Методичка. Регуляция сердечной деятельности
 Скачать 0.57 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ТЕМА: ОСНОВНЫЕ КОНСТАНТЫ КРОВИ И МЕХАНИЗМЫ ИХ ПОДДЕРЖАНИЯ (Физико - химические свойства крови, группы крови, физиология лейкоцитов). I. План изучения темы 1. Осмотическое давление крови и факторы его обуславливающие. 2. Криоскопический метод измерения осмотического давления. 3. Величина осмотического давления крови и ее физиологические колебания. 4. Онкотическое давление как часть осмотического давления крови. 5. Понятие об изо-, гипер- и гипотонических растворах. 6. Роль осмотического давления в жизнедеятельности тканей. Значение относительного постоянства осмотического давления. Функциональная роль онкотического давления. 7. Гемолиз, виды гемолиза, осмотический гемолиз. 8. Осмотическая резистентность эритроцитов и методика ее определения. 9. Факторы, влияющие на осмотическую резистентность эритроцитов. 10. Границы осмотической резистентности эритроцитов. Причины, определяющие 2 во взвешенном состоянии. 12. Понятие о СОЭ. Механизм оседания эритроцитов. Факторы, влияющие на скорость оседания эритроцитов. 13. Методика определения СОЭ. Физиологические колебания величины СОЭ. 14. Кислотно-щелочное состояние (реакция) крови. Показатели кислотно-щелочного состояния крови. 15. Физико-химические механизмы поддержания относительного постоянства. Буферные системы крови и их участие в поддержании относительного постоянства крови. Роль тканевых гомеостатических процессов в регуляции кислотно-щелочного равновесия крови. 16. Физиологические механизмы, участвующие в поддержании кислотно-щелочного состояния крови. 17. Представление о группах крови и системах групп крови. Теоретическое обоснование деления крови на группы. Представление о реакции изогемагглютинации. 18. Группы крови системы АВО, их теоретическое обоснование и практическое значение. 19. Методика определения групп крови системы АВО. Ошибки при определении групп крови этой системы. 20. Понятие о резус-факторе и системе Ph-Hr (резус-системе). 21. Отличие системы Ph-Hr от системы АВО. 22. Понятие о резус-положительной и резус-отрицательной крови. 23. Принцип определения резус-фактора в эритроцитах крови. 24. Представление о совместимой и несовместимой крови. Переливание одногруппной крови. Правила переливания разногруппной крови и их теоретическое обоснование. 25. Прямая и обратная агглютинация. 26. Лейкоциты, их виды и функции. 27. Количество лейкоцитов в крови и методика их подсчета. 28. Физиологические колебания количества лейкоцитов в крови. Понятие о лейкоцитозе и лейкопении. 29. Лейкоцитарная формула и ее клиническое значение. Вопросы темы для самостоятельного изучения 1. Особенности физиологии лейкоцитов у плода и новорожденного. 2. Участие лейкоцитов в формировании иммунной реакции организма в процессе его возрастного развития. 3. Особенности СОЭ в процессе возрастного развития организма. II. Лабораторные работы 1. Определение осмотической резистентности эритроцитов. 2. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). 3. Определение групп крови системы АВО. 4. Счет эритроцитов. III. Учебные пособия 1. Руководство к практическим занятиям по физиологии. Под ред. Г.И. Косицкого. М., 1988, С. 125-129, раб. 31, С. 136, 137, раб. 37, С. 138-140, раб. 39. 2. Практикум по нормальной физиологии. Под ред. Н.А. Агажаняна и А.В. Коробкова. М., 1983, С. 48-50, раб. 9-11. 3. Учебник "Нормальная физиология". Под ред. А.В. Коробкова. М., 1980, С. 30, 32-35. 4. Учебник "Физиология человека". Под ред. Г.И. Косицкого. М., 1985, С. 212-217, 226-229, 231-237. 5. Учебник "Основы физиологии человека". Под ред. Б.И. Ткаченко. СПб., 1994, Т. 1, С. 56-59, 61-64, 209-219, 528-544; Т. 2, С. 167-169. 6. Лекционный материал. 7. Приложение к методическим разработкам (см. ниже). Дополнительная литература 1. Физиология системы крови (серия "Руководство по физиологии"), Л.,: Наука, 1968. 2. Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М.,: Мир, 1986, Т. 3. IV. Приложение 1. Осмотическая стойкость эритроцитов Под осмотической стойкостью (резистентностью) эритроцитов понимают стойкость этих форменных элементов крови по отношению к гипотоническим растворам. Для определения осмотической резистентности эритроцитов кровь (1-2 капли) помещают в пробирки с равными количествами растворов поваренной соли. Концентрация раствора колеблется от 0,9 до 0,2%. Градиент концентрации растворов равняется 0,01% (для учебных целей обычно используются растворы с градиентом 0,1%). Содержимое пробирок осторожно, чтобы не вызвать механического гемолиза, перемешивают и отстаивают в течение часа. Осмотическая стойкость эритроцитов оценивается той концентрацией гипотонического раствора, при которой наступил гемолиз. Различают две границы осмотической стойкости: границу минимальной осмотической стойкости и границу максимальной осмотической стойкости. Граница минимальной осмотической стойкости определяется концентрацией раствора, в котором наблюдается минимальный гемолиз, т.е. разрушилось наибольшее количество самых нестойких эритроцитов. Показателем минимального гемолиза служит слабое окрашивание раствора гемоглобином. Поскольку свободный гемоглобин и эритроциты имеют одинаковую окраску, это пороговое окрашивание раствора можно выявить только после осаждения эритроцитов на дно пробирки. В физиологических условиях граница минимальной осмотической резистентности колеблется в пределах от 0,48 до 0,42% раствора. Граница максимальной осмотической стойкости эритроцитов выражается концентрацией раствора, при которой произошел полный гемолиз, т.е. разрушились все эритроциты и образовалась "лаковая" кровь. В норме граница максимальной стойкости меняется от 0,32 до 0,3%. Осмотическая стойкость эритроцитов зависит от двух факторов: от свойств оболочки эритроцитов (в конечном итоге от ее проницаемости и прочности) и формы клеток. Плоские эритроциты (планоциты) имеют большую осмотическую резистентность, чем округлые или шаровидные (сфероциты). Это связано с тем, что планоциты могут вместить больший дополнительный объем воды, чем сфероциты. Наличие двух границ осмотической стойкости эритроцитов объясняется циркуляцией в крови клеток разного возраста. Старые эритроциты имеют менее прочную оболочку и более округлую форму. Поэтому их оболочка разрушается при меньшей гипотоничности раствора (большей концентрации). Их разрушением и обуславливается минимальный гемолиз. При определенной критической концентрации раствора разрушаются все, даже самые стойкие эритроциты. Наступает полный гемолиз. Клиническое значение определения осмотической стойкости эритроцитов заключается в том, что при ряде заболеваний крови осмотическая резистентность этих форменных элементов резко изменяется (обычно в сторону уменьшения). Суспензионные свойства крови Кровь представляет собой суспензию. Ее форменные элементы находятся во взвешенном состоянии. Это состояние определяется рядом факторов. Главнейшую роль в поддержании крови в организме в виде суспензии играет ее движение по сосудам и постоянное перемешивание. Наряду с этим важное значение имеет наличие одноименных зарядов форменных элементов крови и эндотелия сосудов. В силу этого частицы крови отталкиваются друг от друга и от стенок сосудов. Наличие одноименного заряда эритроцитов и его абсолютная величина в конечном итоге обусловливают устойчивость крови как суспензии, т.е. способность противодействовать отстаиванию. Наблюдать оседание эритроцитов только при отсутствии свертывания и при отстаивании. В этом случае происходит постепенное уменьшение величины заряда эритроцитов. Силы взаимного отталкивания уменьшаются, эритроциты приближаются друг к другу, склеиваются в виде монетных столбиков и оседают под действием силы тяжести. Склеиванию эритроцитов в столбики способствует сила поверхностного натяжения и наличие клейких нитей фибриногена, который адсорбируется на поверхности эритроцитов. Уменьшение заряда эритроцитов происходит в силу адсорбации на их поверхности ряда веществ, находящихся в плазме крови: фибриногена, полисахаридов, грубодисперсных белков, холестерина. Заряд эритроцитов уменьшается также при возрастании рH плазмы крови и увеличении активности гиалуронидазы. С другой стороны, лецитин и альбумины стабилизируют кровяную суспензию. В силу того, что все перечисленные вещества находятся в плазме, суспензионные свойства крови, а следовательно, и величина СОЭ зависят главным образом от свойств плазмы, а не эритроцитов. При увеличении содержания в плазме веществ, уменьшающих величину заряда форменных элементов, СОЭ возрастает. При уменьшении же их содержания, а также при увеличении в плазме количества лецитина и тонкодисперсных белков оседание эритроцитов замедляется. Следует, однако, отметить, что в некоторых случаях изменения суспензионных свойств крови могут быть не связаны с плазмой крови, а наблюдаться при изменении количества эритроцитов. Увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) приводит к возрастанию вязкости крови и уменьшению СОЭ, уменьшение количества эритроцитов (эритропения) - к ее увеличению. Определение групп крови системы АВО. Возможные ошибки при оценке результатов реакции изогемагглютинации. 1. Ошибки при определении группы крови бывают двоякого рода: а) не устанавливается агглютинация при ее фактическом наличии; б) устанавливается агглютинация в случаях ее фактического отсутствия. 2. Не устанавливается агглютинация в тех случаях, когда она начинается позднее или бывает слабо выражена. Эти случаи зависят от того, что стандартные сыворотки крови слабы, или от того, что эритроциты исследуемого обладают слабой агглютинобильностью. При одновременном наличии этих двух причин сожет случиться, что агглютинация совсем не появится, например, ослабленная сыворотка группы В (III) не дает агглютинации с эритроцитами группы А (II), если агглютинобильность последних низкая. Поэтому необходимо работать только с активными сыворотками, агглютинирующая способность которых проверена. 3. Кроме агглютинации, может не выявиться: а) при избытке крови, если взята слишком большая капля ее; б) при высокой температуре окружающего воздуха. 4. Установление групповой агглютинации при фактическом отсутствии ее может иметь место в двух случаях: кучки из "монетных столбиков" принимают за агглютинационные зерна; появление зерен в смеси вследствие наступившей неспецифической холодовой агглютинации - панагглютинации - принимают за специфическую групповую агглютинацию. Прибавление физиологического раствора с последующим покачиванием уничтожает "монетные столбики" и панагглютинацию. 5. В практике реакции изогемагглютинации встречаются еще два явления, которые дают повод к неправильным заключениям. а) при оседании эритроцитов на дне в смеси стандартной сыворотки с эритроцитами во время оставления смеси в покое образуется густой осадок красного цвета (обычно в центре капли смеси), создающий неправильное впечатление агглютинации. Во избежание этой ошибки необходимо производить покачивание тарелки или предметного стекла; б) при долгом наблюдении смесь начинает подсыхать. Это подсыхание проявляется прежде всего на периферии смеси, где иногда появляется зернистость. Отсутствие зернистости в жидкой части смеси говорит об отрицательной реакции изогемагглютинации. 6. Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторную реакцию, а также определение группы крови и по стандартным эритроцитам О (I), А (II) и В (III) групп. Принцип определения резус-фактора Определение резус-фактора в эритроцитах человека производится с помощью иммунных сывороток антирезус, полученных от морских свинок, или изоиммунных сывороток антирезус, полученных из крови людей. Иммунные сыворотки получают путем введения животным в кровь эритроцитов, содержащих резус-фактор, изоиммунные сыворотки - из крови людей, иммунизированных искусственным (неправильное переливание крови) или естественным путем (беременные женщины). Техника забора и разведения крови для подсчета лейкоцитов по методу М.Н. Николаева 1. В коническую пробирку с помощью градуированной пипетки наливают 0,4 мл раствора уксусной кислоты (1-3%), подкрашенной метиленовой синью. 2. Набирают из пальца кровь в капилляр от гемометра Сали до метки 20 мм3 и выдувают ее в пробирку. В результате получают разведение крови в 20 раз. V. Вопросы для самоконтроля 1. Что называется осмосом и осмотическим давлением? 2. В каких пределах колеблется осмотическое давление крови человека в норме? Перечислите органы, принимающие участие в поддержании относительного постоянства осмотического давления. 3. Что называется онкотическим давлением? В каких пределах колеблется его величина у здорового человека? 4. Что понимают под осмотической стойкостью эритроцитов? Какие границы осмотической стойкости следует различать? В каких пределах колеблются эти границы в норме? 5. Как изменятся границы осмотической стойкости эритроцитов, если в крови будут находиться нормальные клетки одного возраста? Объясните свое заключение. 6. Как изменится граница минимальной осмотической стойкости эритроцитов, если в крови появится появится большое количество их шаровидных форм? 7. Что произойдет с эритроцитами, если их поместить в 0,2% р-р NaCl и 8,8% р-р белка? Объясните свое заключение. 8. При длительном введении в сосуды лапки лягушки раствора Рингера лапка отекает. Какова причина этого явления? 9. Что произойдет с эритроцитами, если их поместить в 3% р-р NaCl? Объясните свое заключение. 10. Что такое гемолиз? Какие виды гемолиза вы знаете? 11. Почему при отстаивании крови эритроциты начинают оседать? 12. Какой прибор используется для определения СОЭ? Из каких частей он состоит? 13. С какой целью используется лимоннокислый натрий при определении величины СОЭ? 14. В каких пределах колеблется СОЭ у здоровых мужчин и женщин? 15. Изменится ли величина СОЭ, если эритроциты здорового человека поместить в плазму крови больного, в которой увеличено количество холестерина? Объясните свое заключение. 16. Как изменится СОЭ, если в плазме крови увеличится количество грубодисперсных белков? Объясните свое заключение. 17. Как изменится СОЭ, если в крови увеличится количество альбуминов и лецитина? Объясните свое заключение. 18. Как изменится СОЭ, если количество эритроцитов в крови резко увеличится? Объясните свое заключение. 19. Какие две системы групп крови являются основными и почему? 20. Какие агглютиногены и агглютинины входят в систему АВО? 21. Какой из агглютиногенов системы АВО имеет наибольшее количество разновидностей? 22. Какие основные группы крови входят в систему АВО? Какова их символика? 23. Что такое резус-фактор? 24. В каком случае наблюдается прямая агглютинация? В чем заключается этот феномен? 25. Человеку с группой крови А (II) необходимо перелить два литра крови. Можно ли для этих целей использовать донорскую кровь группы О (I)? Объясните свое заключение. 26. Возможен ли резус-конфликт, если у матери кровь резус-отрицательная, а у плода резус-положительная? Объясните свое заключение. 27. Что произойдет с эритроцитами плода, если у матери кровь резус-положительная, а у плода резус-отрицательная? Объясните свое заключение. 28. Человеку с резус-положительной кровью произвели вливание резус-отрицательной крови, совместимой по системе АВО. Можно ли ожидать нежелательных последствий от такого переливания? Объясните свое заключение. 29. Реципиенту с резус-отрицательной кровью впервые ошибочно произвели однократное переливание резус-положительной крови. Возникает ли в этих условиях агглютинация и гемолиз эритроцитов донора? Объясните свое заключение. 30. Реципиенту с резус-отрицательной кровью произвели повторное переливание резус-положительной крови. Возникает ли в этих условиях гемолиз эритроцитов донора? Объясните свое заключение. 31. В чем состоит функция гранулоцитов? 32. В чем состоят функции агранулоцитов? 33. Какой реактив и с какой целью используется при подсчете лейкоцитов? 34. Какая формула используется для подсчета лейкоцитов? 35. Какое разведение крови используется при подсчете лейкоцитов? 36. В каких случаях может наблюдаться физиологический лейкоцитоз? 37. Что называется лейкопенией? 38. Каково процентное содержание в крови разных видов лейкоцитов? VI. Обязательные для выполнения задания 1. Почему при длительном голодании появляются отеки тканей? 2. В чем сущность прямой и обратной агглютинации? Когда эти явления наблюдаются? 3. Определите количество лейкоцитов в крови, если известно, что на малый квадрат счетной камеры приходится три лейкоцита. ТЕМА: ЗАЩИТНЫЕ ФУНКЦИИ КРОВИ I. План изучения темы 1. Гемостаз, стадии гемостаза, их характеристика, биологическое значение. 2. Прокоагулянты (определение), их классификация. 3. Факторы свертывания крови, их классификация, характеристика и роль в процессе гемокоагуляции. 4. Представление о свертывающей и противосвертывающей системах крови и организма. 5. Нервно-гуморальная регуляция свертывающей и противосвертывающей системе организма. 6. Кроветворение и регуляция систем крови. Вопросы для самостоятельного изучения 1. Определение времени кроветворения по Дюку. 2. Определение толерантности крови к гепарину по Сигу. 3. Определение протромбинового времени по микрометоду Абрамсона и Вайнштейна. 4. Определение ретракции кровяного сгустка по Матису. 5. Электрокоагулография. Учебные пособия 1. Учебник “Физиология человека” под ред. Б.И. Ткаченко, Т. 1, 1994, С. 228-235. 2. Учебник “Физиология человека” под ред. Г.И. Косицкого. М., 1985, С. 217-226. 3. Практикум по нормальной физиологии под ред. Н.А. Агаджаняна и А.В. Коробкова. М., 1983, С. 52-54. 4. Атлас по нормальной физиологии под ред. Н.А. Агаджаняна. М., 1987, С. 28-31. 5. Лекционный материал. 6. Приложения. Дополнительная литература 1. Учебник “Нормальная физиология” под ред. А.В. Коробкова. М., 1980, С. 46-49. 2. Горизонтов П.Д. Гомеостаз - М.: Медицина, 1981, С. 461-486. 3. Физиология человека под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М.: Мир, 1986, Т. 3, С. 25-33. 4. Учебник “Физиология человека” под ред. Б.И. Ткаченко, Т. 3, 1998, С. 154-177. Приложения 1. Определение времени свертывания крови (см. практикум) 2. Определение времени кровотечения по Дюку. Остановка кровотечения (гемостаз) обеспечивается не только благодаря способности крови к свертыванию, но и за счет сокращения сосудов. Изменение просвета сосудов осуществляется как рефлекторным, так и гуморальным путем (повышение концентрации серотонина, освобождающегося при распаде тромбоцитов, выделение адреналина надпочечниками). Поэтому наряду с исследованием скорости свертывания крови определяют быстроту сокращения поврежденных стенок сосудов, т. е. время кровотечения. Время кровотечения может быть резко замедленно при нарушении проницаемости капилляров и недостаточности тромбоцитов. Для работы необходимы : иглы или копье для прокалывания пальца, полоски фильтровальной бумаги, спирт, вата, йод, секундомер. Ход работы: 1. Произвести укол пальца на глубину 4 мм. 2. Через каждые 30 сек. удалять свободно вытекающую кровь на полоску фильтровальной бумаги до прекращения кровотечения. 3. По количеству кровяных пятен определить время кровотечения. Нормальное время кровотечения - 3 минуты. 3. Определение толерантности крови к гепарину по Сигу. Для работы необходимы: электрическая водяная баня, термометр, игла для прокалывания пальца, микропипетка, центрифужная пробирка, секундомер, 1,34% р-р оксалата натрия, гепариновый раствор хлористого кальция (0,277%), содержащий в 0,15 мл 0,075 ед. гепарина, спирт, вата, йод. Ход работы: 1. В микропипетку набрать до метки 0,015 млр-ра оксадата натрия (15 делений пипетки Панченкова). 2. В эту же пипетку до метки 0,15 мл набрать исследуемой крови (150 делений пипетки Панченкова). 3. Выдуть содержимое пипетки в центрифужную пробирку и смешать. 4. Поместить пробирку с кровью в водяную баню на 2 минуты при температуре 370С. 5. В ту же пробирку добавить 0,15 мл (150 делений пилетки Панченкова) гепаринового раствора хлористого кальция. 6. Отметить, через какое время свертывается кровь. У здоровых людей граница толерантности крови к гепарину - 9-13 минут. Свертывание крови, наступившее ранее 9 минут, будет свидетельствовать о повышении свёртывающей активности крови. Толерантность - понятие, обратное чувствительности. Это степень переносимости гепарина. Гепарин, добавляемый к исследуемой крови, вступает в реакцию с тромбином. В тех случаях, когда образуется мало тромбина, не весь введенный гепарин нейтрализуется, часть гепарина остается, и развивается антикоагулянтная активность. При этом следует гово-рить о пониженной толерантности к гепарину, что наблюдается при циррозах печени, тромбопении, гемофилии и при печении антикоагулянтами. Повышение толерантности наблюдается при тромбоэмболических состояниях. 4. Определение протромбинового времени по микрометоду Абрамсона и Вайнштейна. Для работы необходимы: электрическая водяная баня, термометр, игла, часовое стекло, пипетки Панченкова, стеклянный крючок, 1,11% Р-Р хлористого кальция, 3% взвесь тромбопластина, спирт, йод, вата. Ход работы: 1. Часовое стекло поместить в водяную баню (37°) и нанести на него по капле (10 делений пипетки Панченкова) 11,1% р-ра хлористого кальция и 3% взвеси тромбопластина (чтобы капли не слились). 2. Продезинфицировать спиртом иглу и мякоть ногтевой фаланги 4-го пальца руки, произвести укол в палец, первую выступившую каплю крови удалить. 3. Нанести каплю крови (10 делений пипетки Панченкова) на часовое стекло, тотчас смешать с внесенными туда предварительно растворами и привести в действие секундомер. 4. Каждые 1-2 сек. через каплю проводить стеклянным крючком до появления первой нити фибрина. Отметить по секундомеру время. У здоровых людей протромбиновое время - 30-40 сек. Определение протромбинового времени дает возможность судить о протромбиновом комплексе, который включает в себя протромбины, факторы У и УП. Увеличение протромбинового времени зависит от избытка антикоагулянта. 5. Определение ретракции кровяного сгустка по Матису. Степень ретракции кровяного сгустка является показателем количества и состояния кровяных пластинок. Для работы необходимы: пробирка диаметром 10 мм, пипетка от гемометра Сали, касторовое масло, игла, вата, йод. Ход работы: Заполнить касторовым маслом пробирку. Пипеткой взять 20 мм3 крови и поместить на поверхность масла. Заметить время появления сыворотки. У здоровых людей время ретракции кровяного сгустка равно 30 минутам. Ретракция кровяного сгустка замедляется или отсутствует при тромбопениях, тромбопатиях и фибриногении. Примечание: оформить протокол исследования и оценить полученные значения показателей гемостатической функции организма. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение понятия сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 2. Перечислите последовательность процессов, из которых складывается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 3. Объясните механизм стадий сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. 4. Дайте определение понятия “коагуляционный гемостаз”. 5. Перечислите фазы коагуляционного гемостаза. 6. Привидите схемы и объясните комплекс процессов, осуществляющихся в тканевой и кровяной системах образования протромбиназы. 7. Объясните сущность II фазы коагуляционного гемостаза. 8. Назовите этапы III фазы коагуляционного гемостаза и раскройте их механизм. 9. Дайте определение понятия “ретраеция”. 10. Дайте определение понятия “фибринолиз”. 11. Перечислите стимуляторы и ингибиторы фибринолитического процесса. 12. Перечислите фазы фибринолиза. 13. Объясните механизм нерефлектативного фибринолиза. 14. Что такое генерализованный фибринолиз? 15. Назовите основные группы антикоагулянтов, образующихся в организме. 16. Объясните причины развития гиперкоагуляции при активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. 17. Что такое свертывающая система крови? 18. Что такое свертывающая система организма? 19. В чем заключается функциональное значение системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (системы РАСК)? 20. О чем свидетельствует увеличение протромбинового времени? 21. Чему равно время ретракции кровяного сгустка по методике Матиса в норме? 22. О чем свидетельствует увеличение времени ретракции кровяного сгустка? Обязательные для выполнения задания 1. В первую пробирку с кровью добавлен антикоагулянт гепарин, а во вторую - пелентан (антикоагулянт непрямого действия). В какой пробирке кровь не свертывается? Почему? 2. Время ретракции кровяного сгустка по Матису у одного пациента равно 30`, а у другого 60`. У кого из пациентов снижено количество тромбоцитов? Объясните свое заключение. 3. Время свертывания крови при определении толерантности крови к гепарину равно 18 мин. Какое заключение о состоянии свертывающей системы можно сделать?  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |