Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных
 Скачать 2.99 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 43 прилегающими тканями, где отмечаются участки обширных кровоизлияний. Здесь же располагается значительное количество кетгута, которым сближали паратрахеальную клетчатку над трансплантатом. Он в ряде участков представляет собой глыбки, окруженные макрофагальными элементами. Со стороны трахеи грануляционный вал надвигается на трансплантат. В этих пределах на небольших участках эпителий еще отсутствует. Нарастающие грануляции с края слизистой трахеи инфиль трированы значительным количеством лейкоцитов и содержат много сосудов. Покровный эпителий трахеи образует по краям умеренный акан- тоз и проявляет тенденцию к нарастанию на грануляции. Хрящи трахеальных колец у краев дефекта носят следы умеренно выраженной дистрофии. В Паратрахеальнои ткани на небольшом расстоянии от края дефекта определяются небольшие микроабсцессы вокруг шелковых нитей. Резюме. Трансплантат кожи хорошо прижил, сохранив многослойный полиморфный эпителий и все элементы кожи. Воспалительная реакция носит очаговый характер и встречается главным образом вокруг инородных тел (шелковых нитей) в центральных отделах трансплантата. Анализ этих двух опытов показывает, что судьба свободно пересаженного в дефект трахеи кожного трансплантата зависит от степени дистрофических процессов, наступающих в нем впервые дни после пересадки. Эти дистрофические процессы прежде всего обусловлены нарушением питания лоскута. Чем глубже идут дистрофические процессы, тем больше погибает тканей поверхностных слоев кожи, и процессы регенерации их задерживаются. Важным фактором, усугубляющим дистрофические процессы, является воспаление, борьба с которым приданных обстоятельствах особенно затруднена, так как вдыхательных путях всегда имеется богатая микрофлора (аутоинфекция. Развитию воспалительных процессов способствовали шелковые нити, которыми мы широко пользовались на первых этапах работы. Следует отметить нашу большую ошибку в том, что для сближения паратрахеальнои клетчатки над трансплантатом мы также часто пользовались шелковыми нитями. Образование лигатурных свищей наблюдалось в экспериментах с ранними и длительными сроками наблюдений. В случаях, где макроскопически не наблюдалось лигатурных свищей, микроскопически можно было почти во всех препаратах видеть инфильтраты и даже микроабсцессы вокруг шелковых нитей. При наличии лигатур в толще тканей строение эпителия также нарушалось, а именно при очень близком расположении лигатур к поверхностным слоям наблюдалась десквамация эпителия, а при глубоком расположении эпителий представлялся набухшим. Швы из шелковых нитей, проходящие через все слои стенки трахеи, когда трансплантат пришивали к краям 44 Рис. 4. Опыт № 26. Срок наблюдения 12 дней а — эластические волокна б — эпидермис в — дерма. Рис 5. Опыта эластические волокна б — эпидермис в — дерма. Рис. 6. Опыт № 61. Состояние трансплантата кожи через 530 дней после операции. Рис. 7. Опыт № 61. Посмертная, бронхо- грамма а—-область трансплантата. фекта, неминуемо приводили к образованию лигатурных свищей. С целью предупреждения этих осложнений, был изменен метод пришивания трансплантата. Модификация заключалась в том, что трансплантат заходил за края дефекта трахеи на 2—3 мм и пришивали его к адвентиции трахеи. Этот способ предохранял от прокалывания всей толщи трахеи. После введения этой методики образования лигатурных свищей мы не наблюдали. Поскольку трансплантат пришивался к адвентиции, имело место образование грануляционного вала у краев дефекта трахеи и бронхов. Наличие грануляционного вала, однако, не приводило к сколько-нибудь значительному сужению трахеи, ив опытах с длительными сроками грануляционный вал сглаживался по мере нарастания цилиндрического эпителия. Так, в опыте № 61, через 530 дней после операции (величина дефекта 17 X 20 мм отмечено, что трансплантат хорошо прижил, покрылся эпителием трахеи (рис. 6). На посмертной бронхограмме соответственно участку трансплантата имеется незначительное сужение просвета трахеи (рис. 7). Этот метод швов легче выполним и нас он вполне удовлетворял. Мы рекомендуем пользоваться только этим методом. Состояние эластической ткани в пересаженном трансплантате находилось в прямой зависимости от воспалительных и дистрофических процессов, которые возникали вследствие нарушения трофики (впервые дни) и неизбежного инфицирования. В участках воспаления трансплантата эластические волокна подвергались гибели и сохранялись лишь в виде очагов между участками воспаления. Процессы регенерации эластических волокон были выражены чрезвычайно слабо. На участках, где происходили острые воспалительные процессы (вокруг шелковых лигатур, мы не отмечали регенерации эластических волокон даже в опытах с более длительными сроками наблюдения. Таким образом, сохранение эластических волокон зависит не от продолжительности сроков наблюдения, а главным образом от условий, при которых происходит приживление трансплантата впервые дни после операции (нарушение трофики, воспаление и т. д. Почти полную сохранность эластических волокон мы наблюдали водном опыте (рис. 8). Гибель эластических волокон и замещение их фиброзной тканью обусловливали некоторые сужения в области трансплантата (от 2 до 4 мм при диаметре трахеи 16—20 мм. При операции на главных бронхах кожный лоскут мы укрепляли изнутри танталовой сеткой. При этих опытах, со 45 сроками наблюдения 30—180 дней, сужения просвета главного бронха не произошло вследствие того, что процессу рубцового стяжения препятствовала танталовая сетка. Так, во п ы те (величина дефекта 12 X 16 мм на посмертной рентгенограмме трахеи на месте бывшего дефекта, соответственно месту расположения танталовой сетки, на левом главном бронхе сужения просвета не наблюдалось (рис. 9). Рис. 8. Опыт № 46. Срок наблюдения 30 дней, а—эластические волокна расположены равномерно во всех слоях эпидермис. Дермальный слой кожи сохранялся во всех случаях, причем его сосочковый слой, как правило, атрофировался. В дермальном слое сохранились остатки придатков кожи, находившиеся в состоянии атрофии. ; В заключение следует подчеркнуть, что полной гибели трансплантата нив одном опыте не наступило. Даже' в опытах № 28, 33, в которых дистрофические процессы были глубокими и процесс заживления осложнился воспалением легких, сохранилась значительная часть дермального слоя и было достигнуто закрытие дефектов. Этим удалось еще раз доказать хорошую пластичность кожной ткани. Заслуживает внимания наблюдавшийся в опыте № 45 факт, установленный при гистологическом исследовании. Под цилиндрическим покровным эпителием трансплантата в поверхностных, средних и нижних отделах дермы наблюдались полости довольно крупных размеров. Морфологически они представляли собой резко растянутые волосяные влагалища, мальпигиев слой которых значительно утолщен. Полости эти были заполнены белковой жидкостью, обрывками расслоенных волос и остатками слущившихся эпителиальных клеток. Рис. 9. Опыт № 56. Срок наблюдения 90 дней. Рентгенограмма трахеи а — танталовая сетка. Таким образом, полости эти образовались по типу ре- тёнционных кист» (рис. 10). Указание на подобные явления нам удалось встретить ив литературе. Так, ИЛ. Цимхес при свободной пересадке кожи в мышцы наблюдал образование кист. Внутри кист залегали ороговевшие массы слущившегося эпителия, волосы и белковая масса. Автор приходит к заключению, что кисты эти образовались, по-видимому, за счет пролиферации эпителия волосяных луковиц и корневых влагалищ волос. - 47 Kpayc (Krauss F., 1912), производя на собаках закрытие дефектов брюшины кожным лоскутом на ножке, обращенным эпидермальной поверхностью в брюшную полость, наблюдал, что поверхностные слои эпидермиса в начальный период погибали в большем количестве при сильно выраженном воспалительном процессе. При этом мальпигиев слой эпителия, разрастаясь, давал языкообразные ростки, которые имели тенденцию образовывать кисты (цит. по ИЛ. Цим- хес). 'ис. 10. а — цилиндрический эпителий, б — полости тина «ретенционных кист», в — дермальный слой кожи. Мы также склонны объяснить происхождение наблюдавшихся «кист» пролиферацией эпителия волосяных луковиц и корневых влагалищ волос. На основании результатов произведенных нами экспериментов можно сделать следующее заключение. Свободные кожные лоскуты при закрытии окончатых дефектов трахеи и бронхов прижили во всех опытах. При этом в большей части экспериментов эпидермальный слой трансплантата отсутствовал. В этих случаях дермальный слой кожи со стороны просвета трахеи был покрыт цилиндрическим мерцательным эпителием за счет нарастания его со стороны слизистой трахеи. Гибель эпидермального слоя, по-видимому, прежде всего зависит от нарушения питания свободного трансплантата впервые дни после операции. Осложнения инфекцией усугубляют процессы дистрофии и задерживают регенерацию трансплантата. Стеноза трахеи и бронхов не наступило. На месте бывшего дефекта отмечалось незначительное сужение (на 2— 4 мм при диаметре здоровых участков 16—18—20 мм Сужение это наступало от рубцового стяжения трансплантата вследствие гибели части эластических волокон и замещения их грубоволокнистой соединительной рубцовой тканью фиброз. Выросшие и выпавшие из кожного трансплантата волосы аспирировались затем в легкие и являлись причиной упорного кашля животных в послеоперационный периода также обусловливали, наряду с аутоинфекцией, возникновение воспалительных процессов в трахее и бронхах, поэтому профилактические меры в виде эндотрахеального введения антибиотиков в послеоперационный период имеют большое значение. Однако следует отметить, что эти мероприятия мы в начальных сериях опытов применяли мало, поэтому трое животных в послеоперационный период погибли от пневмонии. В последующих опытах мы широко применяли введение антибиотиков с целью профилактики воспалительных процессов в послеоперационный период, в результате чего количество потерь значительно уменьшилось. При закрытии дефектов главного бронха с поддерживающими изнутри сетками из танталовой проволоки сужения просвета не наступило. Трансплантат постепенно прорастал в сетку. Отдельные участки сеток были слабо замурованы со стороны просвета главного бронха. Исходя из этого, можно согласиться с мнением Гебауэра, что танталовые проволоки должны быть введены в кожу до операции. Однако этот метод несколько сложнее описанного нами. Исходя из вышеизложенного, можно сделать выводы. Небольшие окончатые дефекты трахеи, величиной до 15 X 20 мм и главного бронха (до 10 X 10 мм вполне могут быть закрыты свободным кожным лоскутом. Большие окончатые дефекты трахеи и бронхов должны быть перед закрытием укреплены изнутри сетками из танталовой проволоки. 4-2475 49 Эпидермальный слой кожи может быть предварительно удален, как это рекомендует Гебауэр. Номы, на основании наших наблюдений, считаем, что этого можно и не делать, так как наличие эпидермиса ничем не осложняет приживления трансплантата. Свободная кожная п. астика для закрытия окончатых дефектов может быть широко внедрена в клиническую практику. Кожа человека имеет участки, на которых нет волос, поэтому имевшие место в эксперименте осложнения (рост и выпадение волос с последующей их аспирацией) при операциях на человеке, полагаем, удастся избежать. ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТОВ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ ФАСЦИИ Свободный лоскут фасции был использован для закрытия окончатых дефектов трахеи в шейном отделе в 8 опытах величина дефектов от 12 х 15 дох мм сроки наблюдения от 11 до 106 дней, в грудном отделе в 5 опытах, причем в двух из них дефекты укрепляли изнутри танталовой сеткой (величина дефектов от 12 X 18 до 15 X 25 мм сроки наблюдения от 30 до 183 дней, для закрытия главного бронха в 5 экспериментах, с укреплением дефекта изнутри нейлоновой сеткой в 3 опытах и танталовой в 2 опытах (величина дефектов от 10 X 15 до 12 X 16 мм сроки наблюдения от 30 дней до 90 дней. В качестве трансплантата были использованы широкая фасция бедра и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, взятые утех же собак вначале операции (ауто пластика). Методика операции такая же, как описано выше. Все оперированные животные, за исключением одного, выжили и находились под наблюдением от 11 до 183 дней. Водном эксперименте при закрытии дефекта ' главного бронха (опыт № 53) животное погибло от напряженного пневмоторакса, вследствие недостаточности швов на участке трансплантата. На аутопсии было установлено, что трансплантат находился в удовлетворительном состоянии. Воздух проникал в средостение из медиального края шва, это явилось результатом недостаточной проверки шовной линии. В другом опыте (№ 40) образовалась небольшая подкожная эмфизема в области шеи, которая вскоре рассосалась. У всех выживших животных дефекты трахеи и бронхов 50 оказались закрытыми. Поверхности трансплантатов со стороны просвета трахеи были эпителизированы. В опытах, где трансплантат изнутри не укреплялся сетками, на большинстве макропрепаратов в области бывших дефектов хорошо заметны рубцовые стяжения по направлению к центру трансплантата (рис. 11), которые приводили к сужению просвета трахеи до 3—4 мм (рис. 13). Сужения эти при жизни животных заметного нарушения дыхания не вызывали. В опытах, где при закрытии дефекта трансплантат изнутри укреплялся нейлоновой сеткой, было незначительное сужение (на 1—2 мм а там, где применялась танталовая сетка, сужения не наблюдалось. Грануляционная ткань постепенно прорастала сквозь танталовую сетку и замуровывала их. В дальнейшем на трансплантат нарастал эпителий трахеи с краев дефекта. Гистологические исследования показали, что фасция во всех случаях хорошо приживала. В участках воспаления ив местах дистрофических изменений она замещалась молодой соединительной тканью, которая проникала в нее из окружающей паратрахеальной, параброн- хиальной клетчатки вместе с сосудами. Молодая соединительная ткань, созревая, превращалась в грубоволок- нистую, фиброзную ткань. Процессы, происходившие в трансплантате, и являлись причиной рубцовых стяжений, которые приводили к некоторому сужению просвета трахеи. Танталовая сетка из проволоки сечением в 0,1 мм препятствовала рубцовому стяжению, поэтому при ее применении сужения не наступало, а нейло- . 1 . J Рис. 11. Опыт № 54. Состояние трансплантата через 92 дня после операции а — рубцовые стяжения. 51 новые сетки, применявшиеся нами, были слабыми, вследствие чего они не смогли в полной мере предотвратить рубцового стяжения. Трансплантат со стороны просвета трахеи был покрыт однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области трансплантата наличия подслизистых желез не наблюдалось. Уже в ранние сроки эластические волокна представлялись набухшими и распадались на фрагменты. Процесс этот чаще наблюдался в центральных отделах трансплантата и особенно хорошо был выражен в очагах воспаления, где эластические волокна уже не определялись. Даже в опытах со сроками наблюдения до 90—183 дней регенерация эластических волокон была неполной и носила очаговый характер. Эластические волокна наблюдались в небольшом количестве по краям трансплантатов ив отдельных участках подслизистой. В своих работах М. Т. Костенко и СМ. Рубашев, И. А. Соболев, С. А. Тимофеев и другие при трансплантации фасции в различные ткани (фасции, сухожилия, дефекты твердой мозговой оболочки, брюшную стенку и т. д) наблюдали полную сохранность всех элементов ее и эластических волокон. Однако следует отметить, что условия заживления свободного трансплантата фасции на трахее и бронхах совершенно иные, чем в других областях и органах, так как поверхность ее, обращенная в просвет трахеи, не имеет источников питания и постоянно инфицируется. Этим мы склонны объяснить тот факт, что полученные нами результаты приживления фасции значительно хуже, чему указанных выше авторов. Для более подробного ознакомления приводим протоколы некоторых опытов. Опыт № 11. Закрытие окончатого дефекта трахеи в шейном отделе, величиной 13 X 18 мм свободным лоскутом широкой фасции бедра. Через 30 дней после операции животное было забито. Макроскопически — дефект закрыт. Трансплантат со стороны просвета трахеи эпителизирован. В области трансплантата ясно видны звездчатые рубцовые стяжения, в связи с этим просвет трахеи в области трансплантата на 3 мм уже, по сравнению со здоровыми участками. Слизистая трахеи вокруг трансплантата не изменена, покрыта небольшим количеством слизи. Микроскопически — трансплантат покрыт однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием в ряде участков находились небольшие инфильтраты, состоящие из лимфоидно-плаз- мэтических клеток. Слизистые железы отсутствовали. Ткань трансплантата пронизана плотными коллагеновыми волокнами с довольно большим количеством фибробластов. В ряде участков наблюдалось формирование сосудистых почек и прорастание их в толщу трансплантата. Сосуды в трансплантате имеются в небольшом количестве и умеренно полнокровны. Эластические волокна сохранились в периферических отделах, они фрагментированы и местами представляются в виде единичных обрывков В центральных отделах глубокого слоя трансплантата эластические волокна не определялись. В этих участках под трансплантатом имелись обширные инфильтраты вокруг инородных тел — шелковых нитей, которыми стягивалась паратрахеальная клетчатка над трансплантатом. Такие же инфильтраты наблюдались и по краям трансплантата на месте шелковых швов. В слизистой оболочке трахеи железы хорошо выражены, ткань в некоторых участках инфиль трирована лимфоидно-гистио- цитарными элементами с примесью плазматических клеток. Хрящи по краям дефекта покрыты надхрящницей. В центральных отделах отмечается набухание хрящевых клеток. Межуточное вещество окрашено базофильно. Резюме. Трансплантат прижил, эпителизирован, слизистые железы в зоне его отсутствуют, трансплантат претерпевает дистрофические изменения. Выраженный воспалительный процесс вокруг шелковых нитей. В данном случае мы привели как пример опыт, где спустя 30 дней после операци еще видны дистрофические изменения и выраженный воспалительный процесс в отдельных очагах трансплантата. Небольшое сужение на 3 мм явилось результатом фиброзного процесса (дистрофия и воспаление) в трансплантате. Чем больше выражен воспалительный процесс впервые дни, тем больше развивается фиброзный процесс, и следовательно, ведет к большему сужению. В опытах с применением танталовой сетки, как было указано выше, сужения просвета трахеи и главного бронха не Рис. 12. Опыт № 60. Срок наблюдения 90 дней. Рентгенограмма трахеи. а танталовая сетка. наблюдалось. Так, в опыте № 60 окончатый дефект трахеи в грудном отделе, величиной 14 X 25 мм был закрыт широкой фасцией бедра, укрепленной изнутри танталовой сеткой. Через 90 дней собака была забита. На макропрепарате: танталовая сетка со стороны просвета трахеи замурована вновь образованной соединительной тканью и эпителизирована полностью. На рентгенограмме трахеи соответственно месту бывшего дефекта видим танталовую сетку. Просвет трахеи неизменен рис. 12). Для сравнения приведем данные опыта № 54, когда окончатый дефект в грудном отделе, величиной 12X18 мм был также закрыт широкой фасцией бедра, но без укрепления танталовой сеткой. Через 92 дня животное было забито. На ма кропрепарате: дефект закрыт, со стороны просвета трахеи эпителизиро- ван. В области трансплантата имелось рубцовое сужение (на 4 мм при величине просвета 18 мм На посмертной бронхограмме (рис. 13) место сужения хорошо видно. Однако при жизни животного заметного нарушения дыхания не наблюдалось. Там, где трансплантат укреплялся нейлоновыми сетками имелись небольшие (1—2 мм сужения, так как нейлоновая сетка менее плотная ив некоторой степени подвергалась деформации вследствие рубцового стяжения. В заключение следует отметить, что в 17 опытах из 18 удалось успешно закрыть окончатые дефекты трахеи и брон- Рис. 13. Опыт № 54. Посмертная брон- хограмма. а — в области трансплантата сужение трахеи на 4 мм.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |