Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли
(0,1 мл) физиологического раствора. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или в термостат на 30 минут при температуре +46 - 48° С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
Желатиновый метод является достаточным только в том случае, если сам желатин не вызывает агглютинацию исследуемых эритроцитов.
Если результаты вышеперечисленных методов сомнительны, используется непрямой антиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса). Этот наиболее чувствительный тест основан на свойстве антиглобулиновой сыворотки вызывать агглютинацию эритроцитов, на поверхности которых присутствуют неполные антитела анти-резус, соединившиеся с соответствующими антигенами.
Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
Сначала трижды отмытые физиологическим раствором эритроциты инкубируют с антирезусной сывороткой в пробирке 1 час при температуре 37° в термостате, после чего эритроциты снова отмывают, и каплю эритроцитов смешивают на плоскости с равным количеством антиглобулиновой сыворотки.
Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что кровь резус отрицательная.
Пробы на индивидуальную совместимость
крови донора и реципиента
Проба на индивидуальную совместимость проводится с сывороткой реципиента и эритроцитами донора, она позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВО, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10%-го желатина,
33%-го полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначены для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.
Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса
17

может быть применена реакция конглютинации с 10%-ным желатином или реакция конглютинации с 33%-ным полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако, занимает меньше времени.
Проба на совместимость
на плоскости при комнатной температуре
На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов донора с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 минут, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
Учет результатов: наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не может быть ему перелита. Если по истечении 5 минут агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агтлютиногенам.
Проба на совместимость с применением 10%-го желатина
В пробирку выдавливают из пипетки 1 небольшую каплю (0,02-0,03 мл) эритроцитов донора, для чего касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или термостат на 30 минут при температуре +46-48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Проба на совместимость с применением 33%-го полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33%-го полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем.
Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 минут в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
18

Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкп) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2%-ной взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в физиологическом растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 оборотах/мин. (около 600 g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки.
Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37° С на 30 минут, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором, добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 секунд, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.
Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.
Причины ошибок при определении группы крови,
резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную
совместимость и меры их предупреждения
Ошибки при определен™ группы крови, Rh-принадлежности и проведен™ проб на индивидуальную совместимость ведут к неверной трактовке результатов и могут иметь для пациента трагические последствия. Они возникают при нарушении техники выполнения исследования, использовании некачественных реагентов (с истекшим сроком годности, неправильным хранением, нарушением внешнего вида - прозрачности и пр.) или при некоторых особенностях исследуемой крови.
Технические ошибки
1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус-принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверять расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
2. Несоблюдение температурных условий. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15° С, поскольку исследуемая кровь может содержать холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание
19

эритроцитов при пониженной температуре (образование "монетных столбиков").
Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25° С.
3. Плохая освещенность помещения также может привести к неправильной интерпретации результатов.
4. Нарушение соотношения реагентов и исследуемых эритроцитов.
Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены (подгруппа А
2
). При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.
5. Недостаточная продолжительность
наблюдения.
Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 секунд, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 3-5 минут, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агтлютиноген Al, характеризующийся замедленной агглютинацией.
6.
Недобавление
физиологического
раствора.
За специфическую агглютинацию может быть принята псевдоагглютинация - склеивание эритроцитов в монетные столбики, которая быстро исчезает при добавлении физиологического раствора.
Трудноопределимые группы крови
1. Подгруппы крови. Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов Al низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты Al; лицам, имеющим антиген Al, можно переливать эритроциты А2.
Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины a l и al. Эти антитела не вызывают постгрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности, сыворотка реципиента A2al агглютинирует эритроциты Al на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A2ai(II) переливают эритроциты 0(1), реципиентам A2Bal(IV) переливают эритроциты В(Ш) или 0(1).
2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности исследуемых эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV), и способности исследуемой сыворотки давать агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными.
Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
20

Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора. При наличии агглютинации со стандартной сывороткой AB(IV) необходимо повторить тест при температуре 37°, так как неспецифическая агглютинация наблюдается обычно только при комнатной температуре и не наблюдается при нагревании крови.
Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(1).
3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(1) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.
Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, к которым у реципиента могут быть антитела.
4. Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус- принадпежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агтлютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе.
Снижение агтлютинабельности антигенов эритроцитов может наблюдаться не только при подтипе А2, но и у больных с любой группой крови при хронических инфекциях, онкологических заболеваниях, некоторых болезнях крови, печени, почек.
Например, при лейкозах наблюдается снижение агтлютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов
(ложная кровяная химера).
При любых сомнительных результатах следует повторить определение группы крови перекрестным способом, используя при этом стандартные сыворотки других серий. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
21

Биологическая проба
Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37° С под контролем термометра.
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-
60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головная боль, тошнота или рвота, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.
При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.
Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВО и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает кровь (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии).
22

перейти в каталог файлов