[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| глоссодении), что также купировалось после обкалываний уплотнений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта. Часто встречающаяся дисфункция височно-нижнечелюстного сустава поданным Дж. Тревелл (11) и нашим наблюдениям обусловлена также болезненными уплотнениями в мышцах, участвующих в движениях в данном суставе. Регрессия уплотнений под влиянием обкалываний приводит к ремиссии заболевания. У большинства наблюдавшихся больных с болями в зубах и деснах миофасциального генеза отмечалось нарушение функции слюнных желез При этом пациенты чаще жаловались на сухость во рту. Одна из наблюдавшихся больных была вынуждена принимать пищу только одновременно с глотком воды. В другом случае у больной с миофасциальны- ми лицевыми болями наблюдалось наоборот обильное слюноотделение, в связи с чем, она испытывала страх захлебнуться собственной слюной вовремя сна. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии с гидрокортизоном сопровождалась нормализацией слюноотделения. МБС с локализацией в покровных тканях живота часто протекает под маской различной патологии органов брюшной полости.Данные изменения в покровных тканях нередко могут явиться источником многолетних болей в животе, что служило причиной ошибочной диагностики холецистита, дуоденита, спаечной болезни, панкреатита и т.д. Такие пациенты подвергались многократным исследованиям органов брюшной полости. В связи с хроническими (временами интенсивными) болями такие больные многократно обращались к хирургами нередко сами настаивали на оперативном лечении. Иногда такое лечение проводилось. Клинический случай. Больной М, 39 лет, в связи с упорными болями в правой половине живота и грудной клетки, субфебрильной температурой тела в течение х лет 126 заболевания, проведено три полостных оперативных вмешательства аппендэктомия при оказавшемся неизмененном аппендиксе, операция по поводу правостороннего нефропто- за, удаление небольших размеров целомической кисты средостения. Болевой синдром купировался лишь после локальной инъекционной терапии по поводу МБС с использованием малых доз гидрокортизона, температура тела стойко нормализовалась Стойкие болезненные уплотнения абдоминальной локализации проявляли себя не только болевым синдромом, но и многолетними нарушениями функции органов брюшной полости (моторно-висцеральный рефлекс. Одним из частых подобных проявлений были стойкие расстройства стула (запоры, поносы), вздутие живота, устойчивые к проводимой общепринятой терапии – проявления синдрома раздраженной кишки (СРК). Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась стойким купированием болевого синдрома и стойкой нормализацией стула как у больных с запорами, таки поносами без применения диеты и медикаментов, что дает основание считать МБС морфологической основой СРК. Стойкие тяжеобразные болезненные уплотнения в нижней части живота (по срединной линии тела, в пупарто- вых связках) вызывали проявления, нередко протекающие под маской урогенитальной патологии Клинический случай. Больная К, 31 года с распространенным МБС. В течение х лет не могла вступать в интимные отношения с мужем из-за болей при входе во влагалище. При обследовании вокруг входа во влагалище обнаружено тяжеобразное болезненное уплотнение. После х новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций (НГИ) уплотнения на фоне его регрессии боли при интимных отношениях прекратились. Поданным Дж. Тревелл, Д. Симмонс (11) сдавление нервных структур в уплотнениях в мышцах нижней части живота может нарушать функцию сфинктеров мочевого пузыря (моторно-висцеральный рефлекс. Расстройства мочеиспускания при этом проявляются в том, что моча появляется не сразу, а приходится ждать 15-20 минут, моча выделяется тонкой струей, малыми порциями, с трудом (приходилось тужиться. Отмечалось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Подобные расстройства наблюдались не только у мужчин, но и у мальчиков 6-7 лети у женщин. Такие расстройства отмечались у пациентов годами. Многие из наблюдавшихся мужчин безуспешно лечились по поводу ошибочно диагностированного простатита. Дизурические расстройства исчезали обычно после х об- калываний уплотнений покровных тканей нижней части живота. Мыс постоянством наблюдали стойкую ремиссию энуреза на фоне регрессии уплотнений в нижней части живота и пупартовых связках. Болезненные уплотнения в нижней части живота и пупартовых связках выявлялись у многих наблюдавшихся женщин, преимущественно молодого возраста, с признаками предменструального синдрома (боли перед или вовремя менструации внизу живота различной интенсивности, длительные, обильные месячные. На фоне регрессии уплотнений в связи сих локальной инъекционной терапией отмечалась стойкая ремиссия проявлений предменструального синдрома. У значительной части наблюдавшихся ведущими в клинике былине болевые синдромы, а расстройства функции надсегментарных структур мозга. Характерная для больных с распространенным МБС повышенная утомляемость в части случаев достигала степени миастеноподобного синдрома. Клинический случай. Больная И лет отмечала повышенную утомляемость, значительно усиливающуюся после акта жевания, становилась обездвиженной. С подозрением на миастению поступила в отделение грудной хирургии с целью оперативного лечения (предполагалась тимусэктомия). Однако проба с прозерином оказалась отрицательной, что позволило исключить миастению. При целенаправленном осмотре выявлены тяжеобразные уплотнения в жевательных мышцах, мышцах шеи, дна полости рта, отечность этих областей. Повторные обкалывания с гидрокортизоном этих уплотнений сопровождалось их регрессией, исчезновением локальных отеков и слабости. Ремиссия продолжается более 15 лет. В представленном наблюдении усиление компрессии нервных структур в уплотнениях при жевании могло способствовать усугублению нарушенной функции надсегментар- ных структур (в том числе и ретикулярной формации, что имитировало клинику миастении. У многих из наблюдавшихся нами больных уплотнения в затылочно-воротниковой зоне проявлялось выраженной депрессией В части случаев она была ведущей в клинике среди других проявлений МБС. Клинический случай. Больной Мг, ранее общительный, энергичный, почувствовал тяжесть, дискомфорт в шейном отделе, после чего возникли слабость, потеря интереса к жизни, семье, работе, родственникам, нежелание общаться с окружающими, суицидальные мысли. Почти одновременно возник дискомфорт в животе, частый жидкий стул. Лечение у психиатра по поводу депрессии, также, как и у гастроэнтеролога по поводу диагностированного дисбактериоза было неэффективным. Обкалывание с гидрокортизоном выявленных болезненных уплотнений затылочно- воротниковой зоны и брюшной стенки на фоне их регрессии сопровождались стойкой нормализацией настроения (после 5 процедур) и стула (после х процедур. Через 5 лет в связи с обострением указанных проявлений (но значительно менее выраженных) амбулаторно проведены ещѐ два обкалывания, после чего ремиссия продолжается в течение 11 лет. При исследовании психологического статуса дои после лечения тест MMPI, тест Роршаха) отмечена значительная положительная динамика показателей (в том числе и по шкалам, считающимися врожденными, нормализация профиля личности. Многообразие жалоб, их упорство у больных МБС при отсутствии объясняющих эту симптоматику органической основы, нормальные показатели лабораторных и инструментальных исследований послужили причиной направления к психотерапевту с последующими, часто повторными, но безуспешными госпитализациями в отделение неврозов (56% наблюдавшихся пациентов. Нив одном из подобных наблюдений пальпаторное исследование покровных тканей не проводилось. Однако это простое исследование позволило бы объективизировать многочисленные, считающиеся фукцио- нальными, жалобы таких пациентов. Клинический случай. Больной Слет в течение 6 лет по несколько разв году находился на лечении в отделении неврозов с диагнозом Невроз навязчивых состояний – боязнь открытых пространств. Испытывал непреодолимый страх при переходе площадей, дороги, без посторонней помощи не мог переходить улицу из-за боязни потерять сознание и умереть. При целенаправленном опросе выявлено, что описанным ощущениям предшествовало чувство дискомфорта в мышцах голеней. При пальпаторном исследовании в мышцах обеих голеней обнаружены болезненные тяжеобраз- ные уплотнения. Проведены повторные новокаиново- гидрокортизоновые инфильтрации уплотнений (5 процедур с интервалом в 5 дней. Регрессия уплотнений сопровождалась стойкой ремиссией заболевания, которая продолжается более 18 лет Распространенный вариант МБС с множественными уплотнениями в покровных тканях часто протекает с клиникой нейроциркуляторной дистонии (НЦД). У таких больных отмечаются упорные боли самой различной локализации, разнообразные функциональные стойкие расстройства различных органов и систем, повышенная утомляемость, панические атакипри отсутствии органной патологии. Регрессия 130 МБС под влиянием НГИ сопровождалась ремиссией НЦД. Приводим одно из подобных наблюдений. Больная Глет. В течение х лет отмечались частые панические атаки, сопровождавшиеся страхом смерти, ознобоподобным дрожанием, учащенным мочеиспусканием, частым жидким стулом, маточным кровотечением. В межкризовый период – общая слабость, боязнь оставаться одной в помещении, чувство кома в горле. За время болезни потеряла в весе 15 кг до степени кахексии (вес – 50 кг приросте см. Неоднократно лечилась стационарно по поводу ошибочно диагностированных невроза, церебрального арахноидита, тиреотоксикоза …. В связи с кризами часто вызывала скорую помощь, в связи с маточными кровотечениями неоднократно проводились выскабливания полости матки. Проведено 3 курса обкалывания с гидрокортизоном множественных болезненных уплотнений затылочно- воротниковой зоны и межлопаточной области, брюшной стенки. Ремиссия продолжается с 1985 г. по настоящее время. МБС затылочно-воротниковой локализации по нашим наблюдениям может являться причиной стойкого нарушения терморегуляции чаще в виде субфебрилитета, реже высокой температуры тела при нормальных показателях анализов крови. Большей части больных с МБС свойственна метео- чувствительность, по-видимому, связанная с неадекватным изменением объѐма патологических соединительнотканных структур и с усилением компрессии нервов в ответ на изменение метеоусловий. При изменении метеоусловий усиление болей отмечалось именно в области уплотнений. При этом уплотнения увеличивались в объѐме, что может способствовать усилению компрессии нервных структур. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии приводила к стойкой ремиссии метеочувствительности. 131 Клинический случай. Больной М, 35 лет, в ясную, солнечную погоду самочувствие было вполне удовлетворительным, но при появлении облаков возникали сильнейшие головные боли, резкая общая слабость, из-за которых он не мог подняться с постели. Тяжеобразные уплотнения пальпирова- лись у него в затылочной, теменных и височных областях, где отмечалась и локальная пастозность. После повторных НГИ уплотнений на фоне их регрессии отмечено стойкое исчезновение метеочувствительности. МБС затылочно-воротниковой зоны по нашим наблюдениям может протекать под маской синкопальных состояний (у 26 из обследованных больных. Приступы полной потери сознания были кратковременными, В отличие от эпилепсии они не сопровождались клоническими судорогами, выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка, послеприступным сном. Однако с постоянством наблюдались тонические судороги руки ног. Эти состояния часто провоцировались пальпацией уплотнений затылочно-воротниковой зоны, особенно измененного участка (хруст) надостистой связки, при поворотах головы. Стойкая ремиссия этих состояний наблюдалась после локальной инъекционной терапии уплотнений. Эти состояния впервые были описаны Унтерхарншайдтом (81) как проявление шейного остеохондроза. Клинический случай. Больная А, 26 лет. Описанные состояния возникали в течение нескольких лет с интервалом в 5-7 дней. Вовремя одного из приступов больная упала с высоты и травмировалась. Регрессия уплотнений затылочно- воротниковой зоны после НГИ привела к стойкой ремиссии синкопальных состояний. Сравнительно реже, чем синкопальные состояния, мы наблюдали при МБС так называемые «drop attacks». Они заключались во внезапной резкой слабости в нижних конечностях спадением больного на подкошенных ногах. Падения 132 происходили при ходьбе по ровной местности и сопровождались ушибами коленных суставов. Ремиссия описанных приступов после локальной инъекционной терапии уплотнений свидетельствует о роли в их генезе нарушения функции ретикулярной формации вследствие компрессии нервных структур в участках уплотнений. По мнению M. Reinolds (80) drop attacks может быть связано с поражением МБС четырехглавой мышцы бедра. У значительной части наблюдавшихся больных МБС затылочно-воротниковой локализации протекала под маской стойких вестибулярных нарушений при отсутствии патологии ЛОР-органов. Клинический случай. Больной П лет, испытывал выраженное системное головокружение в течение х лет, из-за чего не мог передвигаться без посторонней помощи. Неоднократно лечился у отоневрологов без заметного эффекта. Был признан инвалидом II группы поданному заболеванию. Стойкая ремиссия заболевания наступила после НГИ уплотнений затылочно-воротниковой зоны. Больной приступил к работе. Таким образом, 1) отсутствие органической патологии внутренних органов, изменений показателей лабораторных и инструментальных исследований ещѐ не означает, что у больного нет объективных причин для многообразных и упорных жалоб. 2) Эти обстоятельства также не дают основания для постановки диагноза невроза. Ведь проводить пальпаторное исследование покровных тканей не принято, а большинству врачей незнаком сам метод его проведения. Состояние покровных тканей по-прежнему игнорируется. Между тем мышечно-болевой синдром чрезвычайно распространенная патология и сопровождается самыми разнообразными (не только болевыми) упорными проявлениями, имитирующими 133 многие заболевания, и часто способствуют ошибочной диагностике и неадекватной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на то, что болезненные уплотнения были описаны R.Froriep ещѐ в 1843 году, до настоящего времени имеется явное несоответствие между распространенностью миофасциальных болей (фибромиалгии) и недостаточным знакомством врачей с этой патологией покровных тканей. Для этих болей характерна глубинная локализация, что может привести к ошибочной диагностике органной патологии. Поданным Тревелл и Симонс (11) большинство чувствительных точек при фибромиалгии выявляются в тех местах, где часто располагаются триггерные точки при миофасциальных болях, а больные зачастую страдают обоими заболеваниями одновременно. Существует мнение, что триггерные точки играют ведущую роль в генезе фибромиалгии. Однако при гистологическом и ультраструктурном исследованиях морфологической основы, как триггерных точек, таки чувствительных точек до настоящего времени не найдено. Достоверных отличий фибро- миалгии и миофасциальных болей нет. Распространенный вариант миофасциальных болей соответствует диагностическим критериям фибромиалгии АКР от 1990 года. Наиболее вероятно, что миофасциальный болевой синдром и фибромиалгия с ассоциированными с ней т.н. функциональными синдромами (синдром раздраженного кишечника, предменструальный синдром и др) являются заболеваниями сединой структурной основой в виде патологии соединительной ткани дистрофического характера (склероз, гиалиноз) с компрессией нервных структур в уплотнениях покровных тканей. Это объясняет болевой синдром и стойкие нарушения функции органов, иннервационно связанных с покровными тканями (моторно-висцеральный синдром) при отсутствии структурной патологии соответствующих органов. Диагностика миофасциальной боли не требует сложной аппаратуры. Единственным, доступным в любых условиях и наиболее адекватным является пальпаторный, кинестезический 134 метод, который позволяет выявить стойкие болезненные тяже- образные уплотнения в мягких тканях в местах локализации болей. Этот метод дает возможность объективизировать многие, считающиеся функциональными, жалобы больного. Болезненные уплотнения в покровных тканях являются стойким обширным источником патологической импульсации, способствующим нарушению надсегментарных структур мозга и ЦНС. Миофасциальный болевой синдром, являясь морфологической основой так называемой функциональной патологии, участвует в формировании клинических проявлений и отягощает течение таких заболеваний, как гипертоническая и гипотоническая болезни, ИБС и др. Локальная инъекционная терапия с применением малых доз гидрокортизона при миофасциальных болевых синдромах патогенетически обоснована и позволяет достичь длительной ремиссии. Другие способы введения препаратов на свойственные этой патологии уплотнения не влияют, так как в их основе - брадитрофная ткань (склероз, гиалиноз), и оказывают лишь симптоматический эффект. 135 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Froriep R. Ein Beitrag zur Pathologie und Therapie des Rheumatismus. Weimar, 1843. 2. Stockman R. The causes, pathology and treatment of chronic rheumatism. – Edinburgh Med. J., 1904, 15, 107-116, 223-235. 3. Virchow R. Ueber parenchymatose Entzundung. – Arch. Path. Anat., 1852, 4, 261-279 (pp. 269, 270). 4. Gowers W.R. Lumbago: its lessons and analogues. – Br. Med. J., 1904, 1, 117-121. 5. Schade H. Beitrage zur Umgrenzung und Klarung einer Lehre von der Erkaltung. – Gesante Exp. Med., 1919, 7, p. 275-374. 6. Марсова В.С. Заболевания мышц, имеющие в основе расстройства функции сокращения. МЛ Дж. Myofascial trigger points: clinical view. – In: Advances in Pain Research and Therapy, edited by J. J. Bonica and D. Albe-Fessard, Vol. I. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919-926). 8. Smythe H. A. Non-articular rheumatism and the fibrositis syndrome. – In: Arthritis and Allied Conditions, edited by J. L. Hollander, D. J. McCarty. Ed. 8. Lea and Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 874-884). 9. Hench PK: Nonarticular rheumatism, Twenty-second rheu- matism review: review of the American and English literature for the years 1973. Arthritis Rheum (suppl) 19: 1976, 1081-1089. 10. Yunus MB., Masi AT., Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fibrositis): Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 11: 1981, 151- 171. 11. Тревелл Дж, Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам. - Том I.- Перс англ. – М. – Медицина. – 2005, 1171 с. 12. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. – М, Мед, 1966, 281 с. 136 13. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы- М, Мед, 1989, 464 с. 14. Табеева ГР. «Фибромиалгия». Consilium-Medicum, 2000, т, № 12, 506-508. 15. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В. Особенности лечения хронических болевых синдромов. РМЖ, 2003, т, № 7, с. 16. Wolfe F., Smythe H.A., Junus M.B. et al. «The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee».- Artritis Rheum. – 1990. – vol.33, -p.160-172. 17. Fibromyalgia. Amerikan College of Rheumatology.-WWW. Arthritis. ORG. 2001, p. 1-13. 18. Bennett R.M. Myofascial pain Syndromes and the fibromyal- gia syndrome: a comparative analysis. J.Madicine. – 1991. - vol.6- p.34-45. 19. Generalisierte Tendomiopatie. Hrsg. W.Muller.-Darmstadt, 1991. 20. Yunus M.B., Masi A.T., Aldag J.G. «Controlled Study of Primary Fibromyalgia Syndrome: Clinical Features and Asso- ciation with Other Functional Syndromes».J. Rheum. 1989.- vol.16. -p.62-71. 21. Gerwin RD: Neurobiology of the Myofascial Trigger Point, Chap. 3. In: Baillere ’ s Clinical Rheumatology: Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndromes, Vol. 8, No. 4. Edited bu Masi AT. Bailliere Tindall? London? 1994, (pp. 747-762). 22. Jayson MI: Fibromyalgia and trigger point injections. Bull Hosp Joint Dis 55(4): 176-177, 1996. 23. Simons D.G. «Fibrositis/Fibromyalgia: A form of Myofascial Trigger Points?»-The American J. of Med.-1986.-vol.81 [Suppl.3A], p.93-98. 24. Masi A.T., Yunus M.B. «Concepts of Illness in Populations as Applied to Fibromyalgia Syndromes». The American J. of Med.-1986.-vol (Suppl.3A), p. 64-70. 25. Чичасова Н.В. Синдром фибромиалгии и синдром хронической усталости. – В кн. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. – Под ред. Насоновой В.А. и Бунчука Н.В.-М.- Мед, 432- 438. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
