Меденцов А. А. - Краткий курс лекций по судебной медицине - 2004. Курс лекций по судебной медицине волгоград 2004 2 ббк 58. 1я7 М42 Рецензенты засл деят науки рф, др юрид наук, проф каф
 Скачать 350.35 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 57 файл(ов). Среди них: METODIChKA_Po_ovladeniyu_prakticheskimi_navykami_obsledovania.pd, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Medentsov_A_A_-_Kratkiy_kurs_lektsiy_po_sudebnoy_meditsine_-_200, B_K_Komyakov_Urologia.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken и ещё 47 файл(а). Показать все связанные файлыСудебно-медицинское исследование трупа в морге начинается с осмотра и подробного описания одежды. После снятия одежда может быть изъята следователем и направлена на биологическое или медико-криминалистическое исследование, если раньше не было сделано этого. Далее эксперт осматривает и описывает индивидуальные особенности исследуемого тела, начиная с головы пол, длина тела, возраст и т. д. Прежде всего фиксируются трупные явления стем, чтобы в сравнении с записями в Протоколе осмотра трупа на месте происшествия более точно определить давность наступления смерти. Описанию подлежат все повреждения с указанием их точной анатомической локализации, расстояния от подошвенных поверхностей стоп и анатомических точек тела, а также их размеров (длина, ширина, глубина. Тщательному описанию с указанием расположения, формы, размеров подлежат особые приметы (родинки, родимые пятна, пигментации, рубцы, татуировки, независимо оттого известна или нет личность покойного. При возможности необходимо с помощью фотографирования фиксировать повреждения и особые приметы на трупе. К второму этапу — внутреннему исследованию — эксперт приступает после полного и всестороннего производства наружного исследования. При вскрытии трупа производится исследование черепно-мозговой, грудной и брюшной полостей и находящихся в них органов, по правилам патологоанатомической техники. В момент исследования трупа судебно-медицинский эксперт должен изъять фрагменты тканей и внутренних органов для дополнительных лабораторных исследований (судебно-ги- стологического, судебно-химического, физико-технического и др.) После исследования трупа и получения результатов дополнительных лабораторных исследований эксперт в соответствии сост УПК РФсоставляет Заключение эксперта и дает полные, объективные, мотивированные ответы на вопросы, содержащиеся в постановлении о назначении экспертизы. Специальные исследования трупов Ввиду того что в судеб- но-медицинской практике довольно часто производится исследования трупов неизвестных (неопознанных) лиц, расчлененных и скелетированных трупов, а также эксгумация, тов отличие от патологоанатомических исследований существует ряд дополнительных приемов и методов, применяемых приданном виде экспертиз. При исследованиитрупов неизвестных лиц судебно-меди- цинский эксперт должен до начала вскрытия произвести фотографирование лица в анфас и профиль, подробно указать особые приметы, составить Словесный портрет, описать стоматологический статус, помочь следователю в составлении дактилоскопической карты. Исследование трупов с выраженными гнилостными изменениями представляет большие трудности ввиду того, что имеет место деформация мягких тканей лица за счет гнилостных газов. До фотографирования трупа эксперту необходимо провести ряд мероприятий по удалению газов с помощью рассечения и массажа мягких тканей лица и обесцвечиванию кожных покровов. После этого припудривают кожу, подкрашивают губы. Для придания блеска глазные яблоки смачивают глицерином (если глазные яблоки спавшиеся, то глицерин вводят шприцем в глазное яблоко). После этого восстановленное лицо трупа фотографируют. Эксгумация. Извлечение трупа из места захоронения с правовой точки зрения может быть официальным, разрешенным, связано с необходимостью первичного или повторного судебно- медицинского исследования трупа, то есть является следственным действием, а также случайным (при проведении различных строительных и земельных работ и при преступным (прима- родерстве, надругательстве над трупом, выкупе, религиозных побуждениях и пр.). Поводами, обусловливающими потребность в эксгумации трупа, могут быть случаи, когда первичное судебно-медицинс- кое исследование трупа не производилось вообще (захоронение трупа без патологоанатомического вскрытия, возникновение в последующем версии о возможной насильственной смерти или неправильном оказании медицинской помощи в случае смерти больного в медицинском учереждении, тайное погребение трупа с целью сокрытия преступления, а также, когда оно проводилось с существенными дефектами или же потребовалось уточнение ряда вопросов в связи с вновь открывшимися обстоятельствами (например, при подозрении на отравление). В соответствии сост УПК РФ при необходимости извлечение трупа из мест захоронения следователь выносит постановление об эксгумации и уведомляет об этом близких родственников или родственников покойного. Постановление обязательно для администрации соответствующего места захоронения. В случае если близкие родственники или родственники покойного возражают против эксгумации, разрешение на ее проведение выдается судом, для этого следователь возбуждает соответствующее ходатайство и согласие прокурора направляет в суд. При эксгумации присутствуют понятые и судебно-медицинский эксперта при невозможности его участия — врач. Эксгумация может быть проведена в любые сроки, независимо от давности захоронения. Исследуется весь труп, в особенности те ткани и органы, которые в наибольшей степени сохранились. Исследование эксгумированного трупа должно быть полным, а в описании указывают распилы и разрезы, проведенные при первичной экспертизе.При разрешении ряда вопросов возможности судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа зависят от многих факторов. Как показывает экспертная практика, в каком бы состоянии не находился труп (выраженные гнилостные изменения, полное скелетирование, обгорание), при его исследовании могут быть выявлены важные признаки в большинстве случаев, успешно разрешены вопросы, относящиеся к причине и категории смерти, характеру и механизму образования повреждений, виду орудия травмы, изъятию образцов биологического происхождения (волосы, кровь, ткани) для лабораторных исследований. Ввиду вышеперечисленного не следует без достаточных оснований отказываться от производства исследования эксгумированного трупа. Судебно-медицинское исследование эксгумированного трупа должно проводиться в морге, а при отсутствии такой возможности в приспособленном помещении или соответствующих условиях, не препятствующих тщательному изучению состояния органов и тканей трупа и повреждений на нем. Процессу вскрытия трупа должно предшествовать изучение следственных или судебных документов, материалов первичного исследования трупа, если таковое производилось, а также составление плана проведения исследования, предусматривающего выполнение необходимого объема экспертной работы с учетом конкретного слу- чая. Исследование трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, в судебно-медицинском порядке проводится в следующих случаях если смерть лица наступила, когда оно находилось на излечении в связи с причиненными ему повреждениями при наличии заявления на неправильное лечение если диагноз в лечебном учреждении не был выставлен и причина смерти неизвестна — 35 — • если смерть пациента наступила при поступлении в лечебное учреждение и причина смерти неизвестна в других случаях, определяемых органами следствия. При наличии жалобы со стороны родственников умершего лица на неправильное лечение следователь возбуждает дело и назначает судебно-медицинскую экспертизу. В отдельных случаях (по предложению следователя) исследование трупа может провести и патологоанатом, но он будет выступать уже в качестве врача-эксперта. Возможность присутствия лечащих врачей при вскрытии трупа(в отличие от патологоанатомического исследования) определяется следователем и обычно оказывается нежелательным. Если поступлению в больницу предшествовало получение пациентом каких-либо повреждений, эксперт устанавливает их механизм, происхождение и решает ряд других вопросов, интересующих следствие. Исследование трупов лиц, умерших скоропостижно. Скоропостижная смерть происходи Т всегда вследствие какого-то заболевания, которое протекало бессимптомно или при наличии слабовыраженных симптомов, но по внешним обстоятельствам она непонятна окружающими вызывает подозрение на насильственную смерть (например, отравление). Скоропостижная смерть чаще всего наступает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, различных внутренних органов (легкие, печень, почки, нарушениях деятельности центральной нервной системы, различных инфекциях (чума, черная оспа, сибирская язва, холера, СПИД). Лицо, назначающее экспертизу, должно вместе с постановлением о назначении экспертизы предоставить эксперту для ознакомления медицинские документы (карту амбулаторного больного, справки, рецепты и т. п. В случаях если установлено, что смерть наступила от особо опасной инфекции, необходимо предпринять ряд специальных мер, препятствующих распространению инфекции. Диагностика особо опасных инфекций должна быть обязательно подтверждена микробиологическим исследованием изъятых посевов из частей и органов трупа. Как синоним понятия скоропостижная смерть в судебной медицине иногда — 36 употребляют термин внезапная смерть, которая может наблюдаться у детей до 1 года. Исследование трупов новорожденных Новорожденным младенец считается в течение первых суток после рождения. Это положение предопределяет решение ряда вопросов при судебно- медицинском исследовании трупа младенца. Судебно-медицинс- кий эксперт обязан определить является ли младенец новорожденным является ли младенец зрелым, доношенным какова продолжительность внутриутробной жизни является ли младенец жизнеспособным родился ли младенец живым или мертвым какова продолжительность жизни младенца после рождения какова причина смерти. Новорожденность младенца определяется последующим признакам наличие свежей, сочной пуповины без демаркационного кольца, сыровидной смазки на теле (шее, в подмышечных и паховых областях, следов крови, первородного кала (мекония) в области заднего прохода и просвете толстого кишечника, родовой опухоли в мягких тканях головы. Все признаки оцениваются в совокупности с другими данными вскрытия. Исследование трупов новорожденных проводится по постановлению следователя в случаях домашних родов или при обнаружении трупа неизвестного младенца. Поводом для судебно-медицинской экспертизы является подозрение на насильственную смерть. Убийство матерью новорожденного младенца обозначается как детоубийство. Доношенность и зрелость определяется по совокупности признаков длина младенца достигает 48—52 см, масса тела — 2700—3600 г, окружность головы — 34—36 см, ширина плечиков — 10—12 см, окружность груди — 32—34 см, развитие подкожно-жирового слоя, длина волос на голове — 2—3 см, ногти на пальцах находятся на уровне края ногтевых фаланга на руках могут даже выступать, пупочное кольцо находится посредине между лоном и мечевидным отростком. Внутриутробный возраст определяется исходя из основных положений формулы Гааза: при длине тела новорожденного младенца менее 25 см из величины длины тела извлекают квадратный корень при величине 25 см и более — цифру делят на 5. — 37 Результатом является цифра, обозначающая количество лунных месяцев. К восьмому месяцу внутриутробной жизни появляется ядро окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости (ядро Бекля- рак девятому — в пяточной кости. Следует руководствоваться общепринятыми положениями в акушерстве и судебной медицине. Прерывание беременности в срок до шести месяцев считается абортом, отторгнутый плод в эти сроки не может считаться новорожденным, а обозначается как выкидыш. Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного вне утробы матери продолжать свою жизнь без создания к тому особых искусственных условий. Новорожденный младенец к такому существованию готов при достижении им массы г, длины тела 40 см, окружности головы 28 см, то есть в возрасте не менее 8 лунных месяцев (Приказ Министерства здравоохранения РФ № 318 от Мертворожденным считается младенец, который при рождении нежил, не дышала смерть его последовала внутриутроб- но. Причинами внутриутробной смерти могут быть болезни самого плода, патология беременности и родов. Установление живорожденности в судебной медицине проводится на основании диагностических проб, свидетельствующих о том, дышал ли младенец после рождения и как долго он жил, так называемая желудочно-кишечная плавательная проба. Данная проба основана на том, что при первых вдохах и выдохах воздух попадает в легкие и желудочно-кишечный тракт, что обусловливает плавание выделенного из трупа комплекса органов грудной и брюшной полости опущенного в воду. Признаки новорожденности обычно сохраняются на теле новорожденного младенца в течение первых суток, а затем наблюдаются признаки ухода за новорожденными он с позиций судебной медицины является младенцем первого года жизни. Необходимо указать, что закон учитывает особое психическое состояние женщины в момент родов, возможную самопомощь в случаях родов на дому и причинение новорожденному при этом каких-либо повреждений, в том числе даже смертельных. Причины смерти новорожденного могут быть различными: новорожденный может быть после рождения оставлен без ухода — 38 и присмотра, в результате чего несовершенная система теплоре- гуляции новорожденного младенца приводит к тому, что он погибает от переохлаждения даже при комнатной температуре 18— 20 СВ таких случаях речь может идти о пассивном детоубий- стве. Активное детоубийство обычно связано с причинением новорожденному каких-либо травм и повреждений — 39 ЛЕКЦИЯ Понятие гипоксии им е хан и ческой асфиксии. Механическая асфиксия от сдавлен и яз акры т и яды хате ль- н ы хот верст и й и путей, закрытия дыхательных путей жидкостью при погружении вне е тела утопление) . П ОНЯТИЕ ГИПОКСИИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ Гипоксия — патологический процесс, обусловленный прекращением или недостаточным поступлением кислорода в кровь из вдыхаемого воздуха или нарушением его утилизации в самом организме. Данный процесс может быть либо первичной патогенетической основой или возникать вторично при различных патологических процессах. Во всех случаях гипоксии патогенетической первоосновой является энергетическая необеспеченность жизненных процессов. В зависимости от причины, вызвавшей гипоксию, а также темпов ее нарастания, продолжительности и индивидуальных особенностей организма проявления гипоксии могут быть весьма разнообразными. Принято различать 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин. Экзогенная гипоксия возникает приуменьшении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. При гипобарический варианте гипоксии развиваются тяжелые расстройства физиологических функций, несовместимые с жизнью. Данный вариант встречается при подъемах на большие высоты в горах, на открытых летательных аппаратах типа планеров и дельтапланов, разгерметизации самолетов. Нормобарический вариант гипоксии встречается в случаях попадания организма в замкнутое пространство, в котором при нормальном атмосферном давлении понижено содержание кислорода. Респираторный тип гипоксии возникает вследствие заболеваний органов дыхания на различных уровнях (спазмы бронхов различной этиологии, пневмонии, гемопневмоторакс), расстройств регуляции дыхания центрального происхождения, а также от механических препятствий при попадании вдыхательные пути инородного тела, закрытии дыхательных путей. Циркуляторный тип гипоксии формируется в результате нарушения кровообращения (обильная кровопотеря, болезни миокарда (скоропостижная смерть. Этот тип гипоксии может быть локальным, то есть в практике встречается в виде различного вида механической асфиксии (повешение, удавление петлей, руками, сдавление туловища, груди, живота, груди и живота, илигенерализованным. 4. Гемический тип гипоксии возникает вследствие неспособности клеток крови связывать, переносить и отдавать в ткани достаточное количество кислорода для их функционирования. Это может быть связано с обильной кровопотерей, злокачественными заболеваниями крови или блокадой гемоглобина, например, при отравлениях с образованием карбоксигемоглобина или метгемоглобина и др. Тканевой тип гипоксии образуется при нарушениях процессов биологического окисления в клетках, например в случаях отравления соединениями синильной кислоты. Смешанный тип гипоксии встречается наиболее часто в виде комбинаций двух и более вышеназванных типов гипоксии. По течению различают следующие типы гипоксии молниеносную (при вдыхании газовых смесей, не содержащих кислород, острую (вдыхание газовых смесей, содержащих недостаточное количество кислорода, подострую (развивается в течение нескольких часов) и хроническую (развивается в течение месяцев). В переводе с греческого слово асфиксия означает отсутствие пульса, нона протяжении длительного времени этот термин используется в медицинской и юридической литературе как обозначение удушья, «задушения» или отсутствия дыхания». В настоящее время под асфиксией понимают опасный для жизни патологический процесс, который обусловлен недостаточным или полным прекращением поступления кислорода через дыхательные пути и накоплением в организме углекислого газа с последующим расстройством жизненно важных функций организма. В развитии асфиксии выделяют 5 периодов — 41 й — период инспираторной одышки. Длится около одной минуты, характеризуется усилением работы дыхательной системы, где превалирует вдох над выдохом как ответная первоначальная реакция центральной нервной системы на внезапно возникший дефицит кислорода в организме. В этот период в клетках накапливается критическое количество продуктов окисления, в первую очередь углекислоты. 2-й — период экспираторной одышки. Характеризуется тем, что продукты окисления начинают токсически действовать на клетки организма и при достижении определенной их концентрации организм старается их удалить или утилизировать, а процесс поступления кислорода отходит на второй план. За счет этого одышка продолжает нарастать, нов ней начинает превалировать выдох над вдохом. В этом периоде возникают следующие патологические процессы перераспределение крови в органах грудной полости переполнение кровью правой половины сердца, легких, отмечается падение артериального давления. В центральной нервной системе развивается запредельное охранительное торможение, которое резко возбуждает деятельность подкорковых образований с возникновением усиливающихся судорог. Вовремя судорожных движений возможно возникновение прижизненных повреждений при ударе частями тела о предметы. В конце первой минуты асфиксического периода человек теряет сознание и может иметь место непроизвольное мочеиспускание, выделение кала и семенной жидкости. 3-й — период кратковременной остановки дыхания. Занимает около одной минуты и объясняется тем, что торможение центральной нервной системы достигает уровня дыхательного центра. В данном периоде наблюдается ослабленное сердцебиение, падение артериального давления и затихание судорог. 4-й — период терминальных (или агональных) дыхательных движений. Выраженное перевозбуждение спинного мозга вследствие угасания регулирующего влияния центральной нервной системы приводит к хаотическому сокращению межреберных мышц и появлению редких, разной глубины дыхательных движений, которые вскоре прекращаются. 5-й период. После прекращения терминальных дыхательных движений наступает окончательная остановка дыхания и смерть. В судебно-медицинской практике известны случаи, когда деятельность сердца переживает момент остановки дыхания иногда — 42 домин. После остановки сердечной деятельности фиксируется клиническая смерть. Патологические расстройства, формирующиеся в процессе развития гипоксии, имеют свои морфологические проявления и должны быть установлены экспертом в процессе судебно-меди- цинского исследования трупа. Но эти проявления в зависимости от индивидуальных особенностей организма могут носить либо крайне выраженный характер, либо выражены в незначительной степени. Это обстоятельство также находит отражение в танато- логической картине, которую фиксирует судебно-медицинский эксперт при вскрытии. Ввиду того что средний промежуток времени развития гипоксии составляет около 5—7 мин, то смерть от гипоксии необходимо рассматривать как остро наступившую, со всеми присущими этому виду умирания морфологическими признаками, которые возникли вследствие первичной остановки дыхания. При остро наступившей смерти, в первую очередь при смерти от гипоксии, при наружном исследовании констатируют одутловатость лица, отек клетчатки век, выступание глазных яблок, цианоз кожных покровов лица с внутрикожными кровоизлияниями (экхимозами) — как следствие венозного застоя. Может иметь место выступание языка из полости рта. Трупные пятна обильные, разлитые, темно-фиолетового цвета, занимают более % всей поверхности тела, вследствие жидкого состояния крови и перенасыщения углекислотой. Зрачки расширены, в соединительных оболочках глаз наблюдаются темно-красные точечные кровоизлияния. В большом проценте случаев может иметь место самопроизвольный акт дефекации, мочеиспускания и семяизвержения, выталкивание слизистой пробки из шейки матки. При внутреннем исследовании констатируют мелкоточечные кровоизлияния на внутренней поверхности мягких тканей головы, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца по отношению клевой, выраженный отек головного мозга, с отеком его оболочек, легкие полнокровны, эмфизематозны, полностью заполняют плевральные полости, под висцеральной плеврой в междолевых областях обнаруживаются темно-красного цвета кровоизлияния с четкими краями, диаметром 2—3 мм (пятна Тардье). При вскрытии легких обнаруживаются признаки острой альвеолярной эмфиземы — 43 Все внутренние органы застойно полнокровны, а селезенка сморщенна и относительно малокровна, что связано с мобилизацией крови из ее депо в период инспираторной и экспираторной одыш- ки. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |