Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных
 Скачать 2.99 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 68 здесь блуждающими нервами и мелкими сосудами. Паратра- хеальные сосуды по возможности следует щадить, так как они имеют большое значение для питания трахеи. Однако иногда некоторые из них приходилось лигировать из-за значительного кровотечения при их повреждении. Для создания циркулярного дефекта мы резецировали трахею на протяжении 5—6 трахеальных колец длиной 35— 40 мм (рис. 20). При этом перерезанные концы трахеи отходили друг от друга вследствие их эластичности на 60—70 мм, но при стягивании удавалось без большого труда сблизить концы резецированной трахеи. Резиновый интубатор под контролем пальца мы вставляли в левый главный бронхи Рис. 20. Схема операции. Резецируемый участок трахеи окрашен в черный цвет. производили раздельную интубацию. Во избежание затекания слизи и крови в правое бронхиальное дерево в устье правого бронха вставляли марлевый тампончик, смоченный в растворе пенициллина. После наложения анастомоза на заднюю и боковые стенки трахеи, перед зашиванием передней стенки, тампончик удаляли. Анастомоз мы накладывали 69 конец вконец, не выворачивая края трахеи и не Оставляй избытка слизистой при резекции, как предлагают это делать некоторые зарубежные авторы. В этой серии опытов мы накладывали швы последующему методу вначале на задней стенке делали два узловых Шва-держалки, располагая их на границе перехода перепончатой части в трахеальные кольца, затем шили перепончатую часть. Швы при этом проводили через все слои со стороны просвета трахеи (рис. 21). Затем шили боковые и переднюю стенки, проводя швы через адвентицию трахеи с захватом трахеальных колец и выходом иглы в подслизистую ткань. Слизистая оболочка в шов не захватывалась. В серии опытов с резекцией главного бронха и анастомозом конец вконец мы еще более упростили методику и швы накладывали на все стенки, проводя через все слои. При этом получали хорошие результаты. Описанное зарубежными авторами большое число стенозов зависело, по-ви димому, от шовного материала и других технических причин. В качестве шовного материала мы употребляли шелк, хромированный кетгут, супра- мид, крученый и монолитный капрон и нейлон. После наложения анастомоза необходимо проверить его прочность. С этой целью нужно выпустить воздух из изолирующего баллончика. При этом воздух начнет циркулировать по трахее и оказывать давление равномерно на все стенки ее и на участки линии шва. Линию шва следует обильно смочить раствором пенициллина. В случае недостаточности швов воздух проходит через них и образует пузырьки. На эти участки нужно наложить дополнительные швы. При необходимости, для герметизации шва можно прикрыть шовную линию свободным лоскутом плевры, фасции или перикарда. Мы прибегали к этому методу только в двух случаях. После наложения анастомоза следует ввести по 300 тыс. Рис. 21. Схема методики наложения швов 1—адвентиция трахеи, хрящевое кольцо слизистая оболочка шовный материал. 70 ед. пенициллина и стрептомицина в паратрахеальную клетчатку и сближать ее тонкими кетгутовыми швами над анастомозом. Перед закрытием медиастинальной плевры инту- бационную трубку нужно переместить из левого главного бронха в трахею, предварительно удалив тонким резиновым зондом слизь и сгустки крови при помощи вакуум-аппарата. Затем слизь из правого главного бронха необходимо удалить, раздуть правое легкое и наложить швы на медиастинальную Плевру. Для профилактики в плевральную полость следует ввести по 500 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина. После этого операционную рану грудной стенки следует зашить послойно наглухо. Для профилактики после операции в течение 7—8 дней мы ежедневно вводили интратрахеально пенициллин по 100—150 тыс. ед. и внутримышечно экмоновоциллин из расчета 15 тыс. ед. на 1 кг веса (один разв сутки. По показаниям вводили сердечные и другие медикаменты. В послеоперационный период мы проводили рентгеноскопию, рентгенографию, бронхоскопию для контроля процесса заживления. Бронхографию и гистологическое исследование участка анастомоза производили после того, как животное забивали. Анализ экспериментальных наблюдений Всего было проведено 14 опытов. Все животные выжили. В двух случаях имели место осложнения от привходящих причин. Одно животное (опыт № 71) погибло от перитонита на й день после операции) вследствие перфоративного холецистита, связанного с выходом аскариды через стенку желчного пузыря в брюшную полость. У другого (опыт № 74) — разошлись швы мягких тканей грудной стенки и на й день после операции оно погибло от широкооткрыто го пневмоторакса. В этих двух опытах смерть животных не была связана с вмешательством на трахее. Все остальные животные находились под наблюдением от 10 дней до года. Послеоперационное течение гладкое. Кашель отмечен лишь впервые дни после операции. Нив одном случае стеноза трахеи не наблюдалось. Джексон, Даниель, Талиаферро, Пачеко и другие отмечают, что в большинстве их опытов наблюдались стенозы, а Т. Т. Богдан, Картер и Стридер, Фергюссон, Майзель и Динг- вол, Гриндлай, Эрлих и др. указывают, что в их экспериментах стенозы наблюдались лишь в единичных случаях. В наших опытах рубец на месте анастомоза во всех случаях был гладкими чуть заметно выступал над слизистой. Эпителизация шовной линии, как правило, наступала к 10- му дню. В ряде наблюдений эпителизация задерживалась отходящими шелковыми лигатурами, которые мы видели при бронхоскопии. В виде иллюстрации приводим описание макропрепара тов нескольких опытов. Опыт № 130. Произведена резекция 6 трахеальных колец. Анастомоз наложен конец вконец, швы — супрамидом. Послеоперационное течение гладкое, животное забито через 10 дней. Место анастомоза зажило гладким свежим рубцом, чуть заметно выступающим над слизистой трахеи. Местами сквозь слизистую просвечивают нити супрамида рис. 22). На рентгенограмме, произведенной при жизни животного, видно, что сужения на участке анастомоза нет (рис. 23). Посмертная бронхография показывает незначительное втяжение стенки трахеи слева рис. 24). Опыт № 76. Произведена резекция 5 трахеальных колец, наложен анастомоз конец вконец шелковыми швами. Послеоперационное течение гладкое. Животное забито через 229 дней после операции. Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом, который чуть заметно выступает над слизистой. Слева, у края рубца — лигатурный свищ, из которого выступает шелковая нить (рис. 25). Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза сужения трахеи не было. Систематическая бронхоскопия давала возможность наблюдать за состоянием заживления шовной линии. В ряде опытов вовремя бронхоскопии удалось сфотографировать шовную линию при помощи аппарата Зенит с дополнительными кольцами каждое кольцо, установленное на бронхо- скоп, позволяло в зависимости от его величины наводить на резкость с определенного расстояния. При бронхоскопии определяли, на каком расстоянии располагается наблюдаемый участок трахеи и подбирали то или иное кольцо или сочетание нескольких колец (для облегчения наводки на резкость было бы удобнее пользоваться выдвижными добавочными кольцами. После наведения фокуса на шовную линию, мы фотографировали через бронхоскоп полость трахеи. Полученные фотоснимки вполне отчетливо выявляют линию шва в различные периоды после операции. Так, в опыте № 72 через 30 дней после операции наблюдался вполне сформировавшийся гладкий рубец в области линии шва (рис. 26). В опыте № 89 через 10 дней на участке шовной линии наблюдалась гранулирующая поверхность рис. 27). Наш опыт фотографирования через бронхоскоп, хотя и несовершенен, но дает возможность получить вполне удовлетворительные снимки наблюдаемых участков трахеи и бронхов. 12 Рис. 25. Опыта состояние линии шва через 229 дней после операции б — лигатурный свищ. Рис. 26. Опыта состояние шовной линии через 30 дней после операции (бронхоскопия. Рис. 27. Опыт № 89. Состояние шовной линии через 10 дней после операции а — грануляционный вал выступающий в просвет трахеи (бронхоскопия. Рис. 28. Опыта состояние линии шва через 183 дня после операции. Рис. 29. Посмертная бронхография а —• место анастомоза — незначительное сужение. При конструировании специального фотоаппарата камеру, создаваемую добавочными кольцами, следует сделать выдвижной, тогда наводка на резкость значительно облегчится. Опыт № 81. Произведена резекция пяти трахеальных колец, наложен анастомоз конец вконец шелковыми швами. В послеоперационный период на протяжении 8 дней наблюдался кашель. В течение 15 дней собака была вялая, плохо принимала пищу и потеряла в весе 1,2 кг. Проводили лечение антибиотиками. Начиная с й недели состояние собаки улучшилось, она быстро начала прибавлять в весе (к 6 месяцам после операции весила на 2,3 кг больше, чем до операции. Животное забито через 183 дня после операции. Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом, который чуть заметно выступал над слизистой. Лигатурных свищей не было рис. 28). Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза имелось незначительное сужение трахеи (рис. 29). Таким образом, результаты экспериментов этой серии доказывают, что резекция трахеи с последующим анастомозом конец вконец дает вполне удовлетворительные результаты и при дефектах до 40—50 мм может быть успешно произведена. Этот метод может найти широкое применение в клинической практике. ПНЕВМОНЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ БИФУРКАЦИИ И ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЦА ГЛАВНОГО БРОНХА ОСТАВЛЕННОГО (ЗДОРОВОГО) ЛЕГКОГО С ТРАХЕЕЙ При резекции бифуркации с последующим анастомозом главного бронха оставленного легкого с трахеей мы придерживались в основном описанной методики, поэтому остановимся лишь на отдельных деталях. После предварительной торакотомии справа и блокады рефлексогенных зон для лучшего доступа к бифуркации перевязывается и перерезывается непарная вена, а блуждающий нерв после блокады новокаином осторожно отделяется, ноне перерезается. Конец интубационной трубки под контролем пальца вводят в левый главный бронх, изолирующий баллончик устанавливают на 1 см ниже бифуркации стем, чтобы не повредить его вовремя резекции двух верхних колец левого главного бронха. Для этих операций используются ин- тубационные трубки с узкими изолирующими баллончиками, так как у собак главные бронхи очень коротки. Учитывая, что у человека главные бронхи достаточно длинны, мы полагаем, что отдельных интубационных трубок для проведения операций на главных бронхах не потребуется. Затем проводится пневмонэктомия правого легкого с резекцией бифуркации вместе с пятью трахеальными кольцами выше бифуркации и одним-двумя кольцами левого главного 73 бронха (рис. 30). После этого необходимо суживать нижний конец трахеи за счет сшивания перепончатой части для того, чтобы нижний конец трахеи соответствовал диаметру главного бронха. Затем производится анастомоз конец вконец главного бронха оставшегося легкого с трахеей. Рис. 30. Схема операции. Удаляемое легкое и бифуркация окрашены в черный цвет. Швы накладываются вначале на заднюю стенку, затем на боковые и переднюю стенки по вышеописанному способу. Последующие этапы операции и послеоперационный уход сходны с описанным выше. Анализ экспериментальных наблюдений Всего было проведено 14 опытов. У двух собак возникли осложнения, приведшие к гибели животных вскоре после операции. В опыте № 87 наступило послеоперационное кровотечение из сосудов корня легкого в опыте № 88 — асфиксия вследствие закупорки главного бронха сгустками крови и слизи на месте шва. 74 В дальнейшем для предотвращения подобных осложнений мы в конце операции вводили в интубационную трубку тонкий резиновый катетер и удаляли слизь и кровь при помощи вакуум-аппарата. Мы считаем, что это помогло нам бороться и с послеоперационными осложнениями, в частности с аспирационными пневмониями. МС. Григорьев и МН. Аничков при лобэктомии и пневмонэктомии откачивали до одного литра слизи и мокроты за время операции. Мы наблюдали что иногда удавалось удалить значительное количество слизи. В наших экспериментах 12 животных выжили и находились под наблюдением от 10 дней до одного года. Послеоперационное течение было гладкое. Участи животных отмечался упорный кашель, несмотря на лечение антибиотиками. Во всех наблюдениях этой серии опытов стеноза трахеи и главного бронха не наступило, что было установлено бронхоскопией при жизни, а также посмертной бронхографией. Рубцы были гладкими и чуть заметно выступали над слизистой. Для иллюстрации приведем протоколы нескольких опытов. Опыт № 129. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резекция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения — 10 дней. Анастомоз наложен швами из супрамида. Послеоперационное течение гладкое. Отмечался кашель в течение всего периода наблюдения. Макроскопически через 10 дней можно было видеть, что анастомоз зажил гладким, свежим рубцом, который эпители- зировался (рис. 31). Ткани вокруг рубца слегка гиперемированы. Посмертная бронхография показала, что сужения в области анастомоза не наблюдалось (рис. 32). Опыт № 124. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резекция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 30 дней. Анастомоз наложен швами из су прамида. Послеоперационное течение гладкое. Кашель отсутствовал. Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом воспалительных инфильтратов вокруг рубца не наблюдалось (рис. 33). Посмертная бронхография показала, что сужение трахеи в области анастомоза отсутствовало (рис. 34). Опыт № 91. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резекция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 92 дня. Шовный материал — шелк, часть швов была наложена хромированным кетгутом. В послеоперационный период отмечался кашель, который не прекращался, несмотря на лечение антибиотиками. Кашель грубый, лающий, но дыхание при этом все время свободное. Общее состояние собаки удовлетворительное. Место анастомоза зажило гладким рубцом, почти не выступавшим над слизистой оболочкой трахеи. На макропрепарате сужения трахеи на месте анастомоза не наблюдалось, нона посмертной бронхограмме соответственно месту анастомоза видно некоторое сужение (на 5 мм по сравнению со здоровыми участками при диаметре главного бронха 19 мм рис. 35). Полагаем, что сужение образовалось в результате сильного давления при введении в трахею контрастной массы раствор бария, вследствие чего здоровые участки трахеи и 75 главного бронха расширились (главным образом перепончатая часть, а область рубца не растянулась, как менее податливая ткань. В дальнейшем, вводя контрастную массу под давлением, мы несколько оттягивали назад поршень шприца в конце введения, уменьшая этим излишнее давление в трахее. Сужения трахеи на броНхограммах не наблюдалось. Это лишний раз подтвердило, что кажущееся сужение трахеи на месте анастомоза в опыте № 91 было недостатком методики введения контрастной массы. Опыт № 98. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резекция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 365 дней. Шовный материал — шелк и хромированный кетгут. В послеопер.°иионный период отмечался упорный лающий кашель, который продол/- :лся 3 месяца. Проводилось лечение антибиотиками интратрахеально и внутримышечно. Начиная с го месяца кашель прекратился. Животное быстро начало прибавлять в весе. Через 1 год собака прибавила в весе на 2,3 кг. На вскрытии макроскопически было видно, что область анастомоза зажила гладким рубцом (рис. 36). Воспалительных процессов вокруг рубца не наблюдалось. Посмертная бронхография показала, что сужения трахеи в области анастомоза не было (рис. 37). Таким образом, опыты в этой серии дали вполне удовлетворительные результаты, на основании которых можно выдвинуть идею о возможности осуществления подобных конструктивных операций в области бифуркации трахеи на человеке. РЕЗЕКЦИЯ ГЛАВНОГО БРОНХА С ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ ВКОНЕЦ При резекции главного бронха с последующим анастомозом конец вконец оперативный доступ мы делали с левой стороны, так как левый главный бронху собаки длиннее это давало возможность резецировать 1—2 кольца главного бронха. Интубационную трубку под контролем пальца вводили в правый главный бронх. После наполнения изолирующего баллончика левое легкое выключается из акта дыхания. При резекции трахеи, ее бифуркации, в процессе наложения анастомоза интубационная трубка, находящаяся в просвете, мешала при накладывании швов на заднюю стенку. В тоже время она была очень удобной при наложении швов на боковые и передние стенки, так как фиксировала трахею, и это очень облегчало накладывание швов. Особенно легко было следить затем, чтобы края трахеи совпали. При анастомозе главного бронха конец вконец интуба- ционной трубки в просвете его нет, так как она вставляется 76 Рис. 31. Опыта состояние линии шва через 10 дней после операции. Рис. 32. Посмертная бронхограмма. а — место анастомоза. Рис. 36. Опыта состояние линии шва через 365 дней после операции. Рис. 37. Посмертная бронхография, место анастомоза. в противоположный бронх. Поэтому трудно бывает судить походу операции о совпадении просветов и предохранить концы бронхов от скручивания. Очень мешают при операции дуга аорты и сосуды корня легкого. Поэтому мы придерживались следующего правила. Вначале делали два шва-дер жалки на границе перехода хрящевых колец в перепончатую часть. После того, как эти швы завязаны, один из хирургов, осторожно натягивая их, удерживает сшиваемые бронхи в определенном положении. При этом задние стенки прилегают друг к другу. На них следует наложить непрерывные швы изнутри, захватывая все слои боковые и передняя стенки зашиваются также через все слои, но швы проводятся снаружи. Эта серия экспериментов производилась после того, как был накоплен опыт по резекции трахеи и ее бифуркации. Для нас уже была ясна ошибочность взглядов ряда зарубежных авторов на методику наложения швов. Эти авторы выдвигали как идею борьбы со стенозами сложную методику наложения швов по типу сосудистого (выворачивание краев дефекта (Джексон), или оставление избытка слизистой (Фер- гюссон). Анализ 28 опытов предыдущих двух серий убедил нас в том, что причиной стенозов, отмеченных этими авторами, могли быть реакции тканей трахеи на шовный материал и погрешности в технике операции. Мы не наблюдали нив одном из 28 опытов не только стеноза, но и сколько-нибудь значительного сужения просвета трахеи и бронхов. Тогда у нас возникла мысль упростить технику швов путем проведения их через все слои стенок бронхов, используя при этом в качестве шовного материала только супрамид, монолитный капрон или нейлон, которые не вызывают тканевой реакции. После наложения швов интубационную трубку выводят из правого главного бронха в трахею и осторожно раздувают легкое. Затем проверяют прочность швов. При необходимости накладывают несколько дополнительных швов. В пара- бронхиальную клетчатку средостения необходимо ввести по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина и затем обязательно сблизить ее кетгутовыми швами над линией анастомоза. Остальные этапы операции сходны с описанными выше. Анализ экспериментальных наблюдений Всего было произведено 20 опытов со сроками наблюдения от нескольких часов до 345 дней. Из 20 оперированных животных 6 погибли в ранние сроки.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |