Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

для предупреждения аллергических реакций необходима биологическая проба.
Показанием является снижение уровня альбумина плазмы ниже 25 г/л в результате кровопотери, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваний и отравлений, проведение плазмафереза. Относительным противопоказанием является наличие аллергических заболеваний.
Кроме альбумина применяется также протеин - раствор белков человеческой плазмы, состоящий на 80% из альбумина и на 20% из глобулинов. Имеет те же показания и противопоказания к применению, что и альбумин, кроме того, может применяться при анемиях, так как содержит железо в виде альбумината.
3. Криопреципитат
Является корректором гемостаза, содержит антигемофильный глобулин - фактор VIII, фибриноген, фибриностабилизирующий фактор. В последнее время криопреципитат, получаемый из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А и болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII. Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной.
Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.
Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет
8-12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата дня поддержания терапевтического уровня. В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее
1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1-5%, легкая - при уровне 6-30%.
Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами.
В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, в процессе терапии переходит во внесосудистое пространство.
Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10-14 дней. Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластановому времени. Если оно в пределах нормы (30-40 сек.), то фактор VIII обычно выше 10%.
Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого
ДВС. Одна доза криопреципитата содержит в среднем 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
32

Криопреципитат должен быть совместим с кровью реципиента по системе АВО.
Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка также могут наблюдаться при переливании криопреципитата.
Кроме криопреципитата из плазмы получают следующие препараты для коррекции гемостаза: протромбиновый комплекс (белковая фракция с высоким содержанием факторов свертывания, применяется при шпопротромбинемии, гемофилии В), фибриноген (применяется при выраженной гипофибриногенемии), тромбин
(применяется только местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений), фибринолизин (применяется в целях растворения тромбов) и др.
зз

Переливание тромбоцитных концентратов
Показания к переливанию тромбоцигного концентрата возникают при тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости, осложняющих лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическую анемию, миелодепрессию в результате лучевой или цитостатической терапии, острую лучевую болезнь, трансплантацию костного мозга; при повышенном потреблении тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения).
Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при повышенном разрушении тромбоцитов (иммунные заболевания), и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.
Уровень тромбоцитов 50x10 /л обычно является достаточным для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения находится в пределах нормы и необходимости в переливании тромбоцитного концентрата нет даже при выполнении полостных операций. При снижении уровня тромбоцитов до 20 х 109/л обычно наблюдаются клинические проявления спонтанного геморрагического синдрома - петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и глазное дно, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, матка, почки, мочевой пузырь)
переливание тромбоцитного концентрата является экстренной, жизненно показанной процедурой.
Переливание тромбоцитного концентрата необходимо для проведения программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом д лительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.
Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты. При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития ашюиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию
34

тромбоцитов в критических ситуациях.
Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из 1 дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 5 5x109 тромбоцитов.
Переливание такого количества концентрата (1 единица) при отсутствии кровотечения увеличивает количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5-10 х109/л. Терапевтической дозой у больных с тромбоцитопенией и кровотечением является переливание не менее 50-
70 х 109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250 х 10 на 1м поверхности тела. Для взрослых пациентов это 300-500 х 10 - количество, полученное от 6-10 доноров или от 1 донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза.
Примесь других клеточных элементов в тромбоцитном концентрате может привести к нежелательным трансфузионным реакциям. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие эритроциты и лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.
Кроме обычных требований к донорам, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов. Пара "донор - реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВО и резус. Несовместимость по АВО снижает эффективность донорских тромбоцитов. Однако в повседневной клинической практике, особенно при большом количестве реципиентов, нуждающихся в переливании тромбоцитного концентрата, и ограниченном количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимого тромбоцитного концентрата.
Непосредственно перед переливанием тромбоцитного концентрата врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также необходима, если же переливаются тромбоциты, разногруппные по резус - принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.
Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.
Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии до 50-60 х 109/л. Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20 х 10/л или, во всяком
35

случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества.
Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата. Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.
Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение постгрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно-кишечного или маточного), ашюиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40-
60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС- синдроме, массивной кровопотере, явлениях ашюиммунизации - на 60-80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.
Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40 х 109/л.
При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, т.е. когда имеется относительно глубокая тромбоцитопения (20-
30 х 109/л) без признаков спонтанной кровоточивости, трансфузиолог обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании тромбоцитного концентрата полидонорского.
Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и
ДВС-синдрома.
Показано также переливание тромбоцитного концентрата у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий. Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с типированием по
HLA-сисгеме, т.к. именно HLA антигены 1-го класса, присутствующие на самих тромбоцитах, наиболее часто служат причиной сенсибилизации и рефрактерное™, развивающихся при многократных переливаниях тромбоцигного концентрата.
При многократных переливаниях тромбоцитного концентрата (иногда уже после 6-8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность, связанная с развитием у них состояния ашюиммунизации. В этих случаях трансфузия тромбоцигного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта. Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут
36

нуждаться в длительных повторных переливаниях тромбоцитного концентрата
(апластическая анемия, трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров - родственников или от донора костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного "мягкого" центрифугирования должны быть использованы специальные фильтры. Тромбоцитный концентрат содержит также примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.
В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной
(неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата одноименных по эригроцитарным антигенам групп
АВО и резус. При появлении данных о рефрактерное™ последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары "донор - реципиент" по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.
37

Показания к переливанию средств коррекции иммунитета.
Их характеристика и особенности применения.
1. Переливание лейкоцитного концентрата
Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее
0,5x109/л при наличии инфекции, неконтролируемой антибактериальной терапией. Реципиентами лейкоцитного концентрата чаще всего являются лица, имеющие шанс восстановления гранулоцитопоэза, т.к. переливание лейкоцитов имеет лишь временный эффект. Трансфузии лейкоцитов быстро становятся неэффективными из-за развития аллоиммунизации. Переливания лейкоцитного концентрата неэффективны при локальной бактериальной и грибковой инфекции или инфекции, вызванной вирусами. Переливание лейкоцитов с профилактической целью реципиентам, имеющим гранулоцитопению без признаков инфекции, не показано, т.к. побочные результаты превосходят ожидаемый положительный результат.
Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается
10x109 клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови. Концентрат всегда содержит примесь эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.
При маркировке лейкоцитного концентрата производитель указывает объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВО и резус - принадлежность (т.к. примесь эритроцитов и плазмы в лейкоцитном концентрате часто значительна). Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары донор - реципиент выполнение следующих тестов: АВО и резус - совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBsAg и анти-HCV антитела, анти-ВИЧ антитела, сифилис. Совместимость по гистолейкоцитарным антигенам
(HLA) обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антителами системы HLA. Высокие требования к иммунологической совместимости делают необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов от одного донора. Бесполезными и зачастую вредными являются переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1 х
109 клеток). Биологическая проба обязательна.
Лейкоцитный концентрат хранится при температуре 20-24°С не более 24 часов после окончания получения. Однако последние исследования показали, что уже спустя 8 часов хранения у гранулоцитов снижается способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Поэтому желательно переливать лейкоциты как можно быстрее после их получения. Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4-6 дней подряд при условии отсутствия восстановления гранулоцитопоэза или побочных реакций.
Переливается концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Объем лейкоцитного концентрата
38

для взрослых пациентов обычно находится в пределах 200-400 мл.
Посттрансфузионное увеличение, являющееся традиционным методом оценки эффективности переливания компонентов крови, для переливания лейкоцитов не является адекватным, т.к. перелитые лейкоциты быстро покидают сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления. Поэтому лучшим показателем терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов является динамика клинической картины: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в легких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных органных функций.
Переливание лейкоцитов может сопровождаться развитием патологических явлений со стороны легких или выраженной фебрильной реакцией. Температурная реакция, нередко с ознобом, как правило, средней тяжести, обусловлена связыванием лейкоцитов донора антителами реципиента с последующей дегрануляцией гранулоцитов и активацией комплемента. Предупреждать эти явления можно путем назначения кортикостероидов, замедления скорости инфузии, введения промедола для купирования озноба. Если эти лечебные мероприятия не достигают эффекта, в дальнейшем использование лейкоцитного концентрата противопоказано. Иногда гипертермия сопровождается развитием одышки и гипотонии, что требует немедленного прекращения переливания, введения больших доз преднизолона, при его неэффективности - вазопрессоров. Симптомами побочных реакций со стороны легких при переливании лейкоцитов являются пароксизмы кашля, инспираторная одышка, гипертермия. Чаще подобные реакции наблюдаются у больных с инфекционной патологией в легких. Причинами этих реакций могут быть:
1) волемическая перегрузка при выраженной сердечной недостаточности (в терапии эффективны диуретики);
2) уплотнение альвеолярной мембраны донорскими гранулоцитами, которые локализуются в пневмоническом очаге;
3) эндотоксинемия, наблюдаемая при септицемии, может вызвать дегрануляцию донорских лейкоцитов, активацию комплемента и легочные нарушения.

перейти в каталог файлов