Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных
 Скачать 2.99 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 54 хов аутотрансплантатами фасции. Наблюдавшиеся небольшие сужения па участке бывшего дефекта не превышали 4 мм Сужения эти заметного нарушения дыхания не вызывали. Их можно свести до минимума, если прибегать к укреплению трансплантата изнутри сетками из тантала или нейлона. Нив одном эксперименте стеноза трахеи и главного бронха не наступило. Исходя из наших экспериментальных наблюдений, можно сделать следующие выводы. Во всех случаях, за исключением одного, окончатые дефекты трахеи и бронхов, величиной от 10 х 15 мм дох мм удалось закрыть свободными аутотрансплантата ми фасции с удовлетворительными результатами. Одно животное погибло от напряженного пневмоторакса спустя 5 часов после операции в результате недостаточности шва. Некроза трансплантата не было, а поэтому данный случай мы не приняли в расчет. Аутотрансплантаты фасции приживали, сохраняя в большинстве опытов все элементы фасции, нов очагах воспаления происходили деструктивные изменения с замещением погибших элементов молодой соединительной тканью. В очагах воспаления особенно сильно выражены деструктивные изменения эластических волокон, регенерация которых в дальнейшем шла медленно, ив наших экспериментах полной регенерации их не наблюдалось (сроки наблюдения до 183 дней. Свободный аутотрансплантат фасции может быть широко применен в клинической практике для закрытия небольших окончатых дефектов трахеи и бронхов. При закрытии больших окончатых дефектов необходимо трансплантат укрепить изнутри танталовой или нейлоновой сеткой. ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТОВ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ ИЗ СТЕНКИ ВЕНОЗНОГО СОСУДА Свободный лоскут из стенки венозного сосуда (аутотранс плантат) был использован для закрепления окончатых дефектов трахеи в шейном отделе в 7 опытах (величина дефектов от 12 X 15 дох мм сроки наблюдения от 9 до 100 дней, в грудном отделе трахеи в 4 опытах, в двух из них трансплантат изнутри был укреплен нейлоновой сеткой величина дефектов от 12 х 19 дох мм сроки наблюдения от 30 до 95 дней, для закрытия главного бронха сук реплением изнутри танталовой сеткой в 3 опытах (величина 55 дефектов от 10 X 14 до 13x16 мм сроки наблюдения от 25 до 90 дней. В качестве трансплантата были использованы отрезки наружной яремной вены, взятой оттого же животного (ауто- трансплантат. При закрытии дефекта сосуд был обращен интимой в просвет трахеи. Методика операции сходна сопи санной выше. Все оперированные животные, за исключением одного, выжили и находились под наблюдением от 9 до 182 дней. Одна собака (опыт № 21) погибла от пневмонии спустя 9 дней после операции. Во всех экспериментах дефекты удалось закрыть. Трансплантаты прижили у всех животных, включая погибшую собаку. Поверхность трансплантатов со стороны просвета трахеи была эпи- телизирована (см. рис. 15, 16). Имели место небольшие (на 1—2 мм сужения просвета трахеи в области трансплантата. В послеоперационный периоду отдельных животных наблюдался кашель, который продолжался не более 5—7 дней. Во всех экспериментах отмечалось хорошее приживление трансплантата с ранней эпителизацией. Эластические волокна сохранились во всех трансплантатах. Рубцовые сужения в области трансплантата, по сравнению с опытом с применением фасции, были значительно меньше (не более 1—2 мм. Для более полного ознакомления приводим протокол одного из' опытов. Опыт № 16. Произведено закрытие окон- чатого дефекта трахеи в шейном отделе, величиной 15 X 18 мм свободным лоскутом наружной яремной вены. Операционная рана зажила первичным натяжением. Кашель наблюдался в течение первых двух недель, затем прекратился. Послеоперационное течение прошло без осложнений. Через 44 дня после операции животное было забито. Макроскопически — в области трансплантата наблюдалось сужение трахеи на 1 мм. Трансплантат покрыт эпителием. Слизистая вокруг него без изменений рис. 14). Рис. 14. Опыт № 16 а—со стояние трансплантата через 44 дня после операции. У) Микроскопические исследования показали, что трансплантат покрыт однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Последний выражен хорошо на всем протяжении. Слизистые железы в пределах трансплантата отсутствовали (рис. 15). Во всех отделах трансплантата отмечалось наличие значительного количества сосудов. Походу их наблюдались умеренные инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов. Отдельными очагами определялись гладкие мышечные волокна с гомогенной протоплазмой и бледно окрашенными ядрами. Риса цилиндрический эпителий б — эластические волокна фраг ментированы, в — край дефекта трахеи. Эластические волокна определялись в средних и глубоких слоях, они толсты и фрагментированы. По краям трансплантата ив центре его видны обширные инфильтраты вокруг шелковых нитей, которыми прикрывали клетчатку над трансплантатом. Инфильтраты состояли из лим- фоидно-гистиоцитарных элементов и были окружены соединительнотканной капсулой. Края хряща окутаны надхрящницей. Хрящевая ткань бледно окрашена. Слизистые железы трахеи хорошо сохранили свою структуру. Резюме. Трансплантат прижил. Эпителизация полная. Эластические волокна сохранились. Хронический воспалительный процесс вокруг шелковых нитей. В указанном случае мы привели данные опыта с более отдаленными результатами (44 дня. И на препаратах более ранних сроков, ив этой серии наблюдались процессы острого воспаления и дистрофии. Однако эластические волокна в них частично сохранялись. Во всех 14 опытах дефекты удалось закрыть. Даже в опыте № 21, когда собака спустя 9 дней погибла от пневмонии, дефект, величиной 12 X 15 мм, был закрыт. Микроскопически было установлено, что трансплантат прижил, находился в состоянии острого' воспаления и дистрофии, однако эластические волокна частично были сохралены. Рис. 16. Рентгенограмма трахеи а — танталовая сетка. В опытах, где трансплантат изнутри был укреплен танталовыми и нейлоновыми сетками, процесс заживления был таким же, как в предыдущих случаях. Вначале сквозь сетку прорастала грануляционная ткань, затем она эпителизиро- валась. Заметного сужения просвета трахеи и главного бронха в этих опытах мы не наблюдали. Так, в опыте № 58 окон- чатый дефект левого главного бронха, величиной 12 х 15 мм, 58 был закрыт свободным лоскутом из стенки наружной яремной вены (аутотрансплантат). Через 90 дней макроскопически трансплантат хорошо прижил. Танталовая сетка была полностью замурована и со стороны слизистой трахеи эпите- лизирована. На рентгенограмме трахеи, соответственно месту дефекта, видна танталовая сетка. Сужения просвета главного бронха не наблюдается (рис. 16). На основании наших экспериментов можно заключить, что пересаженная вена подвергалась дистрофическим изменениям она прорастала значительным количеством сосудов, с которыми врастало и некоторое количество соединительной ткани. Гладкие мышечные волокна вены сохранились частично. Эластические волокна подвергались дистрофическим изменениям они отсутствовали в поверхностных слоях трансплантата, а также в очагах воспаления. Эпителизация шла со стороны слизистой трахеи и наступала быстро. Фиброзный процесс был выражен значительно меньше, чем при употреблении аутотрансплантатов фасции. Интима вен богата камбиальными элементами, и стенка ее пронизана сосудами при воспалительных процессах она имеет большое количество активных элементов, которые и предохраняют ее, по нашему мнению, от быстрой гибели и склероза. Кроме того, вена, как ткань, более богатая эластическими волокнами, способна в большей степени их сохранить, что также в значительной мере предохраняет трансплантат от склероза. В наших экспериментах трансплантат (вена) находился в неблагоприятных условиях питания своим внутренним слоем — интимой — он был обращен в просвет трахеи, а потому инфицировался и подвергался воспалительным изменениям. Кроме того, особенно впервые дни имело место нарушение питания трансплантата. Поэтому вследствие дистрофических и воспалительных процессов некоторые элементы стенки венозного сосуда погибали и замещались молодой соединительной тканью, которая прорастала в трансплантат вместе с кровеносными сосудами. Нив одном из препаратов мы не наблюдали полностью сохранившихся гладких мышечных волокон. Следует отметить, что, несмотря на вышеупомянутые осложняющие моменты, трансплантаты приживали с сохранением значительной части эластических волокон, быстро эпителизировались со стороны слизистой. При значительных окончатых дефектах укрепление изнутри сетками из тантала или нейлона предотвращает опасность сужения на месте дефекта. 59 В доступной нам литературе мы не встречали работ по закрытию дефектов трахеи стенками венозных сосудов. Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы. Закрытие окончатых дефектов трахеи (величиной от 10 X 14 до 15 X 24 мм стенками венозных сосудов в эксперименте дало вполне удовлетворительные результаты. Наблюдалось приживление трансплантата с сохранением части эластических волокон и быстрой эпителизацией. Это предохраняло трансплантат от выраженного склероза. Слизистые железы в зоне трансплантата не наблюдались. В очагах воспаления эластические волокна погибали и регенерация их протекала очень медленно. Вокруг шелковых нитей поддерживался в большинстве опытов воспалительный процесс. Пластика небольших дефектов трахеи и бронхов стенками венозных сосудов вполне может быть рекомендована для клинической практики. При наличии больших окончатых дефектов следует трансплантат укреплять изнутри танталовой или нейлоновой сеткой. ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТОВ ХРЯЩОМ УШНОЙ РАКОВИНЫ (АУТОПЛАСТИКА) Вопрос о возможности закрытия дефектов трахеи и бронхов хрящом в литературе освещен недостаточно. Так, из доступных нам источников установлено, что Пачеко (1954) с сотрудниками произвел в эксперименте (в 4 случаях) закрытие окончатых дефектов, величиной 10 X 10 мм хрящом ушной раковины. Стеноза не наступило. Гистологические исследования показали дегенерацию хрящевой ткани, которая была покрыта фиброзной тканью. Эпителизация внутренней поверхности была полной. Свифт с сотрудниками (Swift E. А, 1952) окончатые дефекты в шейном отделе замещал фасцией и укреплял их снаружи полосками реберного хряща. Из 4 случаев в 2 хрящи прижили, причем водном из них было частичное замещение хряща фиброзной тканью. Вопрос этот еще мало изучен. Свободный лоскут хряща ушной раковины был применен нами в б опытах для закрытия окончатых дефектов трахеи в области шеи, величиною от 12 х 20 дох мм со сроками наблюдения от 14 до 280 дней. В качестве трансплантата брали хрящ ушной раковины той же собаки (аутотрансплан- тат, освободив предварительно от кожных покровов. Таким 60 образом, одна поверхность хряща была обращена в просвет трахеи. Во всех случаях дефекты удалось закрыть, трансплантаты прижили. Поверхность их со стороны просвета трахеи была покрыта цилиндрическим эпителием, нараставшим с краев дефекта. Водном лишь опыте (№ 35) через 20 дней после операции на небольшом участке в центре трансплантата эпителизация еще не была закончена. Стеноза трахеи нив одном опыте не наступило. В пяти случаях отмечалось небольшое сужение (на 1—2 мм водном из них на 4 мм при этом нарушения дыхания животного не наблюдалось. При гистологическом исследовании этого трансплантата (опыт № 20) выяснилось, что пересаженный хрящ в центральном отделе образует складчатые изгибы за счет очагового расплавления хрящевой ткани с последующим замещением грубоволокнистой соединительной тканью. Это и привело к указанному выше сужению просвета трахеи. Частичная гибель хряща в центральных отделах трансплантата наблюдалась ив других 4 опытах. Эти осложнения явились, по-видимому, результатом нарушения питания трансплантата, а также следствием воспалительных процессов, поддерживающихся на поверхности трансплантата, обращенной в просвет трахеи, а также вокруг шелковых нитей. Хороший результат был в опыте № 37, со сроком наблюдения 280 дней хрящ полностью сохранился. Приведем протокол этого опыта. Опыт № 37. Произведена операция закрытия окончатого дефекта в шейном отделе величиной 15 X 20 мм хрящом ушной раковины. В послеоперационный период состояние собаки было удовлетворительным. Через 280 дней после операции животное забито. На макропрепарате в области трансплантата сужения просвета трахеи не наблюдалось, поверхность ее эпителизирована. Слизистая трахеи вокруг, трансплантата без изменений. Микроскопически — трансплантат покрыт однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Местами (ближе к центру) эпителий атрофичен. В области трансплантата слизистые железы отсутствуют. В центральных отделах трансплантата, под эпителием, местами видны инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов с примесью незначительного количества плазматических клеток. Трансплантат-хрящ закрывает полностью дефект и по краям лежит на адвентиции трахеи (рис. 17, 18). Хрящ имеет нормальное строение эластический хрящ. По краям дефекта ив центральных отделах в глубине трансплантата р.идны шелковые нити, окруженные соединительнотканйой капсулой. Между нитями отмечается небольшое количество лимфоидных, плазматических и единичных гигантских клеток. Резюме. Пересаженный хрящ хорошо прижил. Покрыт многорядным цилиндрическим эпителием. Дефект полностью закрыт. 61 Рис. 17. Опыт № 37. Срок наблюдения 280 дней. Микропрепарат под лупой (увел, враз а — эпителий б — край дефекта трахеи в — хрящ ушной раковины г — мышцы шеи д •— шелковые нити. Риса эпителий, б — хрящ ушной раковины в — край дефекта трахеи. 62 В данном случае мы привели пример хорошо прижившего трансплантата с длительным сроком наблюдения. В других случаях, как было указано выше, хрящ частично погибали замещался соединительной тканью. Как следствие этого процесса наблюдались небольшие сужения на участке трансплантата. Однако в целом результаты этой серии опытов были вполне удовлетворительными, тем более, что хрящ ставился в необычные, трудные условия питания. На основании результатов наших наблюдений можно • сделать выводы. Окончатые дефекты трахеи, величиной от 12 х 20 до 15 X 20 мм удалось закрыть во всех опытах хрящом ушной раковины (аутотрансплантат). Результаты были вполне удовлетворительными. Хрящевая ткань в большинстве опытов в центральных отделах подвергается дегенеративным изменениями это приводит к ее замене соединительной тканью. Что касается применения данного метода в клинике, то, пожалуй, нет особых преимуществ его перед другими (кожа, фасция и стенки сосудов, однако, этот вопрос имеет большое теоретическое значение для дальнейших исследований с целью достижения лучших результатов приживления хрящевой ткани и окончательного решения проблемы пластики дефектов трахеи и бронхов. Из всего изложенного можно сделать заключение, что разобранный вопрос в настоящее время в эксперименте разрешен вполне удовлетворительно, и указанные методы могут быть применены в клинической практике. При выборе трансплантата, по нашему мнению, следует отдать предпочтение стенкам венозных сосудов, а также свободным кожным лоскутам, при надобности укрепляя их изнутри сетками из нейлона или танталовой проволоки. Стенки венозных сосудов, богатые эластическими волокнами, хорошо их сохраняли, несмотря на частичную дегенерацию, что предохраняло трансплантат от выраженного фиброза. В следующей серии опытов нами успешно были использованы консервированные вены для закрытия циркулярных дефектов. Полагаем, что в клинических условиях более приемлемо будет применение именно их. Кожная ткань также является очень пластичной и значительно меньше подвергается фиброзу. Вокруг шелковых нитей поддерживался во всех случаях воспалительный процесс, о чем свидетельствовали инфильт раты с преобладанием в начальных периодах лейкоцитарных, а в дальнейшем лимфоидно-гистиоцитарных элементов. Тот факт, что мы пользовались в качестве шовного материала шелком, по-видимому, значительно ухудшил результаты наших экспериментов. РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТКАНЯХ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ При решении вопросов, связанных с оперативными вмешательствами на трахее и бронхах, большое значение имеет учет регенеративной способности их тканевых элементов. Этот вопрос нас интересовал с самого начала исследований. Однако в литературе имеется очень мало работ, посвященных данной теме. В 1948 г. Даниель сообщил, что при циркулярных резек циях трахеи с последующим закрытием дефекта стеклянной трубкой, ему удалось обнаружить хрящевую ткань во вновь образованной вокруг трубки фиброзной манжетке (метаплазия. Однако эти наблюдения не подтвердились в экспериментах других авторов. Придавая исключительное значение регенерации хрящевой ткани, как ригидной основы трахеи, мы пытались изучить этот вопрос вначале своих опытов. С этой целью нами были произведены эксперименты на 6 собаках. Окончатые дефекты трахеи (на шее) величиной от 12 X 15 мм до 15 X 17 мм закрывались аутотрансплантатами хряща, вырезанного в виде лоскута на ножке из стенки трахеи выше дефекта. При вырезывании лоскута мы рассекали только ад- вентицию трахеи и трахеальные кольца, а слизистую оболочку и подслизистый слой оставляли целыми. Затем, повертывая лоскут, как страницу книги, закрывали дефект. При этом адвентиция трахеи оказывалась обращенной в просвет последней. В этой серии опытов мы хотели выяснить возможность регенерации хрящевой ткани с концов трахеальных колец на участке, откуда был выкроен лоскута также приживление аутотрансплантата, пересаженного на место окончатого дефекта. Полагаем, что в этих экспериментах были созданы благоприятные условия для разрастания хряща трахеальных колец на указанном участке, так как мы сохраняли подслизи- стые и слизистые слои с богатой сетью кровеносных сосудов. Во всех 6 случаях со сроками наблюдения от 30 до 110 дней дефекты были закрыты. Перемещенные хрящевые кольца прижили и эпителизировались со стороны трахеи. На местах, откуда вырезывали хрящевые кольца, развитие хрящевой ткани макроскопически не наблюдалось. Микроскопически во всех случаях отмечено, что у краев дефекта хрящ был покрыт тонким слоем надхрящницы, однако разрастания хрящевых колец нив одном случае не было (рис. 19). Таким образом, результаты экспериментов показали, что регенеративная способность хрящевой ткани трахеальных колец весьма ограничена, несмотря на то, что в наших опытах условия для регенерации были намного лучше, чем в экспериментах Даниеля. Рис. 19. Опыт № 9. Срок наблюдений ПО дней а — цилиндрический эпителий б — слизистые железы в — край дефекта трахеи покрыт надхрящницей г — паратрахеальная клетчатка д — трещина в трахеальном кольце, замещенная волокнистой соединительной тканью. В других сериях опытов при закрытии окончатых дефектов свободными лоскутами кожи, фасции, стенками венозных сосудов мы также не видели регенерации хрящевой ткани. При повреждении хрящевых колец вовремя работы в очагах острых и подострых воспалительных процессов, в шовных каналах образовавшиеся щели и дефекты в тра хеальных кольцах замещались волокнистой соединительной тканью. Слизистая и подслизистая на участке, откуда был 5-2475 65 вырезан трансплантат, хорошо сохранились. В слизистых железах отмечалась повышенная секреция (см. рис. 19). Аутотрансплантаты хрящевых колец на ножке, перемещенные для закрытия окончатых дефектов трахеи, во всех 6 случаях приживались, хотя претерпевали глубокие дистрофические изменения (особенно при наличии острых и подост- рых воспалительных процессов вокруг шелковых нитей, доходившие порой до гибели отдельных участков хряща и секвестрации отломков. Со стороны просвета трахеи прижившие трахеальные кольца были покрыты многорядным цилиндрическим эпителием. Подслизистый слой представлял собой волокнистую соединительную ткань. Слизистые железы в зоне трансплантата отсутствовали. Регенерация последних не наблюдалась ив других сериях опытов с закрытием окончатых дефектов трахеи свободными лоскутами кожи, фасции и стенками венозных сосудов. В результате наших наблюдений мы не можем согласиться с утверждением Таффеля (1940), что слизистые железы восстанавливаются через 3 недели после операции при аналогичных окончатых дефектах, закрытых фасцией. При циркулярных дефектах обширных участков эпители- зация шла труднее (о чем будет сообщено в другой главе. При этом характер эпителия оказался неодинаковым на всем протяжении трансплантата ближе к краям дефекта этот слой состоял из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия, который, по мере приближения к центру трансплантата, переходил в однорядный цилиндрический, затем в кубический и, наконец, в плоский эпителий. В самых центральных отделах эпителий мог и отсутствовать. Хорошую эпителизацию при пластических операциях на трахее отмечают и другие авторы (Т. Т. Богдан, В. Д. Ток- манцев, Таффель, Даниель и др. На основании наших наблюдений мы можем сделать следующие выводы. Хрящевая ткань трахеальных колец на участках повреждения или некроза не регенерирует, а замещается волокнистой соединительной тканью. Острые и хронические воспалительные процессы вблизи хрящевых колец ведут к дистрофическим изменениям последних, иногда заканчивающимся частичной гибелью хрящевой ткани и ее секвестрацией. Регенерация эпителия слизистой оболочки трахеи начинается с краев дефекта, и трансплантат постепенно покрывается восстановленными эпителиальными клетками надо вольно значительном протяжении. Характер эпителия, в зависимости от величины дефекта, неодинаков на всех участках. Ближе к краям дефекта виден многорядный цилиндрический мерцательный эпителий по мере приближения к центральным отделам трансплантата, он становится однорядным цилиндрическим, затем кубическими, наконец, плоским. При очень больших циркулярных дефектах центральные отделы могут долго оставаться неэпителизированными. Слизистые железы в области трансплантата при пластическом закрытии дефектов трахеи и бронхов не восстанавливаются. Глава III ОПЕРАЦИИ ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ ТРАХЕИ И БРОНХОВ При удалении доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов, при резекции обширных стенозиро- ванных, рубиовосуженных участков, а также при травмах могут образовываться циркулярные дефекты трахеи и бронхов. Закрытие таких дефектов является весьма сложной задачей. В настоящее время наиболее хорошо разработанным методом является анастомоз конец вконец трахеи и бронхов после их резекции. Однако этот метод может применяться лишь в тех случаях, когда дефект не превышает 40—50 мм. При дефектах большей величины анастомоз не удается вследствие невозможности сведения концов трахеи и бронхов. В последние годы для закрытия обширных циркулярных дефектов в эксперименте применяется гомотрансплантация трахеи — свободная пластика лоскутом кожи, фасции и стенками венозных сосудов с укреплением их изнутри танталовыми сетками. Аллопластика также привлекла внимание клиницистов и экспериментаторов. Эти вопросы изучались нами также в эксперименте. Мы предприняли серию опытов с целью разработки методов закрытия циркулярных дефектов трахеи лоскутом на ножке. В данной главе приводится описание этих экспериментов. РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ ВКОНЕЦ Методика обезболивания и вскрытия грудной полости представлена во II главе в данной главе опишем резекцию трахеи. На уровне III грудного позвонка мы вскрывали медиастинальную плевру и обнажали трахею. Клетчатку, окружающую трахею, тупо отделяли от нее вместе с находящимися  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |