та особливості хірургічного обробки рани. 11. Особливості догляду за хворими, протиепідемічні заходи. в). Правець: 12. Актуальність проблеми. 13. Етіологія. 14. Шляхи інфікування. 15. Патогенез. 16. Класифікація. 17. Ранні клінічні ознаки. 18. Особливості перебігу (різних), їх клінічні прояви, прогноз. 19. Ускладнення. 20 Загальне комплексне лікування. 21. Специфічна терапія. 22. Роль і обсяг хірургічного лікування. 23. Профілактика. 24. Особливості догляду за хворими. с). Сибірська виразка: 25. Актуальність проблеми. 26. Етіологія та епідеміологія. 27. Патогенез, клінічні форми захворювання. 28. Клінічні прояви шкіряних форм сибірки: - карбункульозної; - едематозної; - бульозної. 29. Диференційна діагностика подібними неспецифічними гнійними захворювання шкіри. 30. Принципи лікування, профілактика. 31. Особливості догляду за хворими, протиепідемічні заходи. д). Дифтерія ран: 32. Актуальність для хірургії; 33. Основні відомості про етіологію, патогенез, загальні клінічні прояви та ускладнення. 34. Клінічні прояви дифтерії ран. 35. Засоби точної діагностики. 36. Принципи лікування. 37. Особливості догляду за хворими, протиепідемічні заходи. 4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті: 1. Проведення об'єктивного обстеження хворих (збирання анамнезу, загальний огляд, обстеження основних органів і систем: а) з гнійними ускладненнями ран; б) флегмоною; в) вологою гангреною; г) карбункулом. 2. Визначення в кожному конкретному випадку виду та стадії ранового процесу 3. Аналіз конкретних ознак характерних для гострих неспецифічних та специфічних хірургічних захворювань. 4. Віртуальне складання плану лікування на випадки, як щоб мали місце газова гангрена, правець, сибірка, дифтерія ран. 5. Виконання елементів перев'язок хворим із визначенням того, що було б необхідним при гострій специфічній інфекції: а) знаття пов'язки; б) промивання рани та дренажів; в) накладання септичної пов'язки; с) бинтові та клейові пов'язки. 6. Визначення пульсації периферійних судин. 7. Проведення передстерілізаційної обробки інструментів та утилізації використаного перев'язочного матеріалу. 8. Складання плану протиепідемічних заходів на випадки гострої специфічної інфекції. Зміст теми: Газова гангрена. Відома також під назвами: анаеробна клостридіальна інфекція, анаеробна інфекція, анаеробна гангрена, газова інфекція, гострий злоякісний набряк, бронзова бешиха, біла бешиха, військова гангрена, анаеробний міонекроз. Найчастіше зустрічається під час війн. Перші відомості про неї сягають часів античності. У період Першої світової війни газова інфекція спостерігалась у 5-13%, Другої світової – у 0,5-1% поранених. В мирний час іноді виникає після відкритих травм, особливо сільськогосподарських та залізничних. Окремі її випадки в зв'язку з операціями на товстій кишці, видаленням з тканин сторонніх тіл, ампутаціями кінцівок, кримінальними абортами і навіть розрізування гнояків. Летальність при газовій гангрені і на сьогодні складає 20-50%. Етіологія та епідеміологія. До збудників анаеробної гангрени відносяться: - клостридія перфрінгенс (утворююча газ) – зустрічається у 50-100% випадків захворювання; - клостридія едематієнс (утворююча набряк) – зустрічається у 15-50% випадків; - клостридія гістодітикум (розплавлююча тканини); - клостридія вібріо-септикум (септична). Розвиток захворювання викликають асоціації перелікованих мікроорганізмів. Інші клостридії в розвитку цього процесу участі не приймають. Джерелом анаеробної клостридіальної інфекції є травний канал (головним чином товста кишка) людини і тварин, де вони мешкають у вегетативній формі, як сапрофіти. Із спорожненням клостридії попадають в оточуюче середовище і там існують переважно у вигляді довгоживучих спор. Зустрічаються в ґрунті на глибині до 1 м, особливо удобреному фекаліями та впродовж залізних смуг, пилюці, на шкірі, волоссі, одязі, білизні. Клостридії виділяють із травного каналу 25-30% здорових людей, їх виявляють на шкірі 44% пацієнтів шпиталів Класифікація анаеробної гангрени. 1. За клінічно-морфолоічними ознаками: а) М.І.Пірогов розподіляв газову гангрену на епіфасціальну – поверхневу (зустрічається у 6% хворих) та субфасціальну – глибоку (зустрічається у 94% хворих) форми; б) М.Вейнберг та Сечуін (1918) виділили слідуючі форми: - емфізематозну (класичну); - набрякову (токсичну); - змішану; - гнильну; - флегмонозну. в) О.М.Беркутов запропонував спрощену класифікацію, за якою виділяються слідуючі форми: - газова; - газово-набрякова; - гнійно-гнильна. Дві перші мають характер глибокої (субфасціальної), остання – поверхневої (епіфасціальної) форм, відповідно класифікації М.І.Пірогова. 2. За клінічним перебігом виділяють: блискавичну, швидко та повільно прогресуючу анаеробну гангрену. 3. За тяжкістю: дуже тяжку, тяжку та середнього ступеня тяжкості форми. 4. У перебігу захворювання розрізняють 4 фази: - ранніх ознак або обмеженої газової флегмони; - розповсюдженої газової флегмони; - розвитку гангрени; - тромбозу артерій. Патогенез. Інфікування відбувається виключно рановим шляхом. При цьому, хоча після відкритих наприклад, залізничних травм контамінація ран клостридіями спостерігається в100%. Газова гангрена виникає не більш ніж у 1% випадків. Тобто для її розвитку необхідні певні умови. Чинники, що сприяють розвитку анаеробної клостридіальної інфекції: - значне забруднення рани фекаліями або землею (особливо небезпечні сільськогосподарські та залізничні травми); - наявність в рані значних ділянок змертвінь, чужерідних тіл, "сліпих карманів", не аеробних зон (особливо небезпечні вогнепальні осколкові поранення); - попадання до рани з ґрунтом кальцію та силіцію; - пошкодження магістральних судин і нервів; - відкриті пошкодження великих м'язових масивів; - відриті переломи кісток; - поранення ніг, сідниць; - запізніла, неякісна хірургічна обробка рани (особливо небезпечне накладання без показань первинних швів); - приєднання гнійної та гнильної інфекції; - наявність важкої супутньої патології, серцево-судинної недостатності, діабету, анемії, гіпопротеінемії та ін.; - шок, крововтрата, перевтомлення, переохолодження та ін. В рані за наявністю сполучених ряду перелікованих сприятливих умов спори клостридій починають швидко проростати і розмножуватись. Вони виділяють дуже сильні токсини: некротоксин і гемолізин, а також ферменти-токсини: лецитиназу, гіалуронідазу, колагеназу, протези та ін. Ферменти і токсини підвищують проникненисть судин, руйнують мембрани клітин, що призводить до місцевого розвитку набряків, крововиливів, гемолізу та змертвінь. Уражаються м'язи, сполучна тканина, судини, нерви. Прискореному розповсюдженню некрозу сприяють тромбози судин. Ферментація глікогену та інших вуглеводів викликає утворення і накопичення в тканинах молочної кислоти та газів: метану, водню, вуглецю. За наявністю гнильної інфекції утворюються аміак та сірководень. Характер місцевих змін – перевага розвитку процесів газоутворення. набряку або розплавлення тканин залежить від наявності тих чи інших асоціацій клостридій – збудників інфекції. Розвиток анаеробної інфекції, як правило, випереджує виникнення гнійного процесу. В той же час існуюча серед деяких хірургів уява, що первинний розвиток гнійної інфекції виключає можливість приєднання клостридіальної не має достатніх підстав. Морфологічно місцеві зміни спочатку, як правило, мають характер обмеженої газової флегмони, яка швидко прогресує, розповсюджується і переходить у вологу гангрену. Запально-реактивні реакції у більшості випадків повністю відсутні. Лише при поверхневій гнійно-гнильній формі навколо враженої ділянки може спостерігатися лейкоцитарна інфільтрація. Необмежене швидке поширення вологого клостридіального некрозу призводить до дуже важкої інтоксикації мікробними ферментами і токсинами, а також продуктами розпаду тканин, інвазії мікроорганізмів у кровоток. Як наслідок цього розвивається анаеробний сепсис, поліорганна недостатність або бактеріо-токсичний шок. Клініка анаеробної гангрени. Перебігу захворювання властивий фазний характер. Першим проявом передує інкубаційний період, який триває від 3 (переважно) до 7 діб. Місцеві зміни В 1-й фазі – ранніх ознак – (обмеженої газової флегмони) посилюється або поповнюється тупий, розпираючий біль в рані, з'являються відчуття тиску пов'язки, проксимальний набряк, зменшується ексудація з рани, колір її з рожевого змінюється на сірий. У 2-й фазі - розповсюдженої газової флегмони рана набуває сіро-бурого кольору, ексудат стає каламутним, смердючим із запахом перекислої капусти або несвіжого сиру, далеко розповсюджуються набряк, блідість із синіми контурами вен, з'являється крепітація. В 3-й фазі – розвитку гангрени на поверхні шкіри з'являються розсіяні пухирі, плями багрово-синього і жовто-зеленого кольору та кольору "осіннього лісу" (симптом "ландкарти"). В 4-й фазі - тромбозу артерій кінцівка стає холодною мов лід, чорно-синього кольору, з рани вибухають брудно-бурі ("варені") м'язи, відсутні пульсація периферійних артерій, чутливість, рухи кінцівки. Загальні прояви На ранніх стадіях у хворих спостерігаються: слабкість, стурбованість, збудження, підвищення температури тіла, тахікардія. Подалі загальний стан швидко погіршується, збудження змінюється на емоціальне (пригнічення та депресія, зникає апетит, слизові оболонки та язик стають сухими, вкриваються брудним нальотом, температура підвішується до 39-400С, збільшується тахікардія, знижується артеріальний тиск. В аналізах крові визначається підвищення кількості лейкоцитів, значний зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, прогресування анемії. З розвитком сепсису симптоми загальної інтоксикації посилюються, з'являються ознаки поліорганної недостатності і зниження діурезу, жовтяниця з відповідним підвищенням рівня азотемії, білірубинемією. Токсичний шок – супроводжується стрімким падінням гемодинаміки та інших життєвоважливих функцій і може швидко призвести до загибелі хворого. Лікування газової гангрени повинно бути комплексним. При цьому вирішальне значення належить хірургічному втручанню. Операцію виконують в терміновому порядку після короткочасної підготовки, спрямованої на корекції гемостазу, під ендотрахеальним некрозом або за певних умов – спинномозковою анестезією. У випадках флегмони або обмеженому некрозу м'язів за збереженням пульсу в дистальній частині кінцівки можливе широке розрізування шкіри з повним видаленням некротичних тканин в межах візуально не змінених. Необхідно намагатися радикальної хірургічної обробки вогнища інфекції і по можливості отримання "чистої" рани. Крім того, деякі автори рекомендують широко відвертати краї рани і фіксувати їх провізорними швами до не враженої шкіри. Не слід боятися утворення великого дефекту тканин. Тільки радикальне видалення всіх ділянок змертвіння дає шанс на рятування життя хворого. Лампасні розрізи є паліативною операцією, призводять до утворення поширеної гнійної рани, тому мало сприятливі і мають лише допоміжне значення. У випадках розвитку гангрени кінцівки, про що свідчить холод шкіри, відсутність пульсації артерії в дистальних відділах, зникнення чутливості, контрактура і ін., показала гільйотинна ампутація, як можливо праксимальніше зони ураження. Тканини пересікаються на одному рівні, кукса не зашивається. рана перманентно зрощується окислювачами: розчинами 3% перекисом водню або перманганату калію. Можливо місцеве застосування диоксидину та октенісепту, до яких чутливі анаероби. За сприятливим перебігом рана зашивається вторинними швами на дренажах. Обов'язковим компонентом повинна бути антибактеріальна терапія. Оскільки виділення та ідентифікація анаеробів, а також визначення їх чутливості до антибіотиків складні і потребують 2-4 доби, початкове введення антибіотиків носить імперічний характер. Їх треба призначати ураховуючи спектр дії препаратів, а також те що інфекції частіше бувають полімікробними. Розпочинати антибіотико-терапію слід одночасно з операцією. Препарати вводяться в максимальних дозах, внутрішньовенно. Найбільш активними по відношенню до анаеробів антибіотиками широкого спектру дії є: лінкозамід - кліндаміцин (далацин), який доцільно призначати разом із аміноглікозідами; похідні карбапінемів – меронем, тієнам, імінем; деякі цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксем (цефантрал), цефобід та ін.; бета-лактамаз – мефоксин; препарати фортум, рифампіан, а також протимікробні препарати групи імідазолу – метранідазон, метрагіл, метрід, флагін та ін. Патогенетичним засобом післяопераційного лікування є гіпербарічна оксигенація (перебування хворих у спеціальних камерах з підвищеним тиском кисню). Необхідно також застосовувати масивну інфузійну терапію, спрямовану на детоксикацію (переливання розчинів кристаноїдів, кровозамінників – неогемоду, реосарбілакт та ін. та забезпечення організму енергетичними речовинами (10% розчин глюкози з калієм та інсуліном) і білками (плазин, альбумін) з корекцією водно-елетролітного юалансу. За можливістю доцільні: форсований діурез, УФО крові та екстракорпоральна дектоксикація методами лімфо- і плазмосорбціїю Важливими засобами лікування є переливання еритроцитарної маси, антикоагулянти прямої дії, інгібітори протеолізу, кортикостероїди. Хворим потрібна висококалорійна та високовітамінна дієта. В разі необхідності харчові суміші вводять в шлунок за допомогою зонда. Вирішальним засобом профілактики анаеробної гангрени є своєчасна і адекватна хірургічна обробка рани з широким розрізом та максимально повним видаленням нежиттєздатних тканин. Особливо уважно слід відноситись до застосування первинних швів. За найменшим ризиком виникнення інфекції рану після операції краще лишити не зашитою, а вразі сприятливого перебігу використати вторинні шви. Протигангренозні сироватки, як засіб профілактики і лікування, себе не виправдовують, часто викликають розвиток анафілактичного шоку і тому в наш час майже не застосовується. Для запобігання внутрішньо-лікарняного розповсюдження анаеробної газової інфекції хворих на неї ізолюють, у відділенні вводиться карантин. Використаний перев'язувальний матеріал збирають у окремий посуд і спалюють. Інструменти, білизна проходять окрему обробку і стерилізацію за спеціальним режимом. У приміщеннях, де знаходиться і перебуває хворий, щодня виконуються вологі прибирання із застосуванням перекису водню, провітрювання, опромінювання бактерицидними лампами. Після закінчення лікування проводиться дезинфекція ліжок, меблів, самого приміщення.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
