Методичка по переливанию крови. Министерство здравоохранения и социальногоразвитияроссийский государственный

ЗАНЯТИЕ № 2
Переливание компонентов крови.
Цель занятия:
Изучение показаний, противопоказаний к переливанию и правил переливания различных компонентов крови, способов и техники переливания, возможных осложнений, их профилактики и лечения.
План и место проведения занятия:
1) Тестовый контроль по теме занятия.
2) Разбор следующих вопросов:
- переливание переносчиков газов крови,
- переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза,
- переливание тромбоцитных концентратов,
- переливание средств коррекции иммунитета,
- способы и техника гемотрансфузий,
- аутодонорство,
- посттрансфузионные осложнения.
3)
Практическое изучение заполнения необходимой документации.
Место проведения занятия — в отделениях хирургического корпуса.
Умения и навыки
1) Знание показаний к переливанию и правил переливания различных компонентов крови, способов их заготовки и условий хранения, посттрансфузионных осложнений и их лечения.
2) Практическое умение заполнения необходимой документации.
24

Показания к переливанию переносчиков газов крови.
Характеристика различных переносчиков газов крови и особенности
их применения.
Введение донорских переносчиков газов крови всегда направлено на заместительный эффект. Оно показано при необходимости восполнения объема циркулирующих эритроцитов и/или восстановление кислородтранспортной функции крови.
Основным показанием к переливанию переносчиков газов крови является острая анемия вследствие массивной кровопотери
(более 25% объема циркулирующей крови) со снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, и целью терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной. Только после этого начинают переливание переносчиков газов крови.
Эффективность переливания переносчиков газов крови, о которой можно судить по уменьшению одышки, тахикардии и повышению уровня гемоглобина, зависит от исходного состояния пациента и уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитарной массы (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450*45 мл) при отсутствии продолжающегося активного кровотечения повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3%.
Пациешы с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови), как правило, не нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение ОЦК, а снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде.
Стремление
к
восстановлению
"нормального" уровня гемоглобина не является оправданным. Оно может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой - к повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов при геморрагическом шоке, который практически всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.
При хронической анемии показания к переливанию переносчиков газов крови очень ограничены. При постепенном снижении гемоглобина всегда наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса и частоты дыхания, сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина с увеличением отдачи кислорода в тканях. Для подобных пациентов важнейшим является ликвидация
25

причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред.
Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии. В связи с тем, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.
Переливание переносчиков газов крови больным с хронической анемией нельзя проводить, ориентируясь только на уровень гемоглобина, т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации. При сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1-2 мл эритроцитной массы или взвеси/кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).
Переливание переносчиков газов крови противопоказано при острой сердечно- легочной недостаточности с отеком легких, инфаркте миокарда (кроме случаев массивной кровопотери). Относительным противопоказанием являются свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический миокардит, пороки сердца, миокардиты, гипертоническая болезнь 3 стадии, тяжелые заболевания печени и почек, аллергические заболевания, диссеминированный туберкулез, ревматизм. При наличии относительных противопоказаний трансфузии должны проводится с особой осторожностью.
Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови должна оцениваться практически при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови.
При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному уровню объема крови наблюдается у больных хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью. Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости, длительной гипертермии и выраженной спленомегалии у пациента. Причина неэффективности трансфузии должна быть выяснена и, по возможности, устранена.
Основной гемотрансфузионной средой для восстановления кислородтранспортной функции крови является эритроцитная масса. Получают эритроцитную массу, гематокрит которой не выше 80%, из консервированной крови путем отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса содержит то же количество эритроцитов в меньшем объеме, но значительно меньше
26

цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.
Поэтому она существенно улучшает доставку кислорода к тканям при меньшем риске негемолитических трансфузионных реакций и меньшем риске передачи вирусных инфекций, а также при минимальном увеличении объема крови (что особенно важно при хронической анемии и у пожилых пациентов).
В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной с гематокритом 65-80%, используемой наиболее часто, существует эритроцитная масса фенотипированная, в которой определены не менее
5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при многократных трансфузиях с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. При этом необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.
Используется эритроцитная взвесь в ресуспендирующем консервирующем растворе (состав раствора определяет д лительность хранения), а также эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, и эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Такие реципиенты могут давать фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионной среды, содержащей несовместимые лейкоциты или тромбоциты.
Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, показано с целью профилактики аллоиммунизации гистолейкоцитарными антигенами, рефрактерное™ к повторным переливаниям тромбоцитов.
Использование эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, снижает риск передачи вирусных инфекций. Существующие в настоящее время специальные лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из эритроцитной массы белки плазмы, микроагрегаты, тромбоциты и лейкоциты
(эритроцитная масса фильтрованная).
Эритроцитная взвесь представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Ресуспендирующий раствор понижает вязкость и улучшает ее реологические свойства. Переливание эритроцитной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.
Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит наименьшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами и представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии (банк крови). Она должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Переливание размороженных отмытых эритроцитов особенно показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител, а также больным с почечной и печеночной
27

недостаточностью (в связи с отсутствием в препарате стабилизаторов и продуктов метаболизма).
Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором (отмытые эритроциты) получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором представляет собой ареактогенную трансфузионную среду, переливание которой показано больным, имеющим в анамнезе постгрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4°С
- 24 часа с момента их заготовки.
Все эритроцитсодержащие среды хранятся при температуре +4 - +6°С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат, хранят в течение 21 дня; из крови, заготовленной на растворе Циглюфад, CPDI - до 35 дней.
Эритроцитную массу, ресуспендированную в растворе Эритронаф, можно хранить до 35 дней, Адсол и SIGM - до 41 дня, отмытые эритроциты - всего 24 часа с момента их отмывания.
При назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:
- при единичных трансфузиях возможна передача инфекционных заболеваний
(ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция) и развитие аллоиммунизации у женщин детородного возраста;
- при многократных трансфузиях кроме этого возможна перегрузка железом, обострение хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности, развитие аллосенсибилизации.
28

Показания к переливанию и характеристика
корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов.
Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно - онкотическое давление и поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно - щелочное равновесие крови, содержит гормоны, витамины и другие биологически активные вещества.
В лечебной практике используются свежезамороженная плазма СЗП, нативная плазма, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы. В СЗП сохраняются практически все биологические свойства плазмы, поэтому она используется наиболее часто, тогда как нативная и сухая плазма теряют в процессе изготовления лечебные свойства. Основными показаниями к переливанию плазмы и ее препаратов являются массивная кровопотеря или плазмопотеря, ДВС, дефицит факторов свертывания или аншкоагулянгов, гемофилии.
1. Плазма свежезамороженная
Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 3-4 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник для полного замораживания до температуры -30° С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, И,
VII, IX) факторы свертывания.
Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению. После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности
IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".
Переливаемая СЗП должна быть совместима с кровью реципиента по системе
АВО. Совместимость по системе резус обязательна только при объемных переливаниях свежезамороженной плазмы (более 1 л). Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы.
Результата анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.
Биологическая проба обязательна.
После размораживания плазма должна бьгть использована в течение часа,
29

предварительно ее оттаивают в воде при 37-38°, повторному замораживанию плазма не подлежит. Появление при оттаивании хлопьев фибрина в плазме не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови. Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200-250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400-500 мл, аппаратного плазмафереза
- не более 600 мл.
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ЦВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-еиндром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока или значительная плазмопотеря (ожоговая болезнь);
- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
- передозировка антикоатулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
- выполнение терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжелыми отравлениями, сепсисом, острым ДВС- синдромом;
- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Специальные виды плазмы применяются у больных с гемофилией
(антигемофильная плазма, богатая VIII и IX факторами), с септическими заболеваниями (антистафилококковая, антисинегнойная и пр.). Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства). С осторожностью следует назначать переливание плазмы у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
Противопоказанием является наличие у больного гиперкоагуляции, сенсибилизации к парентеральному введению белков.
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную

систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно (при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно). Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера.
Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов
(необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл. При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).
Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. В настоящее время уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантанизация плазмы в течение 3-6 месяцев, обработка детергентом и др.). Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

перейти в каталог файлов