Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

Способы и техника гемотрансфузий
По способу введения трансфузии подразделяют на внутривенные и внутриартериальные. Последние показаны только при массивной кровопотере с низким уровнем артериального давления, во всех остальных случаях используется внутривенное капельное введение.
По виду используемой крови или ее компонентов трансфузии подразделяют на переливание донорской крови и аутогемотрансфузию. Переливание донорской крови в свою очередь делится на непрямое и обменное. Прямое переливание крови непосредственно от донора больному в настоящее время запрещено в связи с риском попадания в кровь реципиента мелких тромбов, невозможностью тщательной проверки крови донора и, главное, в связи с риском инфицирования донора.
Обменное переливание крови, при котором параллельно осуществляется эксфузия собственной крови реципиента, и требуются большие количества донорской крови, применяется только при гемолитической желтухе новорожденных, массивном внутрисосудистом гемолизе и тяжелых отравлениях.
В подавляющем большинстве случаев проводится непрямое переливание компонентов крови, при котором исключен риск инфицирования донора, требуется простое техническое оснащение и возможно проведение как экстренных, так и плановых трансфузий. Используются компоненты крови, заготовленные в специальных пакетах на станциях переливания крови.
Порядок действий врача при непрямом переливании компонентов крови следующий: определяются строгие показания к гемотрансфузии и выявляются противопоказания, собирается трансфузиологический анамнез (были ли раньше переливания крови и осложнения переливаний, а при наличие беременностей - их осложнения), решение о проведении трансфузии согласовывается с пациентом
(согласие оформляется и подписывается), определяется группа крови и резус-фактор пациента, подбирается соответствующая донорская кровь (компоненты крови), непосредственно перед трансфузией ее годность оценивается макроскопически
(правильность паспортизации, срок годности, герметичность упаковки, прозрачность плазмы, отсутствие гемолиза, пленок и хлопьев, для цельной крови - трехслойность), перепроверяется группа крови донора и реципиента по системе АВО, проводится проба на индивидуальную совместимость, проводится биопроба, после гемотрансфузии заполняется необходимая документация и осуществляется наблюдение за пациентом. Контейнер с остатками трансфузионной среды сохраняют в холодильнике 2 суток.
Перед трансфузией пакет с переливаемой трансфузионной средой должен быть согрет: пакет с эритроцитной массой должен находится при комнатной температуре
40 минут, а в случаях экстренного переливания и при переливании СЗП пакет подогревают до 37° в водяной бане.
Для трансфузий используют специальные одноразовые системы с фильтром.
Чаще всего пунктируют вену локтевого сгиба или подключичную (при шоке прибегают к венесекции). После пункции из вены берут 3-5 мл для контрольного
40

определения группы крови и проб на совместимость и присоединяют к игле систему для вливания кристаллоидного раствора (например, хлорида натрия) для предупреждения тромбирования иглы. Иглу фиксируют к коже лейкопластырем.
Система имеет капельницу с фильтром и зажимом для регуляции скорости введения. Для подсоединения системы сначала на центральную отводную трубку пакета со средой накладывают зажим, обрабатывают трубку антисептиком и обрезают на 1 см ниже зажима. Конец трубки соединяют с канюлей системы. Пакет переворачивают вверх дном и подвешивают в штатив, систему с капельницей приподнимают так, чтобы фильтр располагался сверху. Затем снимают зажим с трубки, наполовину заполняют систему трансфузионной средой, удаляя из нее воздух, и снова накладывают зажим. Систему возвращают в положение с фильтром внизу, он должен заполниться кровью, после чего снимают зажим и заполняется часть системы ниже фильтра - до появления капельки из иглы. Несколько капель берут на тарелку дня контрольного определения группы крови донора и проб на совместимость (если это эритроцитсодержащая среда). После проведения всех необходимых проб подсоединяют к игле в вене пациента систему для переливания крови. Необходимая скорость трансфузии 40-60 капель в минуту. Систему пережимают и отсоединяют, когда в ней остается около 20 мл трансфузионной среды. Место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают давящую повязку.
Внутриартериальное переливание используется при массивной кровопотере, приведшей к состоянию клинической смерти, шоке со снижением САД до 60 мм рт. ст. При этом введение осуществляют со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин под давлением 200 мм рт. ст., давление снижают при восстановлении сердечной деятельности до 120 мм и переходят к внутривенному введению при четко определяемом пульсе. Пунктируют бедренную или плечевую артерию или выполняют артериосекцию лучевой артерии под местной анестезией. Для трансфузии под давлением к длинной игле, введенной в пакет с трансфузионной средой, подсоединяют баллон для нагнетания воздуха, соединенный с манометром.
В течение всего переливания продолжают наблюдение за больным, важны жалобы, пульс, АД, температура, цвет кожных покровов. Необходимо помнить, что если реакции при несовместимости крови по системе АВО обычно наступают во время трансфузии, то при несовместимости по другим антигенным системам возможно их развитие через 1/2 - 12 часов после гемотрансфузии и стертая клиническая картина. При внутриартериальном введении под давлением существует риск воздушной эмболии, поэтому необходимо внимательно следить за столбом крови в системе, чтобы вовремя перекрыть ее при необходимости.
41

Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии
Достоинствами лечебного мероприятия, включающего в себя получение у больных, которые являются для себя одновременно донорами и реципиентами, крови или ее компонентов (аутоэритроцитной массы или взвеси, плазмы свежезамороженной, тромбоцитного концентрата), и их последующее возвращение
(переливание), являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза. Этим обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.
Именно поэтому аутодонорство как лечебное трансфузиологическое мероприятие применяется все более часто.
Основными показаниями для применения аутотрансфузий переносчиков газов крови или плазмы являются:
- Сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более
20% объема циркулирующей крови
(ортопедия, кардиохирургия, урология). У беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесаревому сечению возможно проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл.
- Редкая группа крови пациента с невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови.
- Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.
Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:
1. Предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы (до 1000-1200 мл аутокрови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы). Сначала у больного забирают 400 мл крови, заменяя их кровезамещающим раствором, затем через несколько суток забираю! 600 мл крови, параллельно возвращая забранные ранее 400 мл и добавляя кровезаменители. Через несколько суток забирают 800 мл, возвращая ранее забранные 600 мл и т.д. Таким образом, к моменту операции получают достаточный запас свежей крови или ее компонентов.
2. Предоперационная нормоволемическая гемодилюция, предполагающая одноразовую заготовку 2-4 доз крови (800-2000 мл) непосредственно перед операцией с обязательным восполнением объема циркулирующей крови коллоидными и солевыми растворами и поддержанием нормоволемии.
3. Интраоперационная реинфузия крови - сбор во время операции из операционной раны и полостей тела излившейся крови с обязательной последующей фильтрацией и возвратом в кровеносное русло этого же пациента. Такая же процедура возможна при использовании крови, выделяемой по дренажам в первые
6 часов после операции.
42

Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях.
Возможно одновременное или последовательное применение
I юреливаний аутологичных компонентов крови с аллогенными.
Условия проведения эксфузии компонентов крови у аутодонора следующие.
Больной должен дать письменное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в истории болезни. Лечащий врач больного должен информировать его об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях. Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для алпогенных компонентов крови. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".
Критерии допуска к донации аутокомпонентов крови в целом те же, что и для обычных доноров. Для аутодоноров нет верхней границы ограничения по возрасту, в каждом конкретном случае решение о возможности аутодонорства решают совместно лечащий врач и трансфузиолог с учетом мнения пациента или его законных представителей. Нижний возрастной предел определятся физическим развитием и соматическим состоянием ребенка, а также выраженностью периферических вен.
Как правило, аутотрансфузии компонентов крови используются у лиц от 5 до 70 лет.
1. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови.
Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются.
Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.
Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и
трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.
Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более чем одной дозы крови, должны получать таблетированные препараты железа. Известно, что скорость эритропоэза ограничена адекватным количеством железа в организме, которое равно примерно 2 г для женщин и 3 г для мужчин. Каждая донация 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно, 1 мг на 1 мл эритроцитов). Прием препаратов железа начинают до первой кроводачи. В ряде случаев для ускорения образования эритроцитов целесообразно одновременное назначение эритропоэтина. Назначение препаратов железа и эритропоэтина аутодонору должно быть согласовано с лечащим врачом.
Хранение аутокрови или ее компонентов проводится по тем же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.
Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции
(необходима предварительная санация) или бактериемией, при верификации
43

нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии.
Выявленная тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 180 х 109 /л) также служит основанием для отвода от аутодонорства. Положительное серологическое тестирование аутореципиента на
ВИЧ, гепатит и сифилис является противопоказанием к использованию аутодонорства.
Частота побочных реакций при проведении заготовки аутокомпонентов крови аналогична общей донорской практике и составляет от 2 до 5% всех донаций. Чаще всего встречаются вазовагальные реакции на временную кровопотерю (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления). Помещение, где проводится эксфузия крови у аутодоноров, должно быть оснащено для проведения мероприятий возможной интенсивной терапии, а персонал - соответствующим образом подготовлен.
Предтрансфузионный контроль аутологичных переносчиков газов крови, проведение проб на ее совместимость с реципиентом и биологической пробы подлежит выполнению врачом, непосредственно переливающим эту трансфузионную среду, как и в случае применения компонентов аллогенной крови, особенно если используются и донорские, и аутодонорские компоненты крови.
В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшить состояние больного до операции. В большинстве случаев программа аутодонорства предусматривает сбор, краткосрочное хранение и переливание цельной консервированной аутологичной крови и аутоэритроцитной массы или взвеси. Однако возможно аутодонорство плазмы, тромбоцитов. Аутоплазма свежезамороженная, получаемая из аутологичной крови, может быть заготовлена в терапевтически значимых количествах (500-1000 мл) в плановых условиях и с успехом применена при отягощенном кесаревом сечении в акушерстве, в сердечно - сосудистой хирургии и ортопедии.
Аутологичный концентрат тромбоцитов и аутоплазма свежезамороженная могут быть использованы при операциях с искусственным кровообращением в сердечно-сосудистой хирургии, где нередко наблюдается тромбоцитопения в послеоперационном периоде.
Заготовленный за 3-5 дней до операции аутотромбоцигный концентрат хранится при комнатной температуре (20-24°С) в условиях постоянного перемешивания и переливается во время операции или сразу после нее, что существенно уменьшает объем послеоперационной кровопотери.
2.
Предоперационная гемодилюция. Достоинство подобного метода аутодонорства заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции.
Последующая трансфузия заготовленной несколькими часами ранее цельной консервированной аутологичной крови, преимущественно после окончания основной хирургической кровопотери, позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, коагуляционных факторов, уровень тромбоцитов и объем крови.
Гемодилюция может быть нормоволемической, при которой сохраняется и под держивается исходный (нормальный) объем циркулирующей крови, в котором лишь временно уменьшается объем и концентрация клеток крови. Возможна и

i миерволемическая гемодилюция, при которой врач перед предстоящей массивной кровопотерей идет на увеличение внутрисосудистого циркулирующего объема крови выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и центрального венозного давления, тем самым также снижая потерю эритроцитов во время операции.
Предоперационная гиперволемическая гемодилюция не показана больным с выраженной коронарной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма сердца, гипертонией (систолическое АД более 180 мм рт. ст.), тяжелыми поражениями легких с респираторной недостаточностью, почек, печени, нарушениями в системе свертывания, при наличии очагов инфекции.
Больной должен быть заранее информирован о проведении предоперационной гемодилюции, на которую он дает свое согласие, фиксируемое в истории болезни.
Лечащий врач и трансфузиолог в истории болезни обосновывают необходимость проведения гемодилюции.
Проводит предоперационную гемодилюцию трансфузиолог или специально подготовленный врач. Непосредственно перед началом процедуры измеряется и фиксируется АД, пульс, уровень гемоглобина и гематокрита. Пунктируются две вены - одна для эксфузии, другая для восполнения.
При невозможности пункции второй вены эксфузия и восполнение чередуются.
Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый мл изъятой крови) или коллоидами (1 мл на каждый мл резервированной крови). Количество забираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90-100 г/л, а уровень гематокрита - не менее 28%.
Кровь собирается в стандартные пластикатные контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант. Ведется протокол гемодилюции, в котором фиксируется состояние больного, объем эксфузируемой крови, объем восполнения, состояние гемодинамики, время начала и окончания процедуры.
Контейнер с цельной консервированной аутологичной кровью тщательно маркируется: день, час, фамилия больного, название среды; если контейнеров несколько, то их порядковый номер. Интервал между эксфузией и реинфузией не должен бьггь более 6 часов, в противном случае контейнеры с кровью должны быть помещены в холодильник с температурой 4°С. Из операционной контейнеры с
цельной
консервированной
аутологичной
кровью
при
проведении
предоперационной гемодилюции не выносятся.
Переливание цельной консервированной аутологичной крови начинается, как правило, после окончания этапа операции, связанного с наибольшей кровопотерей.
Доза аутокрови, заготовленная последней, переливается первой. Переливается аутокровь через стандартные системы для переливания с фильтром.
Нормоволемическая гемодилюция проводится или до введения больного в наркоз или после вводного наркоза, но до начала операции. В последнем случае аутокровь забирается оксигенированной, поскольку искусственная вентиляция легких, проводимая во время наркоза в режиме умеренной гипервентиляции, способствует повышению содержания кислорода в венозной крови. При этом исключаются и психоэмоциональные реакции пациента на эксфузию крови. Во
45

время основного наркоза и операции необходим контроль гемодинамических показателей, почасового диуреза, газов крови с целью поддержания нормальной оксигенации тканей и нормоволемии, обеспечивающей адекватную перфузию органов.

перейти в каталог файлов