М. Д. Машковский лекарственные средства
 Скачать 2.13 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГЛАВА TV СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СРЕДСТВА 1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Основными лекарствьнными средствами, оказывающими избирательное действие на сердечную мышцу, являются препараты из растений, содержа- щих сердечные гликозиды, и выделенные из этих растений индивидуаль- ные глнкозиды. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные Н11ды наперстянки (Digitalis purpurea L., Digitalis lanata Ehrh. и др.), го- рицвета (Adonis vernalis L. и др.), ландыш (Convallaria majalis L.), 06- войник (Periploca graeca L.), разные виды желтушника (Erysimurn ca- nescens Roth., Erysimum cheiranthoides L. и др.), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe), олеандр (Nerium oleander L.), морозник (Helleborus purpurascens W. et К-), джут длинноплодный (Corchorus oli- torius L.), харг кустарниковый (Gomphocarpus fruticosus А. Вг.) и др. Все сердечные гликозиды в химическом отношении родственны между собой; это сложные органические соединения типа эфиров, расщепляю- щиеся при гидролизе на сахара и бессахаристую часть (агликоны или ге- нины). Агликоны имеют сложное ядро циклопентапергидрофенантреновой структуры (с различными радикалами у разных гликозидов), к которому у большинства гликозидов в положении 17 присоединено ненасыщенное пятичленное лактонное кольцо. У сцилларена А и сцилларена В, гликозн- дов из морского лука (Urginea maritima) и корельборина, гликозида из морозника вместо пятичленного кольца содержится шестичленное кольцо. О' R R=caxap Rg^H или ОН Ri=H,CH, илр. Ra^H или ОН Характерное влияние гликозидов на сердце связано главным образом с наличием в их молекуле агликона: сахара влияют на степень раствори- мости, проницаемость через клеточные мембраны, способность связываться с белками крови и тканей; будучи сами неактивными, они влияют на ак- тивность и токсичность соответствующих гликозидов. Часть сердечных гликозидов имеет один и тот же агликон, но остатки разных Сахаров; другая часть имеет один и тот же сахар, но различные агликоны; некоторые гликозиды отличаются, наконец, от других как 304 СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫЕ СРЕДСТВА сахаристой частью, чаи и агликоном. Количество частей сахара в молекуле колеблется от одноп (конваллятоксин, эризимян и др.) до двух (строфаи- тин, олиторизид, эризимозин и др.), трех (дигитоксин, дигоксин и др.) и четырех (дигиланиды А, В и С), У дигиланидов А, В и С, ацетилдигиток- CKiia и олеандрина к сахарным остаткам присоединен остаток уксусной кислоты, При выборе сердечного гликозида для терапевтического применения важное значение имеют быстрота и продолжительность его действия. Бы- строта действия зависит в значительной степени от способа введения и скорости всасывания (при пероральном применении). Наиболее быстрый эффект наступает при внутривенном введении. Из желудочно-кишечного тракта сердечные гликозиды относительно мед- ленно всасываются, причем некоторые (особенно строфантин) всасываются в малой степени и при приеме внутрь выраженного действия не оказы- вают. Гликозиды наперстянки, олеандра и др. в желудочно-кишечном тракте не разрушаются, почти полностью всасываются и оказывают при приеме внутрь выраженный терапевтический эффект. Иногда (например, при рвоте) вводят гликозиды ректально. После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фикси- руются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разруше- ния и выведения из организма. Эти факторы определяют и способност>> препарата накапливаться в организме (степень кумуляции). Из препара- тов наперстянки наиболее прочно связывается с белками и обладает наи- более продолжительным действием и кумулятивным эффектом дигиток- син, несколько менее выражены эти свойства у ацетилдигитоксина, затем целанида, дигоксииа. Меньше других связываются с белками, быстрее вы- водятся и обладают относительно малым кумулятивным эффектом стро- фантин, эризимин, конваллятоксин и некоторые другие гликозиды. Выбор способа введения и препарата зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности и внезапно возникшей декомпенса- ции и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, прибе- гают к внутривенному введению препаратов, оказывающих быстрое, силь- ное, хотя и непродолжительное действие: например, строфантина, конвал- лятоксина и др. При хронической сердечной недостаточности на почвв длительного заболевания, а также для поддерживающей терапии после устранения явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности приме- няют обычно сердечные гликозиды, оказывающие полный эффект при пе- роральном применении (дигитоксин, гитоксин, дигоксин, нериолин и др.). При внутривенном введении необходимое количество раствора сердеч- ного гликозида разводят обычно в 10-20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы, а при наличии противопоказаний к применению глюкозы - в таком же объеме изотонического раствора хлорида натрия. Вчутривенно вводят медленно; возможно капельное введение в 5Ї/о растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия. Действие сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основ- ных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гли- козидов наблюдается: а) усиление систолических сокращений сердца; дли- тельность систолы сокращается; этот эффект связан главным образом с прямым влиянием на сердце; б) удлинение диастолы; ритм сердца за- медляется, улучшается приток крови к желудочкам; в связи с одновремен- ным усилением систолического сокращения увеличивается ударный объем сердца. Замедление ритма связано в значительной степени с повышением тонуса центра блуждающих нервов; оно не наблюдается после атропини- зации. Повышение тонуса центра блуждающих нервов является реакцией на' возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усиле- нии пульсовой волны в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) понижение возбудимости проводящей системы сердца: за- СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ 305 медляется проводимость но пучку Гиса, удлиняется промежуток мажду сокращениями предсердий и желудочков (замедление атриовентри.куляр- ной проводимости). Основное терапевтическое значение сердечных гликозидов при сер- дечно-сосудистой недостаточности имеет усиление ими сокращений мио- карда, что способствует изгнанию крови, поступившей в камеры сердца при диастоле. Влияние сердечных гликозидов на артериальное давление непостоянно. При застойных явлениях и пониженном артериальном давлении оно повы- шается по мере улучшения сердечной деятельности; при повышенном дав- лении заметных изменений его величины обычно не наблюдается. Давле- ние в периферических венах с улучшением кровообращения обычно пони- жается. Сосуды органов брюшной полости суживаются; сосуды почек слегка расширяются. На венечные сосуды сердца сердечные гликозиды выраженного влияния не оказывают, Диурез под влиянием сердечных гликозидов усиливается; это действие связано главным образом с общим улучшением кровообращения. По вопросу о влиянии на свертываемость крови данные разноречивы: имеются указания на то, что гликозиды наперстянки повышают сверты- ваемость; многие авторы считают эти данные недостаточно обоснован- ными. Сердечные гликозиды оказывают также влияние на центральную нерв- ную систему. Препараты горицвета и ландыша часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы как успокаивающие средства и улучшающие деятельность сердца. В больших дозах сердечные гликознды повышают возбудимость рвот- ного центра. Это действие носит по преимуществу рефлекторный харак- тер и связано при приеме внутрь с раздражающим действием гликозидов на слизистую оболочку желудка. Имеются сообщения, что рвотный эффект связан также с рефлексами, возникающими в связи с возбуждением ре- цепторов сердца. При введении в подкожную клетчатку растворы сердечных гликозидов оказывают раздражающее действие. При передозировке сердечные гликознды могут вызывать резкую бра- дикардию, политопную экстрасистолию, бигеминию или тригеминию, за- медление предсердно-желудочковой проводимости. Часто возникают тош- нота и рвота. Токсические дозы могут вызывать трепетание желудочков и остановку сердца. В связи со способностью к кумуляции токсическое действие может в той или другой степени проявиться при длительном применении сердеч- ных гликозидов в обычных дозах. В медицинской практике применяют не только индивидуальные сер- дечные гликозиды, но и галеновые и неогаленовые препараты (порошки, пастой, настойки, экстракты) из растений, содержащих гликозиды. Акгив- ность этих препаратов, так же как и большинства индивидуальных гли- козидов, стандартизуется в настоящее время биологическим методом. По требованиям Государственной фармакопеи СССР биологическая стандар- тизация производится на лягушках, кошках и голубях. Активность оценивают по сравнению со стандартным кристаллическим препаратом и выражают в единицах действия. Одна ЛЕД (лягушачья еди- ница действия) соответствует дозе стандартного препарата, вызывающего в определенных условиях опыта систолическую остановку сердца у боль- шинства подопытных стандартных лягушек. Под одной кошачьей или го- лубиной единицей действия (1 КЕД, 1 ГЕД) подразумевают дозу стан- дартного препарата из расчета на 1 кг веса, вызывающую в определенных условиях опыта остановку сердца кошки или голубя. Необходимо учитывать, что величина терапевтической дозы для раз- ных сердечных гликозидов зависит не только от их биологической актив- 306 СПРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СРЕДСТВА нести, устанавливаемой указанными способами, ни и от их всасывания из желудочно-кишечного тракта, стойкости в организме и способности к кумуляции при повторном применении. А. ПРЕПАРАТЫ НАПЕРСТЯНКИ В медицинской практике применяют препараты из разных видов на- перстянки: наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea L.), наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.), наперстянки ржавой (Digitalis ferru- ginea L.), наперстянки реснитчатой (Digitalis ciliata). а) Препараты наперстянки пурпуровой 1. НАПЕРСТЯНКА (пурпуровая и крупноцветковая), Наперстянка пурпуровая (Digitalis purpurea L.), сем. норичниковых (Scrophulariaceae)-травянистое многолетнее растение, родиной которого является Западная Европа; в СССР введена в культуру. Государственная фармакопея СССР разрешает к применению наравне с нею наперстянку крупноцветковую (Digitalis grandiflora Mill., сип.: Digitalis ambigua Митт.) того же семейства; растет в Европейской части СССР, на Северном Кавказе, на Урале. Применяют высушенный лист наперстянки (Folium Digitalis) и изго- товленные из него препараты. Листья содержат гликозиды, сапонины и другие вещества. 1 г листа наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, или 10,3- 12,6 КЕД. В процессе хранения, особенно в неблагоприятных условиях, активность листьев постепенно уменьшается. Листья наперстянки пурпуровой содержат ряд первичных (или генуин- ных) гликозидов (пурпуреагликозиды А и В и др.), которые при высуши- вании и хранении теряют под влиянием ферментов молекулу сахара и превращаются во вторичные гликозиды, которые и являются действую- щими веществами препаратов наперстянки. Наиболее важные из вторич- ных гликозидов-дигитоксин и гитоксин-состоят из агликонов (диги- токсигенииа и гитоксигенина) и трех остатков сахара-дигитоксозы, Гликозиды наперстянки пурпуровой, особенно дигитоксин, отличаются наибольшей стойкостью в организме по сравнению с другими сердечными гликозидами. Они мало разрушаются при приеме внутрь. Несмотря на медленное всасывание из желудочно-кишечного тракта, они посте- пенно накапливаются в тканях и оказывают сильный терапевтический эф- фект. Их действие развивается обычно спустя 8-12 часов после приема. Они медленно выводятся из организма и характеризуются (особенно диги- токсин) высокой степенью кумуляции, Применяют препараты наперстянки при всех степенях хронической сер- дечной недостаточности (декомпенсации) различного происхождения: при митральных пороках, коронаро-кардиосклерозе, гипертонической болезни, при дистрофии миокарда. Как антиаритмические средства препараты наперстянки применяют главным образом при приступах пароксизмальной тахикардии, для устра- нения экстрасистолии и перевода тахисистолической формы мерцательной аритмии в более благоприятную брадисистолическую. Необходимо, од- нако, учитывать, что эти препараты, особенно в больших дозах, могут спо- собствовать появлению желудочковой экстрасистолии. Длительность назначения наперстянки определяется сроками восста- новления кровообращения и нормальной частоты сердечных сокращений, нормализации диуреза, исчезновения отеков и соответствующего уменьше- ния веса больного, улучшения сна и общего состояния. Обычно препараты наперстянки назначают длительно (месяцами). СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ WI Во время лечения необходимо тщательно следить за сердечно-сосуди- стон системой и общим состоянием больных. При правильном применении препаратов наперстянки не должно наблюдаться побочных явлений. Сле- дует учитывать возможность индивидуальной повышенной чувствитель- ности больного. При передозировке возможно появление тошноты, иногда рвоты, рез- кое замедление сердечных сокращений, возникновение бигеминии (или тригеминии), политопной экстрасистолии, развитие атриовентрикулярной блокады, иногда уменьшение диуреза. В зависимости от тяжести побочных явлений необходимо уменьшить дозу или временно полностью прекратить прием препаратов. Для умень- шения развившихся токсических явлений прибегают к применению атро- пина, кофеина, калия хлорида, унитиола. Опасность кумулятивного эффекта следует учитывать не только при длительном применении препаратов наперстянки, но и при переходе от приема этих препаратов к другим препаратам, содержащим сердечныз гликозиды. Препараты наперстянки противопоказаны при выраженной брадикар- дни, полной атриовентрикуляркой блокаде, особенно при возникновении приступов Морганьи-Эдемса-Стокса, при учащении приступов стено- кардии. Осторожность следует проявлять в случаях выраженного поражения миокарда воспалительным процессом, при глубоких склеротических изме- нениях миокарда, выраженной стенокардии, свежих инфарктах мио- карда. В медицинской практике имеют применение порошок из листьев напер- стянки пурпуровой или крупноцветковой, индивидуальные гликозиды (ди- гитоксин и др.), а также новогаленовые препараты (гитален, кордигит и др.). Порошок из листьев наперстянки (Pulvis foliorum Digitalis). Размель- ченные листья, порошок зеленого цвета. Активность - 50-66 ЛЕД, или 10,3-12,6 КЕД в 1 г. Назначают внутрь взрослым по 0,05-0,1 г на прием 3-4 раза в день. Может назначаться также в свечах. После достижения необходимого эф- фекта (урежение пульса, увеличение диуреза, значительное уменьшение одышки) дозу снижают, индивидуально подбирая поддерживающую до- зировку, Детям назначают от 0,005 до 0,06 г на прием в зависимости от воз- раста. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,1 г, суточная 0,5 г. Сохраняют порошок с предосторожностью (список Б) в маленьких, доверху заполненных, плотно укупоренных и залитых парафином банках оранжевого стекла. На каждой банке указывают активность порошка (ко- личество ЕД в 1 г). Формы выпуска: порошок и таблетки, содержащие по 0,05 г порошка наперстянки. Водный кастой из листьев наперстянки (Infusum foliorum Digitalis) го- товят из расчета 0,5-1 г листьев на 180 мл воды. Назначают взрослым по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. Для детей готовят настой из 0,1- 0,4 г на 100 мл; дают по 1 чайной - 1 десертной ложке 3-4 раза в день. Настой можно назначать также в клизмах. Экстракт наперстянки сухой (Extractum Digitalis siccum). Порошок, содержащий сухой стандартизованный экстракт из листьев наперстянки пурпуровой; 1 г экстракта содержит 50 ЛЕД,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |