Цветкова Актуальные проблемы нейропсихологии де... Учебное пособие по нейропсихологии детского возраста (ндв), которая начала развиваться не более 10 лет назад. В данном учебном пособии представлена разработка научных основ

переключаемости, удержания оптимального уровня тонуса часто сводят на нет все их достижения.
Ведь низшие и высшие этажи любой психической функции должны быть сбалансированы, иначе разрыв между ними будет усугубляться хотя бы в силу того, что предельно развитые высшие психические структуры из-за своей энергоемкости станут обкрадывать низшие, еще усугубляя их несостоятельность. Чем старше ребенок, тем больше будет диссоциация между иерархически более высокими и низкими этажами психики, включая эмоционально-воле- вую сферу, гомеостатические функции и т. п.
Основным радикалом в повседневной жизни этих детей является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции. Представляется, что оптимальный вариант психологической помощи в данном случае — сознательно отпустить ребенка на уровень, адекватный его более низким возможностями начинать выстраивать линии его поведения, минимально опираясь наречь и максимально привлекая широкий спектр двигательных, изобразительных, паралингвистических средств. Однако нельзя забывать о том, что произвольная саморегуляция таких детей непросто плохо сформирована она попросту уступает его собственному Я так хочу. Следовательно, необходимо внедрение в коррекционный процесс комплекса приемов,
ориентированных на присвоение ребенком правил, ритуалов, ролей то есть социально-ориентированных алгоритмов поведения, которые с неизбежностью привели бы его к осознанию, что существует и глагол должен. Функциональная дефицитарность
стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром
Первое, что необходимо подчеркнуть при описании данного синдрома, — факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции;
именно они составляют сегодня подавляющеее количество случаев учебной и социальной дезадаптации.
Для этих детей характерно накопление дизэмбриогене- тических стигм лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие в себя как гипер-, таки гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей, имеющий тенденцию к постоянным флуктуациям. Фиксируется обилие пигментных пятен и ангиом, дисплазии, соматические (органные) дизритмии. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т. п.
Имеют место псевдопатологические синкинезии (ораль- но-мануальные, опто-оральные), сочетающиеся с постоянными девиациями языка.
Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтоге- неза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушарным акцентом, специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными дисфункциями. Имеет место очевидное искажение опосредования наиболее жестких, архетипически,
генетически заданных паттернов: гомеостатических, рефлекторных, этологических, аффективных и др, составляющих основу для внутренней саморегуляции. Следует подчеркнуть, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсико- маниям, включая психологические, психосексуальным де- виациям, аутотравматизму в целом.
Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом ней- родинамических, нейрогуморальных и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правопо- лушарные), таки межполушарные патологические стигма- ты, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Данное обстоятельство не является неожиданным,
если учесть центральную роль стволовых образований мозга в организации становления как латерализации мозговых полушарий, таки их парного взаимодействия [2, 5, 6,
7, 9, 11]. Ведь формирование мозговой организации психических процессов (рис. 1) идет снизу—вверх (от ствола к правому полушарию, справа — налево, слева—вниз (от передних отделов левого полушария к стволовым образованиям от задних отделов мозга к передним.
Очевидно, что данный синдром, корни которого в раннем пре- и/или перинатальном периоде развития ребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокорригируемые феномены в поведения, при овладении чтением, письмом,
математическими знаниями и т. д. Причины этого станут понятными из последующего описания.
В двигательной сфере у этой категории детей имеет место накопление амбилатеральных (сенсорных и моторных) черти псевдолеворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, таки синергических сенсомотор- ных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Дефицита- рен динамический (кинетический) праксис.
В оптико-гностической сфере — инверсия вектора
(горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию.
Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений (метрических, струк- турно-топологических, координатных, проекционных)
с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руках актуально и на следах памяти. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а градусные реверсии при рисовании и копировании.
В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Имеет место отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. Напомним еще раз, что амнестический синдрому детей возникает лишь приданной локализации патологического очага,
С возрастом, как доказал клинический материал, участие нижнестволовых образований постепенно нивелируется, в то время как верхнестволовые приобретают все более важное и многообразное значение.
В речевой функции — налицо тенденция к амбилатера- лизации полушарий мозга, то есть задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а следовательно, дисграфий и дизлексий.
При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на
132
фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим проявлениям. Отчетливо обнаруживают себя несформирован- ность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных штампов и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.
Описанные выше (в п. 3) феномены использования различных стратегий при выполнении одного итого же задания фиксируются у этих детей практически во всех сферах деятельности, что приобретает иногда вид «качелей»:
цифра три на левой руке воспринимается как буква за на правой - как три при проведении дихотического прослушивания поочередно воспроизводится вся группа слов с правого уха, затем с левого, затем опять только с правого и т. д одно и тоже графическое задание правой рукой выполняется как реалистический рисунок, а левой — как абстрактная живопись и т. п.
В совокупности это и производит впечатление мерцающего, качелеобразного включения в опосредование любой психической функции то правого, толевого полушария мозга. Ярчайшим примером функционального разобщения полушарий мозга от стволового уровня являются случаи, когда активность руки определяется тем, в какую часть зрительного поля подается образец, например, для копирования. Если стимул в левой половине перцептивного, ребенок начинает выполнять задание левой рукой, в правой — используется правая рука.
Анализ механизмов формирования данного нейропсихологического синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом является системная задержка и искажение цереброгенеза как комиссуральных, таки полу- шарных функциональных систем, приводящая к девиации и модификациям психического функциогенеза. При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних. Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания»
(ведь вектор активации направлен справа—налево), демонстрирует непросто свою недостаточность, но дефицит третьего порядка по отношению к статусу стволовых образований и правого полушария. Вместе стем иногда внешним фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая лобная симптоматика, не xa- рактерная для детей, а скорее напоминающая таковую у взрослых.
Исследования показали, что у этих детей наблюдается феномен мерцающей функциональной включенности левого полушария в опосредование психической деятельности. В течение определенного периода у такого ребенка могут актуализироваться многократные колебания эффективности «левополушарных» факторов (и операциональ- ных, и регуляторных) от уровня высокой нормы до значений, близких к патологическим. Такая латентная функциональная инактивность левой гемисферы мозга является предтечей широкого круга дезадаптивных эксцессов.
Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся
(внешне) врезкой элиминации дефектов к 9—10 годам.
Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет туже картину, что ив младшем возрасте, нов модифицированном варианте.
Так, например, поначалу достаточная у этих детей реципрокная координация рук, при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык, приобретает следующий вид прежде всего нарастает тонус мышц и появляются вычурные позыв левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения. Одновременно актуализируются как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движению рук, таки содружественные движения во всем теле постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. При выполнении графических проб — опти- ко-пространственная недостаточность, уже практически отсутствующая к 8—9 годам в правой руке, остается неизменной в левой.
Проведенный анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет латерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей,
134
то есть имеет место динамика факторогенеза не изнутри,
но извне за счет опосредствования его путем сращивания с речевой маркировкой.
С одной стороны, это классический (по Л. С. Выгот- скому) процесс — ведь логика психического развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Нов нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсо-моторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики и дезавтоматизации операцио- нального ее уровня. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности как регулятора произвольного самоконтроля человека, и деформированные невербальные аспекты психики.
Такой тип формирования мозговой организации психических процессов, фасадно относительно благополучный, ноне затрагивающий ядерного патологического радикала, является предпосылкой для возникновения широкого круга дезадаптивных эксцессов.
Для дифференциально-диагностической квалификации и коррекции такого типа онтогенеза необходимо внедрение специального клинико-психолого-педагогическо- го аппарата. Адекватным в этом смысле представляется
«метод замещающего онтогенеза [11, 12], доказавший свою валидность и как эффективный инструмент, и как язык описания при работе с этим вариантом отклоняющегося развития. В качестве базового здесь выступает принцип соотнесения актуального статуса ребенка с основными этапами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков его онтогенеза, которые по тем или иным причинам небыли полностью освоены.
Первой и основной коррекционной мишенью при этом является формирование у ребенка осевых (телесных,
органных, оптико-пространственных) вертикальных иго- ризонтальных взаимодействий для этого используется комплексная методика психомоторной коррекции, включающая телесно-ориентированные, этологические, артте- рапевтические, восточные (йога, тай-чи и т. п) психотехники. Постепенно в этот процесс интегрируется нейропсихологическая и логопедическая коррекция когнитивных процессов.
Описанные синдромы отклоняющегося развития позволяют наглядно продемонстрировать, сколь разнообразны патогенетические церебральные механизмы отклоняющегося развития. Их своевременная, грамотная квалификация приводит к выбору наиболее адекватного пути преодоления имеющихся трудностей.
В этой связи необходимым для нейропсихологической диагностики является непросто констатация и квалификация актуального психического статуса ребенка, но определение в ретроспективе (включая внутриутробный период) времени и места поломки соотнесение сегодняшней ситуации с возрастными нормативами — коэффициентом развития и с идеальным уровнем развития любой из ВПФ. Каждый из этих параметров актуальный,
ретроспективный, перспективный должен быть описан как на языке психических процессов, таки на языке мозга. В результате и образуется матрица, позволяющая установить интегральный нейропсихологический статус регуляторных и операциональных систем ребенка. Следствием этого является выбор типа, иерархии и этапов коррекционных и абилитационных программ, изоморфных характеру его онтогенеза.
Этот пошаговый анализ позволяет приблизиться к вычленению первичного дефекта и соответственно провести системно-динамический факторный анализ имеющихся проблем. Он включает дифференциацию фасада и
«ядра» дезадаптации, реставрацию базисных точек дизон- тогенеза ребенка во времени, уход от психолого-педагоги- ческого воздействия по принципу «симптом—мишень».
Нейропсихологическое сопровождение отклоняющегося развития — это и пролонгированный, непрерывный диагностический процесс, поскольку именно для детского возраста специфична стремительная подчас динамика межфакторных и межфункциональных перестроек.
Исходная пластичность и восприимчивость мозговых систем ребенка (при адекватном подходе к его проблемам)
неизбежно приведут к наращиванию его психического потенциала. В противном случае функционально невостребованные структуры мозга будут тормозить и искажать весь ход психогенеза. Причем неполноценно будут развиваться не только высшие когнитивные процессы, базис для которых закладывается в раннем детстве. Отставание в познавательной сфере неизбежно повлечет за собой изменения в сфере интересов, потребностей и эмоциональ- но-личностной структуры растущего ребенка, поскольку психическая жизнь, как и все в природе, стремится к заполнению пустоты.
Литература
1. Анализ межполушарной асимметрии мозга Под ред. ЕД. Хом- ской. — М Наука, 1986.
2. Бадалян Л. О Детская неврология. — М Медицина, 1975.
3. Бианки В. Л Асимметрия мозга животных. — Л Наука, 1985.
4. Брагина НИ, Доброхотова ТА Функциональные асимметрии человека М Медицина, 1981.
5. Выготский Л. С История развития высших психических функций М Педагогика, ПСС. — Т. 3. — 1986.
6. Мозги поведение младенца Под ред. ОС. Адрианова — М.:
ИПРАН, 1994.
7. Корсакова Н. К, Московичюте ЛИ Клиническая нейропсихология- М МГУ, 1988.
8. Лурия АР Основы нейропсихологии. — М Наука, 1973.
9. Лурия АР, Цветкова Л. С Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе. — Воронеж НПО «МОДЭК», 1997.
10. Самохвалов В. П Эволюционная психиатрия ИМИС Лтд. С Семенович А. В, Архипов Б. А Нейропсихологический подход к проблеме отклоняющегося развития // Таврический журн. психиатрии,—
1997.-Т. 1 . - № 2 .
12. Семенович А. В, Архипов Б. Аи др. О формировании межполушар- ного взаимодействия в онтогенезе // I Междунар. конф. памяти АР. Лур и я . - М . : МГУ, 1998.
13. Симерницкая Э. Г Мозги психические процессы в онтогенезе. М МГУ, 1985.
14. Цветкова Л. С Нейропсихологическая реабилитация больных. М МГУ, 1985.
15. Церебральная патология плода и новорожденного Под ред.
К. А. Семеновой. - М 2ММГМИ, 1972.
16. Шеперд Г Нейробиология. — М Мир. 1989.
17. Brain Lateralization in Children; Developmental Implications / Ed. by
Dennis, Molfese, Sidney, Segalowitz, N.Y., 1994.
18. Cerebral Dominance: the Biological Foundation / Ed. by N.Gesch- wind, A. M. Galaburda, Cambridge, MA: H.U.P.. 1984.
19.Child Neuropsychology / Ed. by Y.E.Obrzot, N.Y., Acad. Press.— 1986.
- V. 2.
137