[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию А.П.Тузлуков, Н.С.Горбатовская ФИБРОМИАГИЯ И МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Пенза – 2008 2 УДК: 616. 74/75 – 009.7 – 018.2 ББК: 54. 18 Рецензенты Баранова И.П.., д.м.н., профессор, завкафедрой Инфекционные болезни ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава»; Рахматуллов Ф.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Внутренние болезни медицинского института Пензенского Государственного университета. Авторы Тузлуков А.П., к.м.н., доцент Горбатовская НС, к.м.н., доцент кафедры терапии ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава»; «Фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром Пенза, Профессионал, 2008. 144 сил Монография посвящена широко распространенным, но редко диагностируемым заболеваниям – фибромиалгии и миофасциальным болевым синдромам. Эта патология дона- стоящего времени мало знакома врачам. Проблема является сравнительно новой для медицины. В монографии представлен тридцатилетний опыт работы авторов, касающийся диагностики и лечения этой патологии покровных тканей. Ими на современном уровне изучена морфологическая структура данных заболеваний, разработана и успешно используется оригинальная методика лечения, защищенная патентами РФ. Монография рекомендуется врачам общей практики, ревматологам, кардиологам, а также врачам других специальностей. Приложение Электронный диск с демонстрацией авторской методики лечения миофасциальных болевых синдромов. Утверждено Ученым Советом института. Протокол № 7 от 27 мая 2008 г. 3 СОДЕРЖАНИЕ Введение 6 Глава 1. Краткая историческая справка 8 Глава 2. К патогенезу фибромиалгии …………….… 10 Современные представления о фибромиалгии 10 2.2. Ограничение диагностических критериев АКР 12 2.3. О взаимоотношении фибромиалгии и миофасци- альных болевых синдромов 12 2.4. Морфологическая характеристика фибромиалгии 17 2.5. Этиология фибромиалгии 22 2.6. Роль миофасциального болевого синдрома в генезе клинических проявлений фибромиалгии ……… 22 Глава 3. Миофасциальные болевые синдромы клиника, диагностика, локальная инъекционная терапия ……………………………………………… 35 3.1. Современные представления о миофасциальных болевых синдромах З 3.2. Диагностика миофасциальных болевых синдромов 37 3.3. Локальная инъекционная терапия миофасциальных болевых синдромов ………………………………….. 3.4. Фиксирующий воротник 54 Глава 4. Миофасциальный болевой синдром и нейроциркуляторная дистония 53 4.1. Современные представления о нейроциркулятор- ной дистонии ……………………………………….. 55 4.2. Миофасциальный болевой синдром в клинике НЦД 56 Глава 5. Миофасциальный болевой синдром и синдром раздраженного кишечника ………………... 66 5.1. Современные представления о синдроме раздраженного кишечника 66 5.2. Значение миофасциального болевого синдрома в клинике синдрома раздраженного кишечника ……. 68 4 Глава 6. Миофасциальный болевой синдром итак называемая функциональная патология …………. 76 Глава 7. Миофасциальный болевой синдром и гипертоническая болезнь Глава 8. Миофасциальный болевой синдром и гипотоническая болезнь Глава 9. Миофасциальный болевой синдром в клинике кардиалгии и ишемической болезни сердца ………………………………………………………... 100 Глава 10. Миофасциальный болевой синдром в клинике артрозов и периартрозов 10.1. Миофасциальный болевой синдром и пле- челопаточный периартроз………………. 10.2. Миофасциальный болевой синдром и боли в спине ……………………………………. 10.3. Миофасциальный болевой синдром и периартроз коленного сустава ………….. 10.4. Миофасциальный болевой синдром и пе- риартроз голеностопного сустава ………. 109 109 114 116 117 Глава 11. Клинические маски миофасциальных болевых синдромов ………………………………… 117 Заключение …………………………………………… 133 Список литературы …………………………………. 135 5 СОКРАЩЕНИЯ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКР - Американская коллегия ревматологов ВСД - вегетососудистая дистония ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛСО - локальный судорожный ответ. МБС - миофасциальные болевые синдромы НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты НЦД - нейроциркуляторная дистония СРК - синдром раздраженного кишечника ТТ - триггерные точки ЧСС - число сердечных сокращений ЧТ - чувствительные точки 6 ВВЕДЕНИЕ Болевые мышечно-фасциальные синдромы и фибро- миалгия в настоящее время считаются основным источником скелетно-мышечной боли у людей любого возраста, в том числе и у детей. Боль обычно носит глубинный характера еѐ интенсивность варьирует от ощущения дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Основным объективным диагностическим критерием миофасциальной боли и фибромиалгии является наличие в покровных тканях стойких, чаще тяжеобразных, болезненных уплотнений в местах локализации болей, что дает основание считать их единым заболеванием. Нормальные мягкие ткани уплотнений, тем более болезненных, не содержат. Уплотнения могут располагаться в любом участке тела (от головы до кончиков пальцев, что объясняет разнообразие, множественность симптомов. Эта патология покровных тканей может симулировать целый ряд висцеральных, хирургических, ортопедических и других заболеваний. Уплотнения стойки, могут сохраняться без адекватного лечения десятилетиями и даже посмертно, что объясняет стойкость симптоматики. Симптоматика заболевания не ограничивается только болевым синдромом. В уплотнениях подвергаются компрессии нервные образования (ноцицепторы), в связи, с чем они являются обширным хроническим источником патологической импульсации, способствующим дисфункции ЦНС, а также стойких расстройств функции сегментарно связанных сними внутренних органов (моторно-висцеральные рефлексы. В клинической картине могут преобладать стойкие церебральные нарушения или расстройства функции внутренних органов, а болевой синдром отходит на второй план. Клиническое значение миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии вышеуказанным не ограничивается. Они видоизменяют клинику и утяжеляют течение таких заболеваний как ИБС, гипертоническая болезнь и др. Такого рода больные нередко предъявляют множество жалоб, кажущихся на первый взгляд необоснованными, противоречивыми, субъективными. Они составляют значительную часть длительно и часто болеющих. По нашим наблюдениям миофасциальный болевой синдром и фибромиалгия в подавляющем большинстве случаев не диагностируются. Неправильная трактовка болевых ощущений приводит к гипердиагностике органной патологии, что способствует неадекватной терапии, оказывает неблагоприятное влияние на психику больного и влечет за собой значительные потери рабочего времени. В связи с малой осведомленностью врачей об этой патологии она является причиной многократных обращений больных к врачам различного профиля, повторных госпитализаций, многократных инструментальных исследований. Упорство и многообразие жалоб при нормальных показателях лабораторных и инструментальных исследований часто являются основанием для постановки ошибочного диагноза невроза. Иногда такие больные подозреваются в аггравации и даже симуляции. Между тем для диагностики этой патологии не требуется сложной аппаратуры. Наиболее адекватным, доступным для широкой клинической практики, является пальпаторный кинестезический метод. Он позволяет при определенном навыке найти болезненные уплотнения в покровных тканях, объективизировать кажущиеся субъективными жалобы больных. Однако студенты и врачи в нашей стране до настоящего времени не обучаются этому навыку. Эта важная проблема не включена до настоящего времени в программы вузовской и послевузовской подготовки врачей. Отсюда трудности и ошибки диагностики. Указанные обстоятельства свидетельствуют о целесообразности обучения широкого круга врачей различного профиля навыкам пальпаторного исследования покровных тканей, что позволит не только объективизировать многие жалобы больного, но и провести адекватную терапию. 8 Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Впервые стойкие болезненные уплотнения в мышцах описал R. Froriep в 1843 г. (1). Он считал, что уплотнения образованы измененной соединительной тканью. R. Stockman (2) на основании гистологических исследований также относил паль- пируемые уплотнения к гиперплазированной соединительной ткани. С годами интерес к этой проблеме то затухал, то возрастал. Вирхов (3) отнес эти уплотнения к мышечному ревматизму. Этот термин применялся в течение многих лет с конца 19 века и до начала 20 века. Значительный вклад в изучение вопроса внесли немецкие ученые начала 20 века. Их именами названы уплотнения небольшие плотные образования получили название узелков Корнелиуса, более крупные продолговатые – миогелозы Шаде и Ланге. Они считали, что пальпируемые уплотнения обусловлены переходом мышечного белка в фазу геля. В 1904 г. W. Gow- ers (4) впервые употребил термин «фиброзит» для обозначения мышечных уплотнений. Он считал, что в основе уплотнений – воспаление фиброзной ткани в мышцах. Однако в дальнейшем эта точка зрения не получила подтверждения. В 1919 году Н. Schade (5) сообщил, что уплотнения в мышцах сохраняются и после смерти. Этот факт опроверг представление, что пальпируемые тяжи возникают в результате мышечного сокращения. Значительный интерес представляет опубликованная в 1935 году отечественная монография В.С. Марсовой (6), где автор отметила существенное неблагоприятное рефлекторное воздействие уплотнений в мышцах на функцию ЦНС. Все эти уплотнения (узелки Корнелиуса, миогелозы Шаде, Ланге) В.С. Марсова объединила под общим названием миопатозы. В е годы 20 века эта патология описывалась как психогенный ревматизм. Нормальные показатели лабораторных и рентгенологических исследований привели к заключению о том, что симптомы имеют психогенную основу. В 1976 г. Дж (7) предложила концепцию о само- поддерживающем характере миофасциальных триггерных точек и обратном механизме связи между ними и центральной нервной системой. В 1972 г. Смит (8) определил с помощью долориметра типичную локализацию т.н. чувствительных точек как объективный диагностический критерий фиброзита. Термин «фибро- миалгия предложил Р.К. Hench в 1976 году (9). В 1981 г. Юнус и соавторы (10) предложили в качестве диагностических критериев фибромиалгии наряду с чувствительными точками клинические критерии (распространенный болевой синдром, утомляемость, расстройства сна и др. Дж. Тревелл и Д. Симонс (11) считают активные триггерные точки (ТТ) основной непосредственной причиной мио- фасциальной боли. Однако авторы признают, что до сих пор остаются спорными два ключевых вопроса – какова патофизиологическая природа собственно ТТ и пальпируемых уплотнений- тяжей. В отечественной литературе эта патология традиционно связывается с остеохондрозом позвоночника. По мнению Дж. Тревелл и Д. Симонс (11) термин остеохондроз широко используется русскими вертебрологами как обобщающий и включает в себя фибромиалгию и миофасциальные боли. Такое представление прочно укрепилось в сознании врачей под влиянием публикаций Я.Ю. Попелянского (12, 13) и его многочисленных учеников. Болезненные уплотнения в покровных тканях считаются ими одним из рефлекторных синдромов остеохондроза. Такое представление логично объясняется имеющимися нервными связями между пораженными двигательными сегментами позвоночника и соответствующими мягкими тканями (миото- мами). Его до настоящего времени придерживаются многие невропатологии терапевты нашей страны. Однако сторонники вертеброгенного генеза миофасциальной боли отмечают явное несоответствие выраженности рентгенологических проявлений остеохондроза и миофасциального болевого синдрома. В немецкой литературе синонимом фибромиалгии является термин генерализованная тендомиопатия, во французской полиалгийный идиопатический рассеянный синдром Глава 2. К ПАТОГЕНЕЗУ ФИБРОМИАЛГИИ 2.1. Современные представления о фибромиалгии. По современным представлениям (14,15,16,17) фибро- миалгия (ФМ) характеризуется как функциональный синдром, которому свойственны хронические диффузные скелетно- мышечные боли, повышенная утомляемость, астения, расстройства сна, разбитость после сна (не восстанавливающий сон, утренняя скованность, различные психологические нарушения (тревога, необоснованные страхи, депрессия, при отсутствии органической патологии, объясняющей данную симптоматику. Характерно обострение ФМ после стрессовых ситуаций, непривычных физических перегрузок, при перемене метеоусловий, в предменструальном периоде. Для ФМ свойственны также различные другие функциональные расстройства (18,19,20): кардиалгия, головные боли напряжения, лабильная гипертония, гипотония, панические атаки, синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, синдром раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром и др. Этиология и патогенез заболевания остаются неясными. Согласно диагностическим критериям ФМ, предложенным Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990 г. (16) наиболее достоверными признаками этой патологии являются Широко распространенная боль (боль не менее чем в трех областях тела) длительностью не менее трех последних месяцев. Наличие 11 и более из 18 чувствительных точек в определенных областях тела (точка считается чувствительной, если пациент испытывает боль при пальцевом давлении с силой в 4 кг см по долориметру). Диагноз ФМ устанавливается при сочетании этих х симптомов. 11 Рис. 1. Локализация чувствительных точек при фибромиалгии Расположение чувствительных точек - билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы - билатерально в области шеи на уровне С5-С7; - билатерально посредине верхней границы трапециевидной мышцы - билатерально в области верхнемедиального угла лопатки - билатерально у костно-хондрального сочленения го ребра - билатерально на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча - билатерально в верхнем наружном квадранте ягодиц - билатерально кзади от трохантера; - билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки 12 2.2. Ограничения диагностических критериев АКР. Чувствительные точки (ЧТ), в связи сих стандартным расположением и возможностью воспроизведения считаются единственным объективным диагностическим критерием ФМ. 1) Однако, у больных ФМ отмечается чувствительность ив других участках тела, а не только в предложенных АКР участках. 2) Количество чувствительных точек у одного итого же больного в течение даже одного дня может меняться. 3) Разные авторы предлагают различное количество чувствительных точек в качестве диагностического критерия ФМ. 4) Пациенты могут различаться по чувствительности) Чувствительные точки, хотя ив меньшем количестве, определяются и у здоровых людей. 6) По нашим наблюдениям при обострении ФМ в зоне болевого синдрома ЧТ множество и правильнее было бы в таких случаях говорить о чувствительных областях, а не об отдельных точках. 7) Определение ЧТ в широкой клинической практике малоприемлемо - велика возможность их ошибочной диагностики) Кроме того, до настоящего времени не получено гистологического обоснования повышенной чувствительности этих областей. 2.3. О взаимоотношении фибромиалгии и миофасциальных болевых синдромов. При постановке диагноза ФМ особую проблему в связи с общностью многих проявлений составляет разграничение этого заболевания с другой часто встречающейся патологией – миофасциальным болевым синдромом (МБС). Одни авторы их большинство) считают их принципиально разными синдромами, другие – различными вариантами одного итого же заболевания. Для МБС характерны стойкие болезненные уплотнения в мышцах, а также так называемые триггерные точки 13 (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или еѐ фасции, который инициирует боль, распространяющуюся на удаленные области тела (11). В отличие от ФМ эта патология считается относительно локальной. Однако по нашим наблюдениям характерные для МБС болезненные уплотнения в покровных тканях могут быть распространенными с поражением почти всех областей тела (от головы до кончиков пальцев. Этой патологии свойственна наклонность к распространению, если не проводится адекватная терапия. Относительно ограниченный вначале заболевания процесс в дальнейшем поражает смежные области. Поданным Дж. Тревелл, Д. Симонс (11) ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем большинство мышц имеют множество участков локализации ТТ. И при ФМ боли не всегда диффузные. Согласно диагностическим критериям этого заболевания АКР (16), наиболее достоверным еѐ признаком является боль не менее чем в трех областях, ноне во всем теле. Пациент с ФМ жалуется не на боль вообще, а на боль во вполне определенных, конкретных областях По мнению A.T.Masi, M.B. Yunus (24), градиент мышечно-скелетной боли при ФМ имеет пределы от почти отсутствия симптомов или нескольких симптомов и чувствительных точек у большинства пациентов до генерали- зованной ФМ с множественными чувствительными точками. Многие авторы считают целесообразным выделение локальной и распространенной форм ФМ. Вначале болезнь не поражает одновременно все области тела. Известно, что начало ФМ, как правило, постепенное с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что впервые больной обращается к врачу через 8-10 лет от начала заболевания (25). Проблема взаимоотношения ФМ и МБС остается дискуссионной. По мнению S.M. Campbell (28) ЧТ и ТТ могут быть связаны между собой. R.M Bennett (18) считал, что многие из ЧТ практически являются ТТ, ау некоторых больных МБС может перейти в ФМ. Поданными соавт. (29) 14 морфологические изменения при ФМ и МБС сходны, что является основой для объединения этих состояний. По мнению Дж. Тревелл, Д.Г. Симонс (11) большинство ЧТ при ФМ выявляются в тех местах, где часто располагаются ТТ, а больные зачастую страдают обоими заболеваниями одновременно. Поданным) у больных с ФМ в 68 – 100% обнаруживаются ТТ. Есть мнение, что миофасциальные ТТ играют ведущую роль в возникновении фибромиалгии. M.I. Janson (22) считает, что обкалывание миофасциальных ТТ представляют важную часть терапии при фибромиалгии. По мнению D.G. Simons (23), чувствительные точки в мышцах – это, скорее всего, миофасциальные ТТ. Он считал, что пока группа пациентов с ФМ не будет тщательно исследована в отношении возможности миофасциальных источников чувствительности в чувствительных точках, будет оставаться вопрос о том, насколько часто симптомы ФМ связаны с МБС и насколько часто они вызваны другой причиной. Работ, посвященных пальпаторной диагностике иле- чению характерных для МБС болезненных уплотнений в покровных тканях у больных ФМ, мы не встретили. В связи с этим нами предпринято собственное исследование данного вопроса Под нашим многолетним динамическим наблюдением находилось 400 больных ФМ в возрасте от 16 до 67 лет мужчин, женщин – 316). Диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями этого заболевания АКР 1990 г. Большая часть больных (76%) была в возрасте от 30 до 50 лет. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 30 лет. У подавляющего большинства больных (82%) продолжительность заболевания была более двух лет. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц, существенно не отличавшихся по полу и возрасту от основной группы. При систематическом пальпаторном исследовании у всех наблюдавшихся больных в зоне локализации болевого синдрома выявлялись стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Они располагались не только в попереч- но-полосатых мышцах (чаще в местах их прикрепления, но ив фасциях, над грудиной, по белой линии живота, в надост- ных связках, иногда в жировой клетчатке. Эти уплотнения четко отграничены при пальпации от окружающих неизме- ненных мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев они пальпировались в виде плотных тяжей различного диаметра и протяженности. Некоторые мышцы (чаще всего дельтовидная, бицепсы, ягодичные) имели по несколько параллельных, расположенных вдоль мышцы, тяжей, в связи с чем, при пальпации отмечалась их фрагментация. Эти уплотнения нередко имели значительную протяженность (вдоль всей мышцы, включая и места прикрепления. Наиболее часто значительная протяженность уплотнений отмечалась над грудиной (иногда вдоль всей еѐ длины, по средней линии живота от эпигастральной области до лонного сочленения, по пара- вертебральной линии (нередко на протяжении всего грудного отдела позвоночника, по задней поверхности бедра, по медиальной поверхности голени. Реже уплотнения были небольших размеров и имели округлую форму (область реберно- грудинных сочленений. В части случаев тяжеобразные уплотнения располагались не вдоль, а поперек мышечных волокон. Эти тяжи легко обнаруживались при перемещении пальца не вдоль, а поперек мышечных волокон, при условии максимального расслабления мышц. Техника пальпаторной диагностики уплотнений наиболее полно представлена в монографии В.С.Марсовой (6). Уплотнения передней брюшной стенки более четко определяются в положении больного стоя при легком напряжении мышц живота. Это обстоятельство свидетельствует об их расположении не в мышцах, а в фасциях (рис, приложение - электронный диск. Нормальные мягкие ткани уплотнений (тем более болезненных) не содержат. Уплотнения имеют стереотипное для каждой области тела расположение. Они совпадают по локализации с болевым синдромом. При их раздражении (вибрационное воздействие пальцем) воспроизводятся испытываемые ранее боли. В связи с этими обстоятельствами они могут быть легко обнаружены при пальпаторном исследовании. 16 При пальпации уплотнений в большинстве случаев отмечался характерный хруст иногда слышимый на расстоянии. С большим постоянством (90% случаев) хруст отмечался при пальпации надостистой связки нашейном уровне ив области верхнемедиального угла лопатки. Хруст при пальпации болезненных тяжей в мышцах описывали и другие авторы (6,11). При пальпации пораженных межреберных мышц пальцы перемещаются вдоль межреберий) ощущается мелкий хруст - подобно феномену крепитации. В местах прикрепления ягодичных мышц к гребню подвздошной кости хруст обычно более грубый. Наблюдавшиеся нами больные нередко сами обнаруживали у себя болезненные уплотнения в покровных тканях и обращались поэтому поводу к врачам различного профиля (в том числе и к онкологам, не получая удовлетворительного объяснения. Нередко пальпация уплотнений сопровождалась иррадиацией боли на расстояние. При этом боль иррадиировала в зону, где также пальпировались болезненные уплотнения. Отмечена прямая зависимость между выраженностью указанной патологии покровных тканей и тяжестью течения ФМ, а также совпадение локализации уплотнений с локализацией и иррадиацией болевого синдрома. При легком течении ФМ выявлялось 20-25 болезненных уплотнений в различных областях, при более тяжелом течении дои более (р < 0,001). Граница болевых ощущений в зоне уплотнения составляла поданным долориметрии менее 4 кг см. Среди контрольной группы у 6 из 28 обследованных выявлены лишь единичные уплотнения в верхней части трапециевидной мышцы. Эти уплотнения были малоболез- ненными при пальпации (слабая боль при давлении с силой 6- 8 кг по долориметру). Обострение ФМ сопровождалось увеличением объема уплотнений, усилением локальной болезненности при их пальпации, снижением порога болевой чувствительности в зоне уплотнений поданным долориметрии. Наличие локальных болезненных уплотнений в покровных тканях является, по нашему мнению, важнейшим диагностическим критерием ФМ. Данные уплотнения служат, по-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |