[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| МБС грудной клетки у больных ИБС не только участвует в оформлении болевого рисунка, формирования его атипичной локализации, но и является частым хроническим источником патологической импульса- ции, утяжеляющим течение ИБС. 109 Глава 10. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ АРТРОЗОВ И ПЕРИАРТРОЗОВ. По мнению M. Reinolds (80) и нашим наблюдениям при артрозах и периартрозах во всех случаях имеется поражение мышц, участвующих в движениях в данном суставе. В практике ревматолога миофасциальные болевые синдромы встречаются очень часто. Влечении артрозов и периартрозов чаще всего внимание обращается на кости и суставы, а мы- шечно-сухожильная часть локомоторного аппарата остается без особого внимания. Особенно часто болезненные уплотнения, свойственные МБС, образуются в фасциях, в местах перехода мышц в сухожилия и прикрепления их к костным выступам. Эти участки, ввиду большой насыщенности нервно-мышечными приборами, являются более уязвимыми (75). При переходе мышцы в сухожилие, особенно вместе еѐ прикрепления, диаметре уменьшается во много рази соответственно возрастает нагрузка на единицу площади этой, являющейся брадитроф- ной тканью, что, возможно, и объясняет частоту поражения этих областей. По мнению ПЛ. Жаркова (96), не только связки, но и мышцы и особенно их сухожилия являются теми анатомическими образованиями, которые наиболее богато снабжены болевыми рецепторами и поэтому могут быть источником болевой импульсации. 10.1. Миофасциальный болевой синдром и плечелопаточный периартроз. Нами разработан и применяется в течение многих лет способ лечения плечелопаточных периартрозов, защищенный патентом РФ (97), заключающийся в повторных новокаиново- гидрокортизоновых инфильтрациях болезненных уплотнений в фасциях и мышцах, принимающих участие в движениях плеча и лопатки. Пальпаторно определяются болезненные уплотнения в мышцах, принимающих участие в движениях 110 плеча и лопатки (надостная, подостная, дельтовидная, большая и малая грудная, трапециевидная и т.д.). Уплотнения отмечаются шариковой ручкой, после чего тонкой иглой ох мм) производили инфильтрацию уплотнений смесью из 100,0 мл 0,25% раствора новокаина и 37,5 мг (1,5 мл) гид- рокортизона-ацетата. На каждую инъекцию использовали 1,0- 1,5 мл смеси, на одну процедуру – от 50,0 до 100,0 мл в зависимости от количества уплотнений. Повторные инфильтрации проводили через 5-7 дней. Курс лечения состоял из 5-6 процедур (см. электронный диск. К настоящему времени данный способ применен влечении больных с плечелопаточным периартрозом женщин, мужчин – 59) в возрасте от 24 до 62 лет. Длительность заболевания до года была у 62 пациентов, от одного года дох лету, от х дох лету, более х лет – 12 больных. Проводимая ранее терапия с использованием НПВП, аналгетиков, физиолечения, с введением участи больных гидрокортизона в 1-3 точки максимальной болезненности у подавляющего большинства обследованных существенного эффекта не давала. Преобладали больные со средней тяжестью и тяжелым течением болезни. У 7 пациентов – клиника замороженного плеча. Под влиянием лечения по описанной методике исчезновение болей в плече и лопатке, восстановление полного объема движений в пораженных суставах отмечено у подавляющего большинства пациентов (за исключением х случаев. Заметное уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение объема движений в пораженном суставе наступали, как правило, после х процедур, по мере регрессии уплотнений. Полный эффект наблюдался по окончании курса лечения. В части случаев исчезновение болей и полное восстановление движений в пораженном суставе наблюдались после первой же процедуры. Отдаленные результаты лечения прослежены у 132 больных. В течение года наблюдения рецидивов не отмечено. Конечный результат зависел от полноты обработки болезненных уплотнений, а также от точности введения препарата. У больных с известковыми отложениями в периарти- 111 кулярных тканях (7 человек, являющихся одним из видов дистрофических изменений тканей, отмечено их исчезновение. У таких больных отмечалось тяжелое течение периартро- за, интенсивный болевой синдром и значительное ограничение движений в плече и лопатке. Примером может служить следующее наблюдение. Больная Д, 48 лет. Диагноз Правосторонний плече- лопаточный периартроз. Поступила с жалобами на интенсивные боли в правом плече, особенно усиливающиеся в ночное время. Больна в течение х месяцев. Проводилось лечение физиопроцедуры, принимала нестероидные противововпали- тельные препараты, введение кислорода в периартикулярные ткани плеча, вводился гидрокортизон в 2-3 точки максимальной болезненности в область сустава. Эффекта не наступило. При осмотре движения в правом плече и лопатке резко ограничены во всех направлениях (замороженное плечо. Во всех мышцах, принимающих участие в движении плеча и лопатки значительное количество болезненных уплотнений. На рентгенограммах правого плечевого сустава - участок обизвествления размерами 2,0 х 0,7 см в периарти- кулярных тканях в области головки плеча (риса. Проводились новокаиново-гидрокортизоновые ин- фильтации болезненных уплотнений. Самочувствие улучшилось после х процедур уменьшились боли в плече. После 6- ти процедур полностью исчезли боли в плече и лопатке, восстановился объѐм движений. На контрольной рентгенограмме отмечено исчезновение кальцината в периартикулярных тканях (рис б. Ремиссия продолжалась более 10 лет наблюдения. Для уточнения полноты обработки пациенту после обкалывания отмеченных уплотнений предлагалось поднять руку вверх, отвести еѐ в сторону, завести назад, повернуть вокруг оси и указать область, где боль ещѐ остается. Оставшиеся необработанными уплотнения обкалывали дополнительно. Нами при лечении плечелопаточного периартроза использовалась локальная инъекционная терапия, так как ткань 112 в уплотнениях брадитрофная и другие методы приема различных препаратов на уплотнения действия не оказывают. Проведенные наблюдения свидетельствуют о важной роли мышечно-сухожильной патологии в клинике плечелопа- точного периартроза. Мышцы, суставы, кости, а также сухожилия составляют единый локомоторный аппарат, имеющий общее кровоснабжение и иннервацию. При этом поражение мышц, вероятно, может играть ведущую роль в клинике пери- артроза. Сосудисто-нервный пучок, осуществляющий трофику сустава, имеет тесный контакт с мышцами и их сухожиль- но-связочным аппаратом. Поражение мышц и фасций, сопровождающееся образованием в них стойких уплотнений, может приводить к компрессии сосудисто-нервного пучка, что способствует нарушению трофики сустава. Имеется предположение с теоретическими клиническим основанием, что МБС может вызывать поражение суставов (80). Эта гипотеза имеет важное значение в тактике лечения болезней суставов. 10.2. Миофасциальный болевой синдром и боли в спине. Боли в поясничной области – одна из самых частых жалоб при МБС. Они могут быть как односторонними, таки двусторонними с преобладанием на одной из сторон. Для миофасциальных болей характерно их склонность к распространению с вовлечением в процесс мышц и фасций соседних областей, если не проводится адекватная терапия. Как правило, начавшись с пояснично-крестцовой области, миофасци- альный болевой синдром распространяется на мышцы и фасции спины, ягодичную область, мышцы и фасции бедра иго- лени. Типичное расположение болезненных уплотнений, хруст при их пальпации отмечается в покровных тканях пояс- нично-крестцовой области (чаще в области крестца. Постоянно наблюдается тяжеобразное болезненное уплотнение в нижнегрудном отделе походу длинной мышцы спины, здесь же - видимая отечность пораженного участка этой мышцы. Типично тяжеобразное уплотнение крупных размеров, 113 Рис. Плечелопаточный периартроз: А – до лечения, Б – после лечения (объяснения в тексте. А Б 114 Рис. Схема обкалывания при периартрозе коленного сустава (медиальная поверхность. Рис. 12. Схема обкалывания при периартрозе коленного сустава (задняя поверхность. Рис. 13. Схема обкалывания голеностопного сустава при пе- риартрозе. 115 идущее в ягодичной мышце от средней части гребня подвздошной кости до большого бугра бедренной кости. Квадратная мышца спины бывает постоянно вовлеченной в процесс, она пальпируется очень плотной на стороне поражения. Тяжеобразные уплотнения грубый хруст при их пальпации отмечается с постоянством на всем протяжении гребня подвздошной кости в местах прикрепления соответствующих мышц. Нередко боли в поясничной области иррадии- руют в бедро (по наружной или задней поверхности. В этом случае, если боли иррадиируют по задней поверхности бедра, при глубокой пальпации определяется крупное тяжеобразное уплотнение посредине задней поверхности бедра от ягодичной складки до подколенной ямки. При локализации болей в области боковой поверхности бедра тяжеобразное болезненное уплотнение определяется по средней части широкой фасции бедра. Как правило, при иррадиации болей в бедро, тяже- образные, значительных размеров уплотнения определяются и по медиальной поверхности бедра. Обкалывание уплотнений в ягодичных мышцах производится в положении больного лежа на животе или на боку. Для более полного расслабления ягодичных мышц вышележащую (больную) ногу пациент сгибает в колене, а нижележащую (здоровую) выпрямляет. Участи больных ягодичная мышца на стороне поражения бывает представлена значительным количеством тяжей (см. электронный диск. При иррадиации боли в бедро по еѐ передней поверхности тяжеобразные уплотнения располагаются походу передней поверхности бедра в несколько рядов. При иррадиации болей в бедро целесообразно пропальпировать все мышцы бедра (передняя, боковая, задняя и медиальная группы. Для этого больному придается соответствующее положение, удобное для обнаружения уплотнений и их обкалывания. При иррадиации болей по наружной поверхности голени, наиболее часто боль распространяется по сравнительно тонкому тяжу по наружному краю малой берцовой кости. Болезненное тяжеобразное уплотнение часто располагается ив самой большеберцовой мышце и икроножных мышцах. 116 Конечный результат зависит от полноты обкалывания всех названных уплотнений и точности введения препарата. 10.3. Миофасциальный болевой синдром и периартроз коленного сустава. При периартрозе коленного сустава с постоянством вовлекаются и мышцы, участвующие в движениях в суставе. Наибольшая болезненность при этом отмечается в местах прикрепления мышц к костным выступам. У большинства пациентов преобладают боли в области внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой кости, где концентрируются три сухожилия мышц бедра (полусухожильная, портняжная, стройная, соединяясь между собой и с фасцией голени (так называемая малая гусиная лапка. С постоянством отмечается тяжеобразное болезненное уплотнение в медиальной группе мышц бедра. Ниже так называемой гусиной лапки на внутренней поверхности большеберцовой кости фасция голени при периартрозе коленного сустава бывает резко болезненной при пальпации (при этом отмечается хрусти еѐ отечность. По периметру надколенника при периартрозе коленного сустава пальпаторно определяется хруст. Участки, где определяется хруст, резко болезненны. Пренадколенниковая сумка также часто резко болезненна, при пальпации в этой области ощущается мелкий хруст. Вдоль нижнего края надколенника часто отмечается припухлость, болезненная при пальпации. По задней верхней поверхности голени в икроножной мышце также определяются два тяжеобразных болезненных уплотнения. При периартрозе коленного сустава обкалывание производится иглой х мм, направляя еѐ под острым углом. Конечный результат (устранение болей при нагрузке, восстановление движений) достигается за счет обкалывания всех тяжеобразных уплотнений, а также тех участков, где определяется хрусти болезненность при пальпации (рис) 117 10.4. Миофасциальный болевой синдром и периартроз голеностопного сустава. При периартрозе голеностопного сустава в патологический процесс вовлекаются в основном места перехода мышц в сухожилия и сами сухожилия. При пальпаторном исследовании измененных сухожилий отмечается их болезненное утолщение, хруст, фрагментация. Наиболее часто такое явление отмечается в сухожилиях длинного разгибателя пальцев стопы, расположенных на тыльной поверхности стопы. Значительные болевые ощущения нередко вызывают изменения в межкостных мышцах тыльной поверхности стопы, выявляемые пальпаторно при перемещении пальца походу межкостных промежутков. При этом нередко выявляется мелкий хруст. С большим постоянством выявляется отечность связки, расположенной между наружной лодыжкой и пяточной костью. Пальпация еѐ сопровождается значительной болезненностью (см. электронный диск. Обкалывание перечисленных болезненных участков рис. 13) приводит к исчезновению болей и восстановлению функции голеностопного сустава. 118 Глава 11. КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ МИОФАСЦИАЛЬ- НЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Миофасциальные болевые синдромы (МБС) считаются в настоящее время основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей (11). Однако этой патологии до настоящего времени не уделяется должного внимания ни на одном из этапов подготовки врача. Врачи мало осведомлены об этом заболевании. Отсюда – ошибки диагностики, неадекватная лечебная тактика, избыточное обследование, хождение больного от одного врача к другому. По-прежнему актуальным остается высказывание проф. В.К. Хорошко (69) о большом значении осязательного исследования покровных тканей. Боль при МБС обычно носит тупой и продолжительный характер. Часто она ощущается в глубине тканей, а еѐ интенсивность варьирует от дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Основным объективным диагностическим критерием МБС являются стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в покровных тканях (11) в местах локализации боли. По нашим наблюдениями данным других авторов (11,5) уплотнения сохраняются десятилетиями и даже посмертно. Под нашим многолетним (более 25 лет) динамическим наблюдением находится более тысячи больных с самой различной локализацией МБС, которым проводилась локальная инъекционная терапия по разработанной нами методике (34, 79). Среди наблюдавшихся преобладали женщины (79%). Большая часть больных была в возрасте от 30 до 50 лет (76%). Проведенные нами морфологические исследования уплотнений (31) дают основание считать структурной основой МБС грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с механической компрессией нервных образований (ноцицепторов), что и объясняет болевой синдром, и само наличие стойких уплотнений. Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии по разработанной нами методике сопровождалась стойкой ремиссией болевого синдрома. 119 Симптоматика МБС не ограничивается только болевым синдромом различной локализации. Участки уплотнений покровных тканей могут являться хроническим обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, а также сегментарно-связанных сними органов - моторно-висцеральные рефлексы (11,6). Свойственные МБС уплотнения могут локализоваться в любом участке тела, в связи с чем эта патология может симулировать целый ряд висцеральных, ортопедических, хирургических и других заболеваний. Исходя из этого, МБС представляет важную междисциплинарную проблему. Указанные обстоятельства объясняют все многообразие клинических проявлений МБС, нередко протекающих под маской самых различных заболеваний. МБС в покровных тканях левой половины грудной клетки (одна из частых локализаций этой патологии) нередко протекает под маской коронарной патологии. Значительным трудностям дифференциальной диагностики способствуют глубинный характер болей при МБС, их значительная интенсивность, нередко загрудинная локализация, а в части случаев отрицательный зубец Т на ЭКГ, чаще в грудных и III стандартном отведениях. МБС может протекать под маской различных нарушений ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия …), резистентных к антиаритми- ческой терапии (моторно-кардиальный рефлекс. Приводим два из подобных наблюдений. 1. Больной Д, 56 лет, инженер. Жалобы при поступлении на приступы учащенных сердцебиений, постоянные боли в левой половине шеи, левом плече, левой лопатке (не мог поднять руку из-за болей, кратковременные боли в предсердечной области, несвязанные с физической нагрузкой. При перемене погоды - усиление болей в плече и лопатке, ощущение тревоги, общая слабость, снижение работоспособности. 120 Болен в течение 10 лет. Проводимая терапия была малоэффективной. 5 лет назад впервые в покое возник приступ учащенных сердцебиений. Скорая помощь диагностировала пароксизм мерцательной аритмии, приступ был купирован. В дальнейшем приступы повторялись, неоднократно лечился в стационаре. В последние 2 года приступы участились, на 1-2 дня снимались медикаментами (кордарон, новокаинамид, изоланид, ритмилен и др. Максимальный срок нормального ритма был не более х недель, несмотря на постоянный прием антиаритмических препаратов. При поступлении в области затылочно-воротниковой зоны, левого плеча, левой лопатки, левой половины грудной клетки, левой подмышечной области пальпировалось большое количество болезненных тяжеобразных уплотнений. В области левой лопатки отмечалась отечность размерами х см. Пульс аритмичный, ЧСС – 88 в 1 минуту, дефицит пульса – 32 в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков на ногах нет Риса. ЭКГ Д. до лечения (мерцательная аритмия. 121 Анализы крови и мочи без патологии. На ЭКГ мерцательная аритмия (риса. Больной продолжал принимать препараты, которые получал до поступления (корда- рон, изоланид). На этом фоне начато лечение новокаиново- гидрокортизоновыми инфильтрациями болезненных уплотнений (до 50 инъекций за 1 процедуру) с интервалом в 4-5 дней. Рис. 14 б. ЭКГ Д. после х процедур. После й процедуры восстановился синусовый ритм рис. 14 б. Всего было проведено 5 процедур (курсовая доза гидрокортизона составила 100 мг. Регрессия уплотнений сопровождалась исчезновением боли в грудной клетке, в шее, левой руке, левой лопатке. Сохранялся синусовый ритм. После выписки состояние больного было удовлетворительным, нарушения ритма не отмечалось, в связи с чем прекратил прием антиаритмических препаратов. Ремиссия продолжалась 4 года без приема медикаментов. После значительной физической нагрузки появились боли в левой половине грудной клетки, левом плече, левой лопатке и вновь возник приступ мерцательной аритмии. При поступлении в клинику на ЭКГ вновь зарегистрирована мерцательная аритмия. Медикаментозная терапия не назначалась, сразу же проведена новокаиново-гидрокортизоновая инфильтрация болезненных уплотнений в покровных тканях затылочно-воротниковой зоны, левой половине грудной клетки, в области левого плеча, левой лопатки. Синусовый ритм восстановился после первой же процедуры. В дальнейшем были проведены еще 4 процедуры (курсовая доза гидрокортизона – 100 мг. Регрессия уплотнений сопровождалась исчезновением болей. Сохранялся синусовый ритм без приема антиарит- мической терапии. Ремиссия сохранялась ещѐ 4 года наблюдения. 2. Больная К, 24 лет поступила с жалобами на интенсивные постоянные стягивающие боли преимущественно в предсердечной, подмышечной области ив области левой лопатки, Менее интенсивные боли отмечались ив правой половине грудной клетки. При усилении болей в грудной клетке возникали приступы учащенного сердцебиения, сопровождавшиеся ознобоподобным состоянием, страхом смерти. Эти приступы возникали чаще по ночам, реже днем, им предшествовало усиление болей в грудной клетке. Заболела 4 года назад. На фоне интенсивных занятий в тренажерном зале на различных спортивных снарядах с подъемом тяжестей возникли боли в грудной клетке и приступы учащенных сердцебиений. При обследовании в поликлинике и стационаре по месту жительства органических изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. При лабораторных исследованиях патологических изменений также не находили. Проводимая терапия (седативные, бета-адреноблокаторы, рибоксин …) эффекта не давала. Проконсультирована психотерапевтом рекомендовано лечение в отделении неврозов. В отделении неврозов проходила курсы терапии 5 раз без заметного улучшения. Принимала эглонил, реланиум, беллатаминал. Проводилось лечение гипнозом, массажем мышц грудной клетки, иглореф- лексотерапией. После массажа отмечала ухудшение состояния значительное усиление болей, учащение приступов серд- цебиений. По поводу приступов учащенного сердцебиения была направлена на консультацию в антиаритмический центр. При холтеровском мониторировании выявлен эпизод супра- вентрикулярной пароксизмальной тахикардии (рис. 15), пред- сердные и желудочковые экстрасистолы. Лечение анти- аритмическими препаратами (кордарон, соталекс, изоптин, бета-адреноблокаторы и др) эффекта не давало. Рис. 15. ЭКГ больной К. при холтеровском мониторировании (супровентрикулярная пароксизмальная тахикардия. При пальпаторном исследовании покровных тканей в областях локализации болей пальпировалось множество очень болезненных уплотнений (более 80). Следует отметить, что за время болезни (4 года) ни врачи поликлиники, ни психотерапевты, ни врачи-аритмологи не пытались про 124 пальпировать покровные ткани, хотя больная указывала места локализации болей. Проводились повторные обкалывания с гидрокортизоном болезненных уплотнений, на фоне которых наблюдалась их регрессия. Боли в грудной клетке прекратились, исчезли и приступы сердцебиений. Проведено 5 процедур. Ремиссия продолжается в течение года наблюдения. По нашим наблюдениям основным источником головных болей напряжения является МБС соответствующей локализации (затылок, височная, теменные области. В этих местах при пальпации с постоянством определяются болезненные тяжеобразные уплотнения ив большинстве случаев, локальные отеки (риса, б электронный диск. Регрессия уплотнений, исчезновение локальных отеков под влиянием обкалываний сопровождается стойкой ремиссией головных болей напряжения. МБС с локализацией в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта может протекать под маской стоматологической патологии и быть источником стойких и интенсивных болей в зубах, деснах и лице (11). Это обусловлено, по-видимому, компрессией нервных образований в уплотнениях соответствующей локализации. Водном из наших наблюдений (больная М, 46 лет) в связи с интенсивными болями в зубах и лице были удалены все зубы на нижней челюсти, иона была вынуждена пользоваться съемным протезом. Однако боли продолжали беспокоить. Ремиссия наступила лишь после локальных обкалываний с гидрокортизоном уплотнений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта. Значительная часть наблюдавшихся больных в связи с упорными болями в зубах подвергались многократным манипуляциям у стоматологов (снятие коронок, замена пломб. В связи с отсутствием эффекта от такого упорного лечения больные нередко направлялись к психоневрологу, так как состояние зубов не давало оснований для упорных болей в зубах и дѐснах. Боли прекращались лишь после локальной инъекционной терапии уплотнений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта. Нередко проявлением МБС данной локализации были упорные боли или онемение языка (  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |