Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных
 Скачать 2.99 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| , . ' Глава II ОПЕРАЦИИ ПРИ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТАХ ТРАХЕИ И БРОНХОВ Окончатые дефекты трахеи и бронхов могут образоваться после удаления первичных доброкачественных и злокачественных опухолей дыхательных путей, в результате проникающих травм груди- после иссечения участков Рубцовых сужений туберкулезной и другой этиологии, а также как следствие послеоперационного расхождения швов с образованием бронхиальных свищей. В эксперименте окончатые дефекты нами были образованы путем иссечения трахеи и главных бронхов. Дефекты имели прямоугольную форму. Если образованный дефектна трахее больше чем 15 X 20 мм а на главном бронхе больше чем 10 X Ю мм то просвет их несколько деформируется, при этом характер деформации зависит от величины поперечного и продольного размеров дефекта. Так, если величина поперечного дефекта превышает треть длины трахеального кольца, то наступает значительное уплощение просвета трахеи или бронха в передне-заднем направлении. При увеличении же продольного дефекта более чем на 2 см наступает сужение просвета трахеи и бронха в поперечном направлении. Эти изменения наступают вследствие нарушения анатомической целости трахеи и бронхов. При наличии дефекта соотношение эластического натяжения между хрящевыми кольцами и перепончатой частью нарушается, что и приводит к указанным деформациям. Исходя из этого, при пластическом закрытии дефекта необходимо принять соответствующие меры. При дефектах трахеи, превышающих 15 х 20 мм и главного бронха — 10 X 10 мм необходимо укреплять трансплантат изнутри сетками из нейлона или танталовой проволоки. Танталовая сетка имеет то преимущество, что ей можно придать желаемую форму иона более плотная. Сетки эти должны выходить за края дефекта на 2—3 мм. При изготовлении сетки из нейлона необходимо края ее укрепить, чтобы при натяжении нити не рассыпались. Для этого края сетки накаливают электрическим паяльником. Под действием высокой температуры нейлон плавится, продольные и поперечные нити у краев сетки спаиваются. При некотором навыке это можно сделать и над огнем спиртовки. Риса танталовая сетка для главного бронха б — танталовая сетка для трахеи в — нейлоновая сетка. Вместо пайки сетку можно укрепить по краями обвивными швами, приложив к краю сетки более плотную монолитную жилку Сатурн. В качестве шовного материала желательно употреблять монолитный капрон или нейлон на атравматических иглах. Для укрепления трансплантата танталовая сетка может быть изготовлена для трахеи из проволоки сечением 0,3 мм, а для бронха сечением 0,1 мм (рис. 1). Сетка должна быть изготовлена таким образом, чтобы по краям ее не торчали острые концы проволоки, так как они могут повредить окружающие ткани. Сетки разных размеров мы изготовляли вручную. При использовании сеток фабричного изготовления опасность повреждения окружающих тканей будет исключена, так каких можно сделать очень гладкими. 36 Большую опасность представляют ранения стенки крупных сосудов. Водном эксперименте имело место смертельное кровотечение из дуги аорты, о чем сообщено в соответствующей главе. В эксперименте за час до операции животным вводили под кожу 1%-ный раствор морфия из расчета 1 мл на 3 кг веса. Наркоз вводили, как правило, внутривенно (5%-ный раствор барбамила из расчета 0,5 мл на j кг веса. Иногда походу операции переходили на эфирный наркоз (эндотра- хеально). Сон обычно был глубоким, спокойным. Трахею в шейном отделе обнажали срединным послойным разрезом. Для обнажения грудного отдела трахеи торакотдмию производили справа, а для обнажения главного бронха — слева. У собак главные бронхи очень короткие, а левый главный бронх несколько длиннее, поэтому опыты делали на левом главном бронхе. Торакотомию производили по четвертому межреберью. После вскрытия плевральной полости дыхание должно поддерживаться аппаратом искусственного дыхания. Эксперименты по изучению открытого пневмоторакса А. А. Граве, В. Г. Беспалов, Ф. Ф. Амиров) с большой убедительностью показали, что при широко открытом пневмотораксе собаки быстро погибают. Причина смерти заключается в том, что вследствие очень тонкой перегородки в переднем средостении у собак (она состоит из двух плевральных листков) пневмоторакс превращается в двухсторонний из-за резкого смещения средостения. От сильных колебаний эта перегородка может разорваться. Если не принять соответствующих мер, животное погибнет от асфиксии. Вовремя операции на дыхательных путях грудного отдела при наличии в них дефекта или при последующем его образовании в результате иссечения пораженных участков по этим отделам трахеи и бронхов не должна происходить циркуляция воздуха. Для этого мы пользовались раздельной интубацией бронхов (рис. 2). После расширения операционной раны нагрудной стенке и проникновения в плевральную полость, производили блокаду 0,5%-ным раствором новокаина блуждающего и диаф- рагмального нервов, а также узлов симпанического ствола, включая звездчатый узел. Над трахеей рассекали медиастинальную плевру, трахею и главный бронх тупо обнажали. При этом старались не травмировать паратрахеальную клетчатку и залегающие здесь сосуды и нервы. На изолированных участках трахеи 3/ или бронхов экспериментально создавались дефекты желаемых размеров и затем закрывались различными аутотранс- плантатами. При закрытии больших окончатых дефектов вначале нейлоновая или танталовая сетка фиксируется четырьмя швами по углам дефекта. Необходимо помнить о наступающей деформации просвета бронха и трахеи в связи с образовавшимся дефектом. Следовательно, деформацию необходимо выправить при помощи равномерного натяжения — расположения угловых швов. Швы проводятся через адвентицию трахеи. Риса трубка для раздельной интубации, б — изолирующий баллончик. Положение интубационной трубки в — при окончатых дефектах трахеи г — при окончатых дефектах главного бронха д — при циркулярной резекции трахеи, е — при циркулярной резекции главного бронха, ж — при пневмонэктомии в сочетании с резекцией бифуркации. В качестве шовного материала следует применять монолитный капрон или нейлон на атравматических иглах, при их отсутствии могут употребляться маленькие колющие иглы. Затем поверх сетки накладывается трансплантат, края которого должны выходить за края ее- Вначале трансплантат следует укрепить по четырем углам, это дает возможность определить необходимую величину его, а лишнюю часть нужно срезать. Постепенно накладывая швы тона один, тона другой край трансплантата, удается пришить его с необходимым натяжением. Если трансплантат натянут плохо, то 38 вовремя вдоха и выдоха он будет колебаться, что недопустимо с другой стороны, чрезмерное натяжение трансплантата приводит к нарушению его питания, тем самым замедляется процесс заживления. При закрытии небольших окончатых дефектов трансплантат можно не укреплять изнутри сеткой. В этих случаях особенно важно пришить трансплантат с правильным натяжением, так как на него возлагается задача не только закрытия дефекта, но и восстановления формы просвета трахей или бронха. Швы также следует начинать с укрепления трансплантата по углам дефекта, затем нужно накладывать узловые швы на края, одновременно регулируя натяжение трансплантата вовсе стороны. После закрытия дефекта необходимо проверить прочность швов, определить, не пропускают ли они воздух. С этой целью при помощи аппарата искусственного дыхания внутри трахеи и бронхов повышается давление воздуха, при этом расправляется спавшееся легкое (ранее выключенное из акта дыхания. С целью проверки прочности швов необходимо обильно смочить марлевую салфетку раствором пенициллина и приложить к линии швов. При неполноценности швов образуются пузырьки воздуха. На эти участки накладываются дополнительные швы. Проверка полноценности наложенных швов — важный этап операции, и этому следует придавать особо важное значение. После того как трансплантат пришит, необходимо заботиться о его питании. Питание свободного трансплантата в первое время после операции в наших опытах осуществлят лось недостаточно. Внутренняя поверхность трансплантата, обращенная в просвет дыхательных путей, была совершенно лишена питания и подвергалась постоянному воздействию циркулирующего воздуха и аутоинфекции со стороны дыхательных путей. Другая, наружная, поверхность трансплантата обращена в паратрахеальную и парабронхиальную клетчатку средостения, очень рыхлую, с малочисленными кровеносными сосудами. Эта клетчатка является единственной средой, из которой трансплантат может, питаться в первое время путем осмоса и диффузии тканевых соков. В дальнейшем из нее в трансплантат прорастают сосуды. Поэтому на всех этапах операции требуется весьма бережное отношение к паратрахеальной и парабронхиальной клетчатке, ив конце операции ее необходимо стянуть над трансплантатом и сшить. В качестве шовного материала следует применять хромированный кетгут «00» на тонких колющих иглах. В начальный период наших экспериментов, не придавая большого 39 значения шовному материалу, мы широко применяли шелк. Эта ошибка была оценена гораздо позже, когда мы начали гистологические исследования. Анализ тканевых реакций на шовный материал мы приводим в соответствующих разделах настоящей работы. В конце операции, в целях профилактики воспалительных процессов, в паратрахеальную клетчатку ив плевральную полость следует вводить 300 тыс. ед. пенициллина и 300 тыс. ед. стрептомицина. На последнем этапе опытов мыс успехом пользовались бициллином. Медиастинальную плевру нужно зашивать тщательно. Грудная стенка зашивается наглухо, послойно. Если операция проводится по поводу травматического повреждения дыхательных путей и грудная полость инфицирована, тов плевральную полость должна быть вставлена дренажная трубка на 2—3 дня. По окончании операции следует в целях профилактики воспалительных процессов вдыхательных путях ив трансплантате эндотрахеально вводить пенициллин (200 тыс. ед. ежедневно на протяжении 7—8 дней. На последнем этапе экспериментов мыс успехом применяли внутримышечное введение экмоновоциллина (от 5 до 15 тыс. ед. на 1 кг веса, один разв сутки) с целью профилактики в послеоперационный период. По показаниям применяли и другие медикаменты. В качестве трансплантатов для закрытия окончатых дефектов трахеи в эксперименте нами были испытаны свободные трансплантаты кожи, фасции, стенки венозных сосудов и хрящ ушной раковины. ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТОВ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ КОЖИ Свободный лоскут кожи был использован для закрытия окончатых дефектов трахеи в шейном отделе в 20 опытах величина дефектов от 12 х 15 дох мм сроки наблюдения от 4 до 91 дня, в грудном отделе — в 10 (величина дефекта от 12 X 16 до 17 X 20 мм сроки наблюдения от 30 до 530 дней. Для закрытия главного бронха свободный лоскут кожи укрепляли изнутри танталовой сеткой в 7 опытах (величина дефектов от 10 х 15 дох мм сроки наблюдения от 30 до 180 дней. Дефекты закрывали кожей, взятой из паховой области той же собаки, где кожа менее всего покрыта шерстью. Перед взятием лоскута кожу мыли 5%-ным раствором мыла, затем брили, протирали 70°-ным спиртом и смазывали 3%-ным раствором йода. Операцию начинали со взятия трансплантата, который затем помещали в оный раствор новокаина (10 мл с прибавлением пенициллина (100 тыс. ед. Впервые дни после операции у животных наблюдался кашель, иногда он держался долго. Общее состояние животных начиная со 2—3 дня улучшалось. Водном опыте (№ 10) развилась подкожная эмфизема в области шеи, но спустя 5—6 дней животное вполне оправилось. Из числа оперированных 3 собаки погибли от пневмонии. Остальные выжили и были забиты в разные сроки после операции. Во всех опытах дефекты удалось закрыть, наблюдалось приживление трансплантатов. В опытах, где трансплантаты изнутри небыли укреплены танталовой сеткой, наступали незначительные сужения просвета трахеи, не превышающие 2—4 мм при диаметре прилегающих участков в 16—18 мм. Такое сужение функционального нарушения дыхания не вызвало нив одном опыте, стеноза трахеи и бронхов не наступило. В части опытов (14) кожа сохранила все элементы, хотя были отмечены и атрофические процессы в ней- В большинстве опытов в области трансплантата сохранился лишь дер- мальный слой кожи, который со стороны просвета трахеи был покрыт однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием трахеи. В ранние после операции сроки трансплантат и окружающие ткани находились в состоянии воспаления, слизистая трахеи вблизи трансплантата была гиперемированной и слегка набухшей. На поверхности трансплантата отмечались отторгающиеся серые пленки (роговой слой эпидермиса. В опытах с дефектами на главных бронхах, в которых трансплантат изнутри укреплялся танталовыми сетками, в сроки наблюдения от 30 до 180 дней сужения на участке трансплантата не отмечено. В опытах с более поздними сроками наблюдений танталовые сетки оказывались замурованными в глубину эпидермального слоя, если же эпидермис погибал, сетка замуровывалась нараставшей грануляцией с последующей эпителизацией. Отдельные участки танталовой сетки были слабо замурованы. В большинстве опытов, особенно в ранние сроки, на трансплантате имелись волосы, которые росли и, выпадая, постепенно аспирировались вдыхательные пути, вызывая кашель. Причину упорного кашля в послеоперационный период 41 в этой серии опытов следует считать зависящей от наличия волос, так как при закрытии в дальнейшем аналогичных окон- чатых дефектов фасцией, стенками венозных сосудов и хрящом ушной раковины кашель наблюдался лишь впервые пять-шесть дней. Волосы эти, раздражая дыхательные пути и занося инфекцию в более глубокие отделы, имели также значение в возникновении хронических воспалительных процессов дыхательных путей и легкого. Микроскопическая картина свидетельствовали о том, что в трансплантатах впервые дни после операции происходят глубокие дистрофические процессы, особенно в поверхностных слоях. Отмечались очаговые, а иногда и разлитые воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов с примесью большого количества лейкоцитов. В некоторых опытах эти воспалительные процессы были умеренными. Для полного представления о состоянии трансплантатов впервые дни после пересадки проводим протоколы двух опытов. Опыт № 42. Величина дефекта 14x18 мм Срок наблюдения 4 дня. Макроскопически — трансплантат отечный. Роговой слой отторгается в виде серых пленок. Края дефекта трахеи набухшие, отечные, покрыты свежими грануляциями. Слизистая трахеи вокруг трансплантата умеренно гиперемирована, наблюдается обильное слизистое отделяемое'(рис. 3). Микроскопически — эпителиальный слой кожи на больших участках десквамирован. На некоторых участках покровный эпителий представляется в виде некротической массы с сохранением отдельных клеток росткового слоя. В подэпителиальном слое соединительнотканные волокна набухшие, разволокненные, базофильно окрашенные фибробласты — набухшие, овальной и круглой формы (отек. Волосяные влагалища резко набухшие. Эпителий желез резко отечный. Кровеносные сосуды расширены, переполнены кровью, встречаются обширные участки кровоизлияний. Ткани трансплантата в центральных отделах инфильтрированы умеренным количеством лимфоцитов с примесью лейкоцитов. Эластические волокна в эпидермальном и сосочковом слоях ' представляют собой отдельные короткие обрывки. В средних и нижних от- Рис. 3. Опыт X» 42. Состояние трансплантата кожи через 4 дня после операции. 4.' делах дерыального слоя эластические волокна расположены параллельно эпидермису, на островоспаленных участках (вокруг шелковых нитей) они определяются в виде коротких, бледноокрашенных фрагментов. Места соприкосновения трансплантата со стенками трахеи представляются в виде щели, заполненной большим количеством лейкоцитов, отторгнувшимися эпителиальными клетками и белковой массой. По краям трансплантата и паратрахеальной ткани видны шелковые швы, окруженные массивными лейкоцитарными инфильтратами. Слизистая трахеи у мест соприкосновения с трансплантатом отечна, сосуды ее резко расширены и переполнены кровью, эпителиальные клетки слизистой трахеи на этом участке набухшие, кроме того, отмечается умеренный акантоз. По мере удаления от края трансплантата, эпителий трахеи принимает относительно нормальное строение. У края дефекта трахеи межуточное вещество хряща окрашено базофильно. Хрящевые клетки частью вакуолизированы. Ядра некоторых клеток пикнотичны. Отмечается очаговый некроз хряща на местах, где находились шелковые лигатуры. Резюме. Пересаженный трансплантат прижил, но находится в состоянии глубокой дистрофии и острого воспаления, которое особенно сильно выражено вокруг шелковых лигатур. Мы представили наблюдение, где дистрофические процессы и воспаление выражены в сильной степени. В этих условиях эпидермальный слой кожи, по-видимому, погибает и сохраняется лишь дермальный, который в дальнейшем покрывается цилиндрическим мерцательным эпителием, нарастающим со стороны слизистой трахеи. Опыт № 26. Величина дефекта 16X19 мм Срок наблюдения — 12 дней. Макроскопически — на поверхности трансплантата видны остатки отторгающегося рогового слоя кожи. Ткань отечная, с краев дефекта трахеи нарастает выраженный грануляционный вал. Грануляции — свежие, розовые. Микроскопически — кожа хорошо сохранила покровный многослойный плоский эпителий. Все слои эпителия хорошо выражены. Ростковый и шиповатый слои носят следы вакуольной дистрофии. Гребешки эпидермиса хорошо выражены в центральной части трансплантата и уплощены по периферии. Роговой слой отслаивается массивными пластами. Подэпителиальный слой трансплантата в центральных отделах содержит инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов с примесью небольшого количества лейкоцитов. Соединительнотканные волокна слегка набухшие. Имеется большое количество фибробластов вытянутой формы. Здесь же находится значительное количество сосудов. По периферии трансплантата инфильтрация меньше и встречается в основном вобла сти швов. Придатки кожи, волосы и железы сохранились, особым изменениям не подверглись, за исключением белковой дистрофии волосяных влагалищ. Там, где хорошо сохранился сосочковый слой, эластические волокна образуют сеточки, состоящие из тонких нитей, идущих перпендикулярно эпидермису (рис. 4). Там, где сосочковый слой уплощен, эластические волокна представляются нитями различной толщины, идущими параллельно эпидермису (рис. 5). В дерме эластические волокна сохранились в виде грубых нитей, идущих параллельно эпидермису. В глубине тканей видна граница соприкосновения трансплантата с  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |