Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных

87

изучением процессов заживления тканей трахей на линий шва, установить реактивные процессы в тканях трахеи на различный шовный материал (шелк, хромированный кетгут, супрамид и монолитный капрон. Выяснилось, что шелк, как правило, вызывает острый воспалительный процесс с образованием лигатурных свищей и микроабсцессов. В дальнейшем процесс этот переходил в подострый и хронический. Даже в отдаленные сроки мы наблюдали наличие микроабсцессов в глубине тканей вокруг шелковых нитей. При использовании хромированного кетгута лигатурные свищи отсутствовали. Воспалительные инфильтраты вокруг нитей кетгута были умеренные. Вдаль нейшем нити кетгута представляли собой гомогенную бесструктурную массу, находившуюся в различных стадиях организации. Рассасывание хромированного кетгута шло очень медленно, и даже к концу года процесс этот полностью не заканчивался. Одновременное применение кетгута и шелка давало нам возможность в ряде препаратов наблюдать различную реакцию тканей трахеи на шелк и хромированный кетгут при одинаковых условиях. При этом вокруг шелка отмечался резко выраженный инфильтрат, в то время как тканевая реакция на кетгут была слабо выражена. В этих случаях наблюдался лишь процесс организации, то есть прорастание кетгута соединительной тканью. Наименьшую тканевую реакцию мы отметили при употреблении супрамида, монолитного капрона и нейлона. В ранние периоды вокруг нитей супрамида, нейлона и капрона образовывалась мелкоочаговая инфильтрация, состоящая из круглых клеток. Спустя месяц после операции нити эти окутывались соединительнотканной капсулой. Воспалительной реакции не было. Исходя из наших наблюдений, можно сделать следующие выводы.
1. Резекция трахеи и бронхов с последующим анастомозом конец вконец в эксперименте дала вполне удовлетворительные результаты и может быть рекомендована для применения в клинике.
2. Для поддерживания искусственного дыхания вовремя операции нужно пользоваться раздельной интубацией.
3. Следует считать обязательным условием при операциях на трахее и бронхах отсасывание слизи и сгустков крови. Аспирация слизи и крови, как правило, осложняет послеоперационное течение и может быть причиной рокового исхода.
4. Большую роль в благоприятном исходе операции играет
83
\

Рис. 46. Опыт № 98. Срок наблюдения 365 дней а — подост- рый воспалительный процесс вокруг шелковых нитей б — секвестр хряща трахеи, находящийся в состоянии некробиоза в — цилиндрический эпителий г — эпителизация отсутствует.

послеоперационный уходи профилактическое эндотрахёаль- ное введение антибиотиков.
5. Шелк как шовный материал при операциях на трахее и бронхах малопригоден вследствие того, что вызывает воспалительную реакцию, которая держится довольно длительное время и часто ведет к образованию лигатурных свищей и мй- кроабсцессов.
6. Хромированный кетгут вызывает небольшую тканевую реакцию в. начальном послеоперационном периоде. Лигатурных свищей при этом не наблюдается. Хромированный кетгут в тканях трахеи рассасывается очень медленно. Остатки его наблюдались даже через год, они пропитываются солями известии легко инкапсулируются.
7. Супрамид, нейлон и монолитный капрон вызывают наименьшую тканевую реакцию, в связи с этим они быстро ин­
капсулируются. РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА ТРАХЕАЛЬНЫМ
ГОМОТРАСПЛАНТАТОМ
Гомотрансплантация издавна привлекает внимание хирургов и биологов, так как дает широкую возможность восполнять анатомические и функциональные дефекты организма. При решении задачи закрытия обширных дефектов трахеи, когда метод анастомоза конец вконец неприменим вследствие невозможности сведения краев дефекта, мысль экспериментаторов невольно обращается к гомотрансплантацйи.
Гомотрансплантация трахеи имеет более чем полувековую историю и, несмотря на многие неудачи исследователей при применении ее, вызывает интерес до настоящего времени. Экспериментальной разработкой этого вопроса занялись
Девис (1952), Костелецкий и Малинскии (1954), Пачеко
(1954) и другие. Непосредственные послеоперационные результаты у большинства авторов были хорошие, однако в дальнейшем быстро нарастала облитерация трансплантата, что приводило животных к гибели в сроки от 1 до 3—4 недель. Гистологические исследования показали, что трансплантаты некроти- зировались, рассасывались и замещались фиброзной тканью. Только Костелецкий и Малинскии описали один удачный случай пересадки трахеи. Большинство упомянутых авторов пересаживали свежие трансплантаты, однако пересадки консервированных трансплантатов дали также неблагоприятные результаты (Девис, Ь

Пачеко). Для предотвращения стеноза Девис в трёх случаях укреплял трансплантат изнутри акриловой трубкой при этом выжили два животных, одному из которых был пересажен свежий трансплантата другому — консервированный в крови. Гистологические исследования в этих случаях показали, что хрящ сохранялся в трансплантате по крайней мере До
10,5 месяца. Слизистая оболочка трансплантата была полностью покрыта чешуйчатым эпителием. Проблема гомотрансплантации тканей и органов в настоящее время еще Далека от своего разрешения, хотя уже известны случаи довольно успешного приживления некоторых тканей и органов, к которым относится роговица АН. Филатов), хрящ (НМ. Михельсон), консервированные артериальные и венозные сосуды (А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, ПИ. Андросов, ЛИ. Левитас, И. А. Мед­
ведев, Э. М. Ходиев и др. Основной причиной гибели гомотрансплантатов, по мнению большинства авторов, является защитная реакция организма реципиента против чужеродной ткани (Н. В. Соколов, Ю. Ю. Вороной, Н. Н. Жуков-Вережников, ММ. Капични- ков, П. М. Чепов и др. Несмотря на неудачи и трудности, необходимы дальнейшие экспериментальные изыскания как хирургов, таки биологов в решении проблемы гомотрансплантации тканей и органов. При этом наиболее перспективно наметившееся иммунологическое направление в изыскании способов преодоления тканевой несовместимости. Мы произвели в эксперименте гомотрансплантацию трахеи у 13 животных. Из них у 5 трансплантаты применялись свежие, у 5 — консервированные в цитратной крови при температуре от 3 до Св течение 6—7 дней и у 3 — консервированные путем замораживания и высушивания в вакуум- annapave.
Метлд операции заключался в том, что после резекции грудного отдела трахеи на протяжении 30—35 мм образовавшийся дефект замещался гомотрансплантатом трахеи длиной
50—60 мм и диаметром несколько больше трахеи оперируемой собаки (для удобства наложения на концы резецированной трахеи. В трансплантате сохраняли перепончатую часть. Трансплантат заходил на два трахеальных кольца верхнего и нижнего отрезков трахеи и закреплялся двумя-тремя шелковыми швами, проходившими через трахею и трансплантат. Затем края трансплантата пришили к адвентиции трахеи кетгутовыми швами.
90

После закрытия дефекта в паратрахеальную клетчатку нводили по 300 тыс. ед. пенициллина и экмоновоциллина, затем стягивали ее кетгутовыми швами над трансплантатом. Последующие этапы операции и послеоперационный уход Проводился по методам, описанным выше. Анализ экспериментальных наблюдений Из 13 животных 11 погибли от стеноза в период от 10 до
55 дней после операции. Во всех случаях, окончившихся гибелью животных, первоначальные результаты были хорошие. После операции животные были в удовлетворительном состоянии. Просачивания воздуха не наблюдалось нив одном случае. Затем начинался процесс разрушения и рассасывания трансплантата с замещением его соединительной тканью. Постепенно развивался стеноз. Дыхание становилось стридорозным, и животные погибали от асфиксии. В состоянии выраженного стридорозного дыхания вдох совершался напряжением всех дыхательных мышц. При этом ребра резко выступали, а межреберные мышцы и боковая брюшная стенка втягивались внутрь. Вдох был очень удлиненным, сопровождался сильным хрипом. При этом животное принимало вынужденное положение вытягивало голову и шею. Язык был синюшным. Животное старалось втянуть в легкие через узкую щель в трахее необходимое количество воздуха. Выдох тоже был удлиненным, но происходил без напряжения. Лишь в двух опытах животные жили дольше (одно со свежим трансплантатом, другое — с консервированным в нитратной крови. Для большего ознакомления описываем эти опыты подробно. Опыт № 65. В дефект трахеи длиной 30 мм пересажен свежий тра- хеальный трансплантат. В послеоперационный период на протяжении
10 дней ежедневно вводили эндотрахеально по 100 тыс. ед. пенициллина и экмоновоциллина (5 тыс. ед. на 1 кг веса) внутримышечно. Состояние собаки все время оставалось удовлетворительным. Кашель отмечался только впервые дни после операции. Дыхание было свободное. Собаку убили через 72 дня для изучения изменений трансплантата. Трансплантат прижился, но уменьшился как в длину, таки по внутреннему диаметру. Слизистая трахеи равномерно переходила на трансплантат и покрывала его. На ощупь трансплантат был плотнее и менее эластичен, чем здоровые участки трахеи. Средняя часть его вошла в просвет в виде плотного валика и вызвала сужение просвета (рис. 49) почти до половины диаметра здоровых участков. Но при жизни собаки заметного нарушения дыхания не наблюдалось. Опыт № 107. В дефект трахеи длиной 35 мм пересажен гомотранс- плантат, консервированный в течение 7 дней в цитратной крови. В по

слеоперационныи период на протяжении 12 дней ежедневно вводи эндотрахеально пенициллин и внутримышечно - экмоновоциллин Состояние животного оставалось удовлетворительным. Кашля не было дыхание свободное. Так продолжалось 7 месяцев. Со второй половины восьмого месяца началось затруднение дыхания. Через 8 месяцев и 28 дней собака погибла от стеноза трахеи. Рис. 49. Опыт № 66. а—состояние области трансплантата через 72 дня после операции. Рентгенограммы, полученные при жизни животного, показывают, что сужение развивалось постепенно, главным образом за счет рубцового втяжения задней стенки перепончатой части. У

I Макроскопически наблюдалось резкое сужение трахеи в области трансплантата. Перепончатая часть была сильно втянута внутрь и представляла плотную рубцовую измененную ткань. После рассечения, перепончатая часть оказалась резко сморщенной, сохранившиеся участки трансплантата покрыты слизистой оболочкой. Местами имелись эрозиро- ванные участки. На ощупь область трансплантата плотная. При изучении гистологического прапарата (рис. 50) оказалось, что слизистая в области трансплантата в основном покрыта однослойным кубическим эпителием, но имеются Рис. 50. Опыт № 107. Срок наблюдения 271 день а — эпителий, б—фрагментированное хрящевое кольцо
\частки и без эпителия. Под ним располагается грубоволок- нистая соединительная ткань, бедная клеточными элементами и сосудами. Волокна ее набухшие, гомогенные. Воспалительных инфильтратов в слизистой не определяется. Подслизистые железы в области трансплантата отсутствуют. Хрящевые кольца трансплантата сохраняют надхрящницу. Хрящевые клетки в центральных отделах на небольших участках находятся в состоянии некробиоза. На некоторых участках наблюдается фрагментация хрящевых колец с наложением друг на друга. Часть обломков хрящевых колец вот дельных местах значительно продвинулась по направлению к слизистой обращенная к ней поверхность колец находится в состоянии распада. На этих участках эпителизация слизистой отсутствует. В очагах некроза встречается молодая соединительная ткань, которая заполняет образовавшиеся полости. Паратрахеальная клетчатка полнокровна. Следует обратить внимание, на то, что хотя наблюдается приживление трансплантата, дистрофические и атрофические процессы приводят к фрагментации хрящевых колец и к фиброзу перепончатой части наступает резкое сужение трахеи, что влечет за собой функциональное нарушение дыхания и гибель животного. Приживление гомотрансплантатов трахеи крайне редко, поэтому данный случай, когда животное прожило почти
9 месяцев, представляет несомненный интерес. Таким образом, наши наблюдения показывают, что при гомопластике трахеи через 10—55 дней трансплантат начинает рассасываться, замещаясь грубой соединительной тканью в результате наступает стеноз, приводящий животное к гибели. Однако даже в тех редких случаях, когда результат сначала кажется благоприятным, в дальнейшем наступают дистрофические процессы, приводящие к стенозу трансплантата. Вывод в настоящее время нельзя рекомендовать гомо- трансплантацию трахеи в клинике, и вопрос этот требует дальнейших экспериментальных изысканий. Заслуживает внимания тот факт, что первоначальные результаты во всех 13 опытах были хорошими и, несмотря на ранний процесс разрушения и рассасывания, медиастинита не наблюдалось. Также не имело места и проникновение воздуха (эмфизема. Эти факты следует объяснить, по-видимому, тем, что соединительная ткань, образующаяся -на месте рассасывающегося трансплантата, препятствует прохождению воздуха и проникновению инфекции в средостение, ноне будучи ри­
гидной, спадается, и потому наступает стеноз. Таким образом, из анализа этих, даже неудавшихся опытов, видно, что соединительнотканную трубку образовать можно, но необходимо добиться ее ригидности и эпителиза- ции ее внутренней поверхности. ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ СВОБОДНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ В настоящее время свободная пересадка кожи является одним из хорошо разработанных разделов пластической хирургии. Кожа хорошо приживает не только при замещении
94

дефектов ее, но и при закрытии дефектов ротовой полости, полости пищевода, а также небольших окончатых дефектов стенки трахеи и бронхов (Гебауэр, Аббот, Паульсон и др. Вопрос о закрытии больших циркулярных дефектов трахеи свободным кожным лоскутом разработан недостаточно. Почти все предшествующие опыты были неудачными (Бу- хер, Морфит, Кешишиан), однако, несмотря на первые неудачные опыты указанных авторов, этот вопрос заслуживает внимания и требует дальнейшей разработки. Как было указано, наши опыты замещения окончатых дефектов трахеи и бронхов свободным кожным лоскутом без укрепления и с укреплением изнутри танталовыми сетками дали положительные результаты. Исходя из этих опытов, мы закрывали обширные циркулярные дефекты трахеи, величиной в 40—45 мм свободным кожным лоскутом, укрепляя его изнутри танталовой сеткой. Рис. 51. Танталовая сетка. Танталовая сетка занимала две трети окружности трахеи, заднюю же треть мы оставляли свободной, чтобы избежать давления на пищевод и дать последнему возможность свободно расширяться при проглатывании пищи (рис. 51). После предварительной торакотомии и блокады рефлексогенных зонным раствором новокаина, устанавливалось искусственное дыхание с раздельной интубацией левого главного бронха. Таким образом, правое легкое и трахея на период операции из акта дыхания выключались. Затем производилась резекция трахеи на протяжении
95

5—6 трахеальных колец (40—45 мм на 20 мм выше бифуркации. Танталовая сетка накладывалась на наружную поверхность обоих концов трахеи с покрытием одного-двух хрящевых колец. Сетка укреплялась к трахее капроновыми швами. Поверх сетки мы пришивали кожный лоскут, обращенный эпидермальной поверхностью в просвет трахеи рис. 52). Рис. 52. Схема операции закрытия циркулярного дефекта трахеи свободным лоскутом кожи. танталовая сетка. Вначале кожный лоскут пришивали узловыми швами к задним стенкам трахеи верхнего и нижнего отрезков, затем к боковыми передним стенкам трахеи верхнего отрезка и далее к боковыми передней стенкам нижнего отрезка трахеи. После этого накладывали непрерывные швы на продольные края кожного лоскута. Такая последовательность пришивания давала возможность хорошо и равномерно натянуть лоскут. В конце операции воздух из изолирующего баллончика выпускали, под некоторым давлением воздуха расправляли правое легкое и проверяли прочность шовной линии. В конце операции в паратрахеальную клетчатку вводилось по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина, после чего трансплантат окутывался клетчаткой средостения путем сшивания ее над лоскутом кожи узловыми кетгутовыми швами. В послеоперационный период на протяжении 8—10 дней ежедневно эндотрахеально вводили пенициллин (200 тыс. ед) и внутримышечно экмоновоциллин (15 тыс. ед. на 1 кг веса. В дальнейшем лечение проводилось по показаниям.
95

Анализ экспериментальных наблюдений В этой серии экспериментов из 8 оперированных собак выжили 7. Одно животное погибло спустя 32 часа после операции от передозировки наркоза. В послеоперационный период собаки сильно кашляли. Рис. 53. Опыт № 79. а

со- Рис. 54. Опыт № 79. а—сосуды, стояние трансплантата через проросшие в трансплантат из
132 дня после операции. клетчатки средостения. Как выяснилось еще в опытах с окончатыми дефектами, на трансплантате начинался рост волос, которые частично выпадали и аспирировались вдыхательные пути, вызывая хронические воспалительные процессы и упорный кашель. В результате все 7 животных погибли в сроки от 20 до
275 дней после операции от хронической пневмонии, несмотря на лечение антибиотиками. Приводим подробное описание нескольких опытов с более длительными сроками наблюдения. Опыт № 79. Собака прожила 132 дня и погибла от пневмонии. Макроскопически — трансплантат бледно-розового цвета. Кожана всем протяжении покрыта эпидермисом, небольшим количеством волос, длиной до
5—6 см которые находятся между сеткой и кожным лоскутом. При потягивании пинцетом они легко удаляются. Танталовая сетка на большом участке оказалась свободной, не замурованной в толщу кожи. На концы сетки надвигаются грануляции со стороны слизистой трахеи, образуя выбухающие в просвет трахеи валики. Стеноза и сужения трахеи не наблюдается (рис. 53). Внутренняя поверхность трансплантата покрыта слизью. На его наружной стороне хорошо видны сосуды, проросшие в трансплантат из клетчатки средостения (рис. 54). Рис. 55. а—эпидермис, б—эластические волокна в виде толстых нитей, расположенные в дерме. Микроскопически — внутренняя поверхность трансплантата покрыта на всем протяжении тонким слоем многослойного плоского эпителия рис. 55). В нем сохранились все слои эпидермиса, но находятся они в состоянии атрофии. Сосочковый слой дермы отсутствует, эпителий располагается на компактном слоена многих участках которого встречаются волосы. На границе перехода трахеи в трансплантат имеются неглубокие карманы, заполненные отторгнувшимися клеточными элементами. Поверхность слизистой трахеи вблизи трансплантата покрыта однослойным низким кубическим эпителием. Имеются обломки хряща, которые выступают в просвет трахеи и находятся в состоянии некроза. Эластические волокна в дерме сохранились в большом количестве и представляются толстыми нитями, окрашенными в черный цвет. В очагах воспаления эластические волокна отсутствуют. Резюме. Трансплантат прижил, покрылся многослойным плоским

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов