Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПЕРЕЛИВАНИЕ
КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
МЕТОДИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ
«Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040100 - лечебное дело»
Москва 2007

Содержание
Занятие №1. Общие вопросы трансфузиологии.___________________________ }
Трансфузиология и трансфузиологическая служба.______________________ •!
Антигенные системы крови, группы крови._____________________________6
Правила переливания компонентов крови._____________________________ 9
Техника иммуносерологических исследований.________________________ Ц
Определение группы крови по системе АВО.________________________ 13
Определение резус - принадлежности;______________________________16
Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.__ 17
Ошибки при прведении иммуносерологических исследований.________19
Биологическая проба._________________________________________ 22
Контрольные вопросы к теме занятия №1._____________________________ 23
Занятие №2. Переливание компонентов крови.___________________________ 24
Трансфузия переносчиков газов крови.________________________________25
Трансфузия препаратов плазмы._____________________________________ 29
Переливание тромбоцитных концентратов.____________________________ 34
Трансфузия средств коррекции иммунитета.___________________________ 38
Способы и техника гемотрансфузии._________________________________ 40
Аутогемотрансфузия.______________________________________________ 42
Посттрансфузионные осложнения.___________________________________ 4Z
Контрольные вопросы к теме занятия №2._____________________________ 52
Приложение________________________________________________________ 6Q
2

ЗАНЯТИЕ № 1
Общие вопросы трансфузиологии.
Цель занятия:
Изучение современных принципов трансфузиологии, антигенных систем крови, общих правил переливания крови, техники иммуносерологических исследований.
План и место проведения занятия:
1) Тестовый контроль по теме занятия.
2) Разбор следующих вопросов:
- трансфузионная терапия,
- группы крови,
- основные правила проведения трансфузий,
- методы определения группы крови по системам АВО и резус, проведения проб на индивидуальную совместимость, биологической пробы.
3)
Практическое изучение методики определения группы крови по системе АВО с помощью цоликлонов.
Место проведения занятия - в отделениях хирургического корпуса, в отделении переливания крови.
Умения и навыки
1)
Знание общих правил переливания крови и компонентов крови, способов определения группы крови, проб на индивидуальную совместимость, правил проведения биологической пробы.
2) Практическое умение определения группы крови пациента.
з

Трансфузиология и трансфузиологическая служба
Переливание крови и ее компонентов называется трансфузионной терапией
Это лечебный метод направленной коррекции функций организма посредстном воздействия на состав и свойства крови. К компонентам крови относя геи эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета.
В настоящее время вопросами переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей занимается отдельная медицинская дисциплина трансфузиология. Трансфузиология изучает изменение функций организма при целенаправленном воздействии на морфологический состав крови переливанием различных средств, а также миелотрансплантацию и коррекцию угнетения кроветворения.
Переливание крови и ее компонентов оказывает на организм заместительный, гемодинамический, иммунологический и гемостатический эффекты. В ряде случаев трансфузия является единственным средством спасения пациента, например, при массивной кровопотере, коагулопатиях, она позволяет выполнять травматичные хирургические вмешательства и предотвращать смертельные осложнения. Однако изменения функций организма при трансфузии носят неоднозначный характер, имеющий как положительные, так и отрицательные стороны.
К положительным последствиям, ради которых и производится трансфузия, относятся увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, повышение объема циркулирующей крови и купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании свежезамороженной плазмы, прирост числа тромбоцитов и прекращение тромбоцитопенической кровоточивости при переливании тромбоцитного концентрата и пр.
К отрицательным последствиям относится в первую очередь риск инфицирования и иммунологические реакции, а также риск развития гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности.
Особую опасность представляют осложнения, связанные с переливанием иногруппной крови и массивная гемотрансфузия, которые сопровождаются гемолизом и аллоиммунизацией, что является угрозой для жизни больного. У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".
При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных
(более
7 суток) сроков хранения, реципиент получает функционально неполноценные тромбоциты и продукты распада лейкоцитов. В связи с этим, а также в связи с наличием в цельной консервированной крови значительного количеепш донорских антигенов и антител, во всем мире отказались от ее переливании, п руководствуются принципом возмещения конкретных недостающих оргаиичму больного при различных патологиях и состояниях компонентов крови.
4

Показания к трансфузии и сами трансфузиологические процедуры строго
регламентированы,
и
медицинские
работники
несут
юридическую
ответственность за нарушение правил переливания крови и кровезаменителей.
В настоящее время правилом для проведения трансфузий служит инструкция по переливанию крови, утвержденная приказом № 363 М3 РФ от 2002 года.
Для обеспечения лечебных учреждений трансфузионными средствами в России создана трансфузиологическая служба. Это сеть организаций, в состав которой входят Гематологический научный центр и научно-исследовательские институты, где проводится исследовательская работа, разработка положений и инструкций и обучение медицинских работников. В структуру службы включены станции переливания крови и отделения переливания крови в составе стационаров или кабинеты трансфузионной терапии в небольших больницах, где определяется групповая принадлежность крови доноров и больных, заготавливаются препараты крови, осуществляется контроль за трансфузиологической помощью.
Разрешается
использовать
для
переливания
компоненты
крови,
заготовленные только учреждениями трансфузиологической службы. Кровь и
ее компоненты заготавливаются только от доноров или самого реципиента.
Использовать трупную кровь в настоящее время в России не разрешается.
Донорами являются люди, добровольно дающие свою кровь (или орган) для переливания (пересадки) больным. Больные, получающие донорскую кровь (орган) называются реципиентами. Донором может быть любой дееспособный гражданин от
18 до 60 лет при отсутствии медицинских противопоказаний. Перед сдачей крови каждый донор проходит медицинское обследование для исключения наличия у него инфекционных заболеваний и заболеваний, при которых сдача крови приносит вред здоровью донора. Разовый забор крови не должен превышать 500 мл, повторный забор разрешается не менее чем через 2 месяца и при условии полного восстановления показателей красной крови и параметров гомеостаза. Лица, систематически сдающие кровь, являются кадровыми донорами и находятся под постоянным врачебным наблюдением. Особую роль выполняют иммунные доноры, в крови которых после преднамеренной иммунизации специфическими антигенами имеются соответствующие антитела в достаточном тигре. Получаемая от таких доноров плазма носит название гипериммунной и применяется для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Заготовленная донорская кровь проходит обязательное серологическое, бактериологическое и вирусологическое обследование. Тем не менее, в силу наличия у инфекционных заболеваний серонегативного периода (отсутствие лабораторных маркеров заболевания), при трансфузии существует риск заражения гепатитами,
ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией и т.д. Рост заболеваемости вирусными инфекциями во всем мире привел к необходимости использования карантинизированной плазмы и фильтрованных отмытых эритроцитсодержащих компонентов крови, и к тому, что в настоящее время трансфузии производятся только по абсолютным показаниям. В тех случаях, когда можно обойтись без трансфузии, должны использоваться другие методы лечения.

/
Антигенные системы крови, группы крови
Трансфузия является частным случаем операции трансплантации - замещении ткани пациента тканью донора. Важнейшей проблемой любой трансплантации является совместимость донора и реципиента по основным антигенным системам
При отсутствии совместимости развиваются иммунные реакции, приводящие к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Иммунологическая несовместимость возникает, когда вследствие трансфузии в крови реципиента находятся в достаточном количестве пары антигенов и антител к ним.
Известно около 500 антигенов крови, образующих более 40 антигенных систем. Часть антигенов является плазменными, они представляют из себя структурные компоненты белков крови. Другая часть антигенов, имеющая основное значение в трансфузиологии, является клеточными. Они представляют из себя структурные компоненты мембран клеточных элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Наибольшее количество известных в настоящее время антигенных систем - эритроцитарные. Эритроциты каждого человека содержат антигены нескольких систем одновременно, но значение их для трансфузиологии неодинаково.
Из многочисленных эритроцитарных антигенных систем при проведении трансфузий имеют основное значение системы АВО и резус, а также система Келл.
Антигенная система АВО - главная система, отвечающая за совместимость переливаемой крови и крови пациента. Антигены этой системы А и В
(агтлютиногены) могут быть представлены на поверхности эритроцитов в 4 возможных сочетаниях: отсутствие А и В, только А, только В, А и В. В сыворотке крови имеются врожденные антитела к тем антигенам, которые отсутствуют в эритроцитах данного индивидуума.
Это антитела а - анти А и р - анти В
(агглютинины).
Антигенная система резус-фактора тоже очень важна и представлена 6 антигенами D, d, С, с, Е, е, которые могут встречаться в 18 возможных сочетаниях.
Антиген D является самым активным, именно по его наличию и отсутствию кровь делят на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-). Резус- положительные индивидуумы могут иметь фенотипы: CcDEe, CCDEe, CcDEE,
CCDEE, CcDee, CCDee, ccDEe, ccDEE и ccDee. Резус-отрицательные индивидуумы могут иметь фенотипы: CcddEe, CCddEe, CcddEE, CCddEE, Ccddee, CCddee, ccddEe, ccddEE и ccddee.
Система Келл, представленная 6 антигенами, также может служить причиной посттрансфузионных осложнений и гемолитической болезни новорожденных.
Другие второстепенные антигенные системы (Р, Лютеран, Кидд, Диего, Даффи и др.) имеют небольшое клиническое значение, хотя некоторые из них могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных или постгрансфузионные осложнения при многократных трансфузиях. Некоторые из этих систем используются при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Важнейшей из лейкоцитарных систем является система HLA, антигены
6

которой (их более 120) представлены на лейкоцитах, тромбоцитах, клетках костного мозга и паренхиматозных органов. Несовместимость по HLA имеет основное значение при отторжении трансплантированных органов. Для трансфузиологии данная система является второстепенной. Изучены также антигены гранулоцитов, которые могут вызывать посттрансфузионные реакции, и антигены лимфоцитов.
Тромбоцитарные антигены не имеют большого клинического значения. Из плазменных антигенных систем наиболее клинически значимой является система иммуноглобулинов класса М.
Обнаружены антитела ко всем известным клеточным и плазменным антигенам крови, однако, в отличие от антигенов, антитела присутствуют в крови не у всех индивидуумов. Только антитела к антигенам системы АВО являются врожденными, поэтому переливание несовместимой по АВО крови всегда приводит к тяжелым последствиям. Все остальные антитела образуются в ходе иммунного ответа на поступление в организм соответствующих антигенов. Так, например, антитела к резус-фактору образуются только при его поступлении в кровь человека, являющегося резус-отрицательным. Это может произойти при переливании резус- положительной крови и при беременности женщины резус-положительным плодом.
Если имела место сенсибилизация к резус-фактору любым из этах способов, то последующее переливание такому пациенту резус-положительной крови приводит к развитию иммунных реакций.
Врожденные антитела относятся к классу IgM, что обуславливает их особые свойства. Это, так называемые, полные антитела, они вызывают агглютинацию эритроцитов, несущих одноименный антиген, и реагируют сильнее при низких температурах (холодовые антитела). Антитела, выработка которых индуцируется поступлением антигена (изоиммунные), относятся к классу Ig G и носят название неполных. Они имеют меньший размер и массу и меньше активных центров, агглютинируют эритроциты только в коллоидной среде и наиболее активны при температуре 37° и выше (тепловые антитела), нагревание их не разрушает.
Перечисленные особенности различных антител имеют большое значение для методик определения группы крови.
Группа крови — это неизменное в течение всей жизни наследственно- детерменированное сочетание антигенов крови, которое формируется на 3 - 4 месяце внутриутробного развития.
Возможны миллиарды различных комбинаций клеточных и плазменных антигенов, только по системе HLA насчитывается 50 миллионов комбинаций. Лишь однояйцевые близнецы имеют одинаковую группу крови. Однако, так как для трансфузиологии основными являются только 2 антигенных эритроцитарных системы, в узком смысле группой крови принято называть сочетание эритроцитарных антигенов АВО и резус-фактора с соответствующим набором антител в сыворотке крови.
Соответственно возможным сочетаниям антигенов и антител системы АВО выделяют 4 классические группы крови:
7

0(1)
- агглютиногены на эритроцитах отсутствуют, в сыворотке представлены агглютинины а и р.
А(П) - имеется агтлютиноген А на эритроцитах и агглютинин р в сыворотке.
В(1Н) - имеется агтлютиноген В на эритроцитах и агглютинин а в сыворотке.
AB(IV) - имеются эритроцитарные агглютиногены А и В, агглютинины и сыворотке отсутствуют.
В действительности существуют несколько разных аллотипов антигена A: Ai,
А
2
, Аз,
Аа,
Ах и
др. Агтлютиноген Ai, встречающийся в популяции у большинства, принято обозначать просто А, он гораздо активнее адсорбирует агглютинин а из сыворотки, соответственно, несущие его эритроциты имеют высокую агглютинабельность. Аг встречается в небольшом числе случаев и слабо адсорбирует антитела. Еще реже встречаются другие подтипы. Необходимо иметь в виду, что у каждого пятого человека с группой крови А
2
(П) в сыворотке кроме Р имеется агглютинин си, взаимодействующий с агглютиногеном Ai и не взаимодействующий с Аа. В редких случаях в сыворотке людей с группой крови Ai(II) имеется аналогичный агглютинин
02
. Кроме того, описаны редко встречающиеся подтипы агтлютиногена В, фактор О, присущий эритроцитам 0(1), А
2
(Н) и АгВ(1У) групп, субстанция Н и другие антигены, не имеющие особого клинического значения.
Таким образом, по современным представлениям, в интересах трансфузиологии целесообразно выделять следующие группы крови по системе АВО:
0(D
— агглютиногены отсутствуют, в сыворотке а и р. Встречается примерно у трети людей в популяции.
Ai (II) первый подтип - агтлютиноген А и агглютинин р, очень редко аг.
Встречается примерно у трети людей в популяции.
Аг (II) второй подтип - агтлютиноген А
2
и агглютинин Р, у 20% - си.
Встречается примерно у 6% популяции.
В(Ш) - агглютиноген В и агглютинин а. Встречается примерно у 21% в популяции.
AiB(IV) первый подтип -агглютиногены А и В, в сыворотке очень редко а
2
Встречается примерно у 7% популяции.
A
2
B(TV) второй подтип -агглютиногены А и В, в сыворотке у 20% ш.
Встречается примерно у 1% популяции.
После пересадки костного мозга, переливании больших объемов крови, а также у близнецов, возможно одновременное наличие в крови эритроцитов, имеющих разные антигены системы АВО. Такое состояние, названное кровяным химеризмом, может приводить к ошибкам при определении группы крови.

Правила переливания крови
1. В настоящее время из-за высокого риска трансфузионных осложнений
показания к переливанию цельной консервированной донорской крови
сократились до минимума. Правилом является введение в организм только той трансфузионной среды, недостаток которой угрожает жизни больного.
Цельная консервированная донорская кровь используется только при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных. Кроме того, допустимо ее переливание в случаях острых массивных кровопотерь, когда в наличии нет компонентов крови. Во всех остальных случаях переливаются компоненты крови. Поэтому кровь доноров на станциях переливания или в отделениях переливания крови в течение 3 часов после ее заготовки должна быть разделена на компоненты. Плазма после разделения фильтруется и замораживается с целью удаления из нее возможных носителей лейкотропных вирусов и сохранения антигемофильных факторов. Переливание каждого из компонентов крови производится только по определенным строгим показаниям. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
2.

  1   2   3   4   5   6   7   8