Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

крови
Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Передача гепатита А наблюдается крайне редко, т.к. при этом заболевании период виремии очень короток. Риск передачи гепатита В и С остается высоким, имеющим тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство HBsAg, определению уровня ALT и анти-
HBs антител. Самоанкетирование доноров также помогает повысить безопасность трансфузий.
Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в себе риск передачи гепатита. Отсутствие в настоящее время надежных гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита В и С делает необходимым постоянный скрининг всех доноров компонентов крови по вышеназванным тестам, а также внедрение карантинизации плазмы. Следует отметить, что безвозмездные доноры имеют меньший риск трансфузионной передачи вирусных инфекций по сравнению с платными донорами.
Цитомегаловирусная инфекция, обусловленная трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего - у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому и в этом случае использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов будет способствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В настоящее время нет достоверных тестов для определения носительства цитомегаловируса, но установлено, что в общей популяции его носительство составляет 6-12%.
Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг
53

доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:
- переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям;
- тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров;
- более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии.
Возможно также заражение при трансфузии Т-клеточным лейкозом, малярией, сифилисом и даже острыми инфекционными заболеваниями, так как донор мог сдать кровь при стертой клинической картине или в инкубационном периоде заболевания.
Трансфузионным путем передаются грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз и т.д.
Синдром массивных трансфузий
Консервированная донорская кровь имеет отличия от крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов.
Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия
(цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня pH и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.
Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений массивных трансфузий, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависит от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия).
Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5-5,0 л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими
54

11 1
рушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 часов, может вызвать значительные, трудно корригирующиеся метаболические нарушения. В целом, осложнения возможны при быстром введении более 40-50% объема циркулирующей крови. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.
1. Цитратная интоксикация.
После переливания трансфузионной среды реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется. Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма.
Следовательно, проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.
Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин. пациенту с массой тела 70 кг. Клиническая картина проявляется неприятными ощущениями за грудиной, судорожным подергиванием разных мышечных групп, нарушением ритма дыхания вследствие снижения уровня свободного кальция в крови. Возможны гипотония, сердечная недостаточность, аритмии (цитратный шок).
При необходимости переливания крови консервированной, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию. Лечение заключается в прекращении введения консервированной крови, внутривенном введении 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл 10% хлористого кальция.
2. Гиперкалиемия
В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании у пациентов в критическом состоянии может играть значимую роль. Клинически калиевая интоксикация проявляется брадикардией, аритмией, атонией миокарда.
Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и
ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения кардиотоников и препаратов 40% глюкозы, кальция, натрия и инсулина дня коррекции возможной гиперкалиемии.
3. Нарушения гемостаза
У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев регистрируются различные нарушения
55

гемостаза, генез которых обусловлен "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, существенно реже, - гипокальциемией.
Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается через несколько часов хранения. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к развитию
ДВС-синдрома. Переливание одного объема циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свертывания при наличии кровопотери более
30% от исходного объема до 18-37% от начального уровня. Наличие ДВС-синдрома вследствие массивных трансфузий характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.
Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС- синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза.
Плазма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть использован, если подозревается выраженное снижение уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении их уровня ниже
50x109 /л.
Купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до
100х109/л.
Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции.
Можно рекомендовать переливание 200-300 х 109 тромбоцитов (4-5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждый перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой массивной кровопотери.
4. Ацидоз
Консервированная с использованием глюкозоцитратного раствора кровь уже в
1 сутки хранения имеет рН=7,1 (в среднем, pH циркулирующей крови - 7,4), а на 21 день хранения pH равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет pH
6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также
56

добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала
| рансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии.
Эти обстоятельства способствовали созданию концепции "трансфузионного ацидоза" и обязательному назначению щелочей с целью его коррекции. Однако в дальнейшем тщательное исследование кислотно-щелочного равновесия у данной категории больных выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз, несмотря на массивные трансфузии, и лишь немногие имели ацидоз. Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам - высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро мегаболизируются, превращаясь в щелочной остаток - около 15 мэкв на каждую дозу крови.
Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией и органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.
5. Гипотермия
Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" консервированной крови и ее компонентов, хранимых при температуре 4°С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.
Таким образом, в лечебной практике могут быть применимы следующие подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:
- наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компонентов, является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию;
- назначение фармакологических препаратов, направленных на терапию
57

синдрома массивных трансфузий, без учета патогенетических процессов может скорее принести вред, чем пользу;
- лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно - щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий.
В заключение необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдается, если цельная кровь полностью заменена ее компонентами.
В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер.
58

Контрольные вопросы к теме занятия №2
1) Какие переносчики газов крови используются в настоящее время, каковы условия их хранения?
2) Каковы показания и противопоказания к переливанию переносчиков газов крови?
3) Какие корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза используются в настоящее время, каковы условия их хранения?
3) Каковы показания и противопоказания к переливанию корректоров плазменно- коагуляционного гемостаза?
4) Каковы показания и противопоказания к переливанию тромбоцитного концентрата?
5) Какие средства коррекции иммунитета используются в настоящее время, каковы условия их хранения?
6) Каковы показания и противопоказания к переливанию средств коррекции иммунитета?
7) Перечислите способы гемотрансфузий.
8) Опишите технику проведения внутривенных и внутриартериальных трансфузий.
9) Перечислите и охарактеризуйте методы аутологичных трансфузий. В чем их преимущество?
10)Что является противопоказанием к проведению аутологичных трансфузий?
11)Перечислите основные виды поспрансфузионных осложнений.
12)Каковы причины, клинические проявления и лечение острого иммунного гемолиза?
13)Каковы причины, клинические проявления и лечение других иммунных поспрансфузионных осложнений?
14)Каковы причины, клинические проявления и лечение неиммунных поспрансфузионных осложнений?
15)Каковы причины, клинические проявления и лечение синдрома массивных гемотрансфузий?
16)Каковы меры предупреждения передачи вирусных инфекций при трансфузиях?
59

Приложение к Инструкции по применению компонентов крови от 25.11.2002 N363
Образец
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
Я ________________________________________________________
получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач____________ (подпись врача)
______________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава
России от 25.11.2002 N
363)
___________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе____________
(подпись врача),__________________________ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно______________ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава
России от 25.11.2002 N
363)
___________________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________
(подпись врача),__________________________ (подпись свидетеля).
60

1   2   3   4   5   6   7   8