[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и

38 На наш взгляд локальные отеки в зоне болевого синдрома являются наряду с болезненными уплотнениями также важным объективным диагностическим критерием МБС. Есть основание полагать, что причиной данной симптоматики является препятствие оттоку по лимфатическим сосудам в виде уплотненных тяжей соединительной ткани. Она исчезает при регрессии уплотнений в зоне отека под влиянием локальной терапии. При пальпаторном исследовании у всех наблюдавшихся больных в зоне локализации болевого синдрома выявлялись стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Они располагались не только в поперечно-полосатых мышцах (чаще в местах их прикрепления, но ив фасциях, над грудиной, по белой линии живота, в надостистых связках, иногда в жировой клетчатке. Уплотнения четко отграничены при пальпации от окружающих неизмененных мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев они пальпировались в виде плотных тяжей различного диаметра и протяженности. Некоторые мышцы (чаще всего дельтовидная, бицепсы, ягодичные) имели по несколько параллельных, расположенных вдоль мышцы, тяжей, в связи, с чем при пальпации отмечалась их фрагментация. Уплотнения нередко имели значительную протяженность (вдоль всей мышцы, включая и места прикрепления. Наиболее часто значительная протяженность уплотнений отмечалась над грудиной (иногда вдоль всей еѐ длины, по белой линии живота (от эпигастральной области до лонного сочленения, по паравертебральной линии (нередко на протяжении всего грудного отдела позвоночника, вдоль широкой фасции бедра, по задней поверхности бедра, по медиальной поверхности голени. Реже уплотнения были небольших размеров и имели округлую форму (область ре- берно-грудинных сочленений. Уплотнения брюшной стенки более четко определяются при умеренном напряжении мышц живота, что свидетельствует об их расположении не в мышцах, а в фасциях. Уплотнения этой локализации в большинстве случаев образовывали сливающиеся между собой поля, занимающие всю брюшную стенку.

39 Нормальные мягкие ткани уплотнений (тем более болезненных) не содержат. Здоровая мышца ощущается как эластическая, равномерная по консистенции.
При пальпаторном выявлении уплотнений важно соблюдать некоторые условия. Больному придается различное положение, способствующее расслаблению мышц и обеспечивающее доступность для исследования той или иной области. Техника пальпаторной диагностики уплотнений наиболее полно и доступно изложена в монографии
В.С.Марсовой (6). Врачу также нужно принять удобное положение, чтобы избежать излишнего напряжения его руки пальцев. Пальпация проводится бимануально: левая рука врача помещается на противоположной стороне исследуемого участка, что создает опору для больного и способствует расслаблению мышц. Подушечками полусогнутых второго и третьего пальцев (с коротко стрижеными ногтями, не отрывая пальцев, проникают сначала в поверхностные слои покровных тканей, затем в более глубокие. Пальцы перемещают во взаимопротивоположных направлениях поперек тяжа, прилагая адекватные усилия, не причиняя излишней боли пациенту. Для обнаружения уплотнений использовали и круговые движения пальцем. Не следует захватывать целую мышцу и, сильно нажимая, проводить по ней вдоль или поперек тяжа. При таком исследовании возникает необычайно острая боль и защитное напряжение мышц, что затрудняет определение уплотнений (см. приложение – электронный диск. По этим причинам мы не считаем приемлемыми для диагностики МБС
ЛСР, клещевую и щипковую пальпацию, вызывающие т.н. симптом прыжка. Диагностическое значение феномена ЛСР невелико, он редко встречается, бывает непостоянен в локализации. Все эти приемы диагностики причиняют пациенту сильную боль, в чем нет необходимости. По мнению ГА.
Иваничева (46) величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Крик больного от исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а скорее некорректности исследования. Определение локализации ТТ сложно и малоприемлемо в практической работе врача. Отсутствие всех перечисленных признаков не исключает МБС. Единственным постоянными объективным критерием МБС является наличие стойких, чаще тяжеоб-
разных, болезненных уплотнений в покровных тканях. Уплотнения имеют стереотипное для каждой области тела расположение (рис. Они совпадают по локализации с болевым синдромом. При их раздражении (вибрационное воздействие пальцем) воспроизводятся испытываемые ранее боли. В связи с этими обстоятельствами они могут быть легко обнаружены при пальпаторном исследовании. Рис. 4. Схема типичного расположения болезненных уплотнений в покровных тканях грудной клетки и затылочно- воротниковой зоны. При пальпации уплотнений в большинстве случаев отмечается характерный хруст, иногда слышимый на расстоянии. С большим постоянством (90% случаев) хруст отмечается при пальпации надостистой связки нашейном уровне ив области верхнемедиального угла лопатки. В части случаев определяется лишь мелкий хруст (подобный крепитации, обусловленный, по-видимому, мелкими тяжами. Такой хруст, также, как и крупные уплотнения, при пальпации вызывают значительную боль.
Проведенные нами морфологические исследования дают основание считать структурной основой МБС грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера с механической компрессией нервных образований
(ноцицепторов). Доказательства компрессии сосудисто- нервного пучка при МБС:
1) отек тканей (локальный) в зоне уплотнения (тяжа
2) увеличение диаметра, набухание вен дистальнее уплотнения (чаще заметное в височных областях
3) усиление болей после массажа (в большинстве случаев) исчезновение болей и отечности по мере уменьшения плотности и исчезновения тяжа на фоне локальной инъекционной терапии
5) наибольшую болезненность пациент испытывает не в момент вкола иглы и прохождение еѐ кожи и самого уплотнения, а при инфильтрации уплотнения раствором, что сопровождается увеличением объема уплотнения и усилением компрессии ноцицепторов (болевых рецепторов.
6) исчезновение парестезий пальцев рук, ноги других участков тела на фоне регрессии уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии. Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии по разработанной нами методике сопровождалась стойкой ремиссией болевого синдрома. Выявленная патология соединительной ткани фиброзное перерождение, гиалиноз) объясняет пальпи-
руемость пальпируемых уплотнений. Хруст при пальпации уплотнений, по-видимому, обусловлен гиалинозом соединительной ткани. Триггерная точка - вероятно, то место в уплотненном соединительнотканном тяже, где нерв подвергается наибольшей компрессии Нажатие на эту точку вызывает ЛСР, проведение боли на расстояние по одной из его ветвей (болевой паттерн») и симптом прыжка. Проведение боли на расстояние безучастия нерва невозможно. Campbell и соавт. (47) считают, что ТТ дают иррадиирующую боль в связи со сдавлением нервных волокон.
Гиперчувствительность
ТТ обусловлена,
по-
видимому, уже имеющимся сдавлением нерва в уплотненном тяже. Отсюда давление на эту область даже с небольшим усилием вызывает значительную, неадекватную силе воздействия, боль и другие, свойственные ТТ проявления. В эксперименте на человеке стимуляция волокон чувствительного нерва, выходящего из мышцы, вызывала характерную для МБС тупую глубокую боль не только в данной мышце, но ив отдаленных участках тела, аналогичных для ТТ соответствующей локализации (48,49).
При постановке диагноза МБС особую проблему в связи с общностью проявлений составляет разграничение этого заболевания с фибромиалгией (ФМ). Единственным объективным диагностическим критерием ФМ считается наличие из 18, так называемых, чувствительных точек (ЧТ). Однако до настоящего времени гистологического обоснования повышенной чувствительности ЧТ (также как и ТТ) не получено. По нашему мнению, точечное представление – существенное препятствие на пути разработки этой распространенной патологии. Оно уводит изучение проблемы в сторону от истины. В основе этого заболевания не нереальные (мнимые) точки, не имеющие определенной морфологии, а стойкие, значительной площади, чаще тяжеобразные болезненные уплотнения, в основе которых – изменения соединительной ткани дистрофического характера.
МБС в отличие от ФМ считается относительно локальной патологией. Однако, поданным Дж.Тревелл, Д.Симонс
(11), ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем большинство мышц имеют множество участков локализации
ТТ. По нашим наблюдениям характерные для МБС болезненные уплотнения в покровных тканях могут быть распространенными с поражением почти всех областей тела (от головы до кончиков пальцев. Этой патологии свойственна наклонность к распространению, если не проводится адекватная терапия и соавт. (47) считают, что большинство случаев ФМ локально по своей природе, однако значительная часть больных имеет диффузный характер боли. Поданным авторов при ФМ не выявлено снижения порога болевой чувствительности, у них боль лишь локальная. R.M. Bennet (18) считал, что многие из ЧТ практически являются ТТ, ау некоторых больных МБС может перейти в ФМ. Большинство ЧТ при ФМ выявляются в тех местах, где часто располагаются
ТТ, а больные зачастую страдают одновременно обоими заболеваниями. В тоже время не существует ни одного критерия, позволяющего с достоверностью отличить эти состояния. Вызывает, по меньшей мере, недоумение указание на то, что в отличие от МБС при ФМ мышцы тестоватые и дряблые. Это, наиболее вероятно, единое заболевание, морфологической основой которого является патология соединительной ткани (фиброз, гиалиноз) с компрессией нервных структур. Поданными соавт. (29) морфологические изменения при МБС и ФМ сходны, что является основой для объединения этих состояний.
Генез уплотнений неясен. Есть основания предполагать, что они служат проявлением неспецифической реакции соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микро - и макротравмы, вирусная инфекция, воздействие ионизирующей радиации и др. Распространенные болезненные уплотнения, сопровождающиеся болевым синдромом, мы выявляли у многих ликвидаторов Чернобыльской аварии. Под нашим наблюдением находилось четверо больных, перенесших опоясывающий лишай. Соответственно локализации кожных проявлений вирусной инфекции в покровных тканях у этих больных после стихания острых явлений возникли характерные тяжеобраз- ные уплотнения, проявлявшиеся выраженным болевым синдромом длительностью дох лет. В двух случаях свойственные МБС стойкие болезненные тяжи, хруст при их пальпации возникли в мышцах сгибателях кисти ив местах прикрепления сгибателей пальцев рук после сравнительно кратковременного (два и 22 часа) сдавления тканей верхней конечности