[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Метеочувствительность выявлена у 66 больных. 90 из обследованных больных проведено лечение по разработанной нами методике (ас. № 1097333). Оно заключалось в повторных (через 5-7 дней) новокаиново- гидрокортизоновых инфильтрациях болезненных уплотнений в покровных тканях затылочно-воротниковой зоны и грудной клетки. Клиническое значение указанных уплотнений заключается не только в том, что они являются стойким 97 источником болей. Располагаясь в зоне максимальной рецепции, они, по нашим наблюдениям, служат обширным источником патологической импульсации и могут способствовать дисфункции гипоталамо-стволовых образований. Для объективизации результатов лечения нами у 54 леченных больных в динамике (дои после лечения) исследован характер психологических расстройств поданным многостороннего исследования личности (тест МИЛ. С этой же целью (дои после лечения) изучена физическая работоспособность у 49 обследованных (6 мужчин и 43 женщины) по результатам велоэргометрии. В результате лечения по описанной методике улучшение состояния наблюдалось у 85 из 90 пролеченных больных. Как правило, улучшение общего состояния пациентов наступало параллельно с регрессией болезненных уплотнений в покровных тканях. Исчезновение или значительное уменьшение выраженности кардиалгий, головных болей, головокружения наблюдалось после х процедур (те. через 15-20 дней от начала лечения, полная ремиссия – после 5-6 процедур больным с наиболее тяжелым течением заболевания в связи с неполным эффектом после первого курса лечения через месяца проводили повторный курс. У подавляющего большинства больных проводимая терапия сопровождалась уменьшением или исчезновением метеочувствительности, повышенной утомляемости, улучшением сна, исчезновением раздражительности, онемения пальцев рук, нормализацией артериального давления (у 80 излеченных. Клинический пример. Больной Шлет, инженер. Поступил в клинику с жалобами на головные боли (больше в левой половине головы, неустойчивость при ходьбе – кидало из стороны в сторону, боли в области сердца, (длительные, несвязанные с нагрузкой, появлялись преимущественно при поворотах туловища, сердцебиение, общую слабость, онемение пальцев рук, бессонницу, шум в ушах. Все эти ощущения усиливались при малейшем изменении метеоусловий. 98 Больным себя считал в течение 9 лет. Низкое АД наблюдалось на протяжении 12 лет. Неоднократно лечился стационарно (витамины группы В, массаж, физиолечение) без заметного эффекта. При поступлении АД – 90/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, 80 в 1 минуту. Анализы крови, мочи, ЭКГ – без патологических изменений. В затылочно-воротниковой зоне множество (более 40) болезненных уплотнений. Глазное дно ан- гиопатия сетчатки (артерии сужены, извиты на всем протяжении, вены обычного калибра и хода. Отмечается умеренный паравазальный отек сетчатки (походу артерий. Макулярная область интактна. При велоэргометрии выявлено значительное снижение толерантности к физической нагрузке. Через 2 минуты от начала пробы при мощности 50 вт/мин. достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений (180 в 1 мин. Объем выполненной работы составил 600 кгм, что в 5,5 раза ниже результатов показателей контрольной группы. При исследовании эмоционально-личностной сферы поданным теста МИЛ психологический профиль располагался выше границ принятой психической нормы по шкалам 1,2,7,0, что свидетельствовало о наличии у больного тревожно- депрессивного синдрома. Проводилось обкалывание с гидрокортизоном болезненных мышечных уплотнений затылочно-воротниковой зоны и левой половины грудной клетки. Состояние стало улучшаться после третьей процедуры. Отмечалось улучшение самочувствия после каждой последующей процедуры. Всего проведено 8 процедур с интервалом в 4-5 дней. Исчезли болевые ощущения, прекратилось головокружение, шум в ушах, исчезли тахикардия (ЧСС при выписке – 72 в 1 мин, слабость, нормализовался сон. АД стойко нормализовалось (120/70-80 мм рт.ст.). При контрольной велоэргометрии отмечался значительный прирост показателей физической работоспособности. Мощность выполняемой нагрузки составила 80 вт/мин. (увеличилась на 60% по сравнению с исходным уровнем. Объем выполненной работы составил 4680 кгм возрос в 7,8 раза по сравнению с исходным. Показатели работоспособности достигли уровня контрольной группы. При динамическом многостороннем исследовании личности тест МИЛ) выявлено значительное улучшение показателей психоэмоционального состояния больного. Это выражалось в достоверном снижении ведущих шкал профиля – 2,7,0 и умеренном снижении по 1 шкале. Психологический профиль больного не превышал границ психической нормы. Ремиссия продолжалась 2,5 года. Больной приступил к работе, где переносил значительные нагрузки (работал по 10-12 часов вдень безвыходных. Поступил для проведения повторного курса лечения обкалыванием с гидрокортизоном в связи с рецидивом заболевания. Улучшение наступило после ой процедуры. Вновь приступил к работе. Из 32 больных со стойким субфебрилитетом после лечения у 31 пациента температура тела нормализовалась. Уменьшение слабости, повышение физической работоспособности пациентов подтверждалось результатами вело- эргометрии. Мощность выполняемой нагрузки после лечения, как у обследованных мужчин, таки у женщин увеличилась более чем нар. Объем выполненной работы у мужчин возрос на 50,5 +- 4,7%, у женщин – нар. Проводимое лечение сопровождалось значительным уменьшением выраженности или исчезновением психоэмоциональных нарушений поданным теста МИЛ. Таким образом, результаты проведенных наблюдений свидетельствуют о том, что миофасциальные болевые синдромы играют важную роль в генезе таких клинических проявлений гипотонической болезни, как кардиалгии, головные боли, головокружение, метеочувствительность. Эта патология покровных тканей существенно влияет на течение гипотонической болезни и является причиной сходства симптоматики гипертонической и гипотонической болезней. Недоучет этого обстоятельства может явиться причиной резистентности гипотонической болезни к проводимой общепринятой терапии. 100 Глава 9. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ КАРДИАЛГИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Боли в области сердца - один из наиболее частых и грозных симптомов в клинической практике. Встречаясь с этим симптомом, врач должен в короткое время определить характер болей, так как от правильного суждения о причине боли в области сердца зависит тактика лечения, а иногда и жизнь больного. Чаще всего боли в области обусловлены не- коронарной патологией (кардиалгией). Нами при пальпаторном обследовании покровных тканей грудной клетки 220 больных с болевым синдромом некоронарного генеза (кардиалгия) во всех случаях выявлены болезненные тяжеобраэзные уплотнения, характерные для миофасциального болевого синдрома (МБС). МБС свойственно хроническое течение, глубинная локализация болей, которые могут достигать значительной интенсивности. Проведенные нами морфологические исследования уплотнений (31) показали, что они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани, в большинстве случаев гиалинизированной, и содержат замурованные в них нервные волокна. Механическая компрессия нервных структур в уплотнениях объясняет болевой синдром (рис в,г,д,е; электронный диск. В пользу зависимости кардиалгий у обследованных больных от МБС свидетельствовали 1) совпадение локализации болей в области сердца и расположения болезненных уплотнений 2) соответствие тяжести кардиалгии выраженности МБС (при легком течении кардиалгии количество болезненных уплотнений не превышало двадцати, а при тяжелом - достигало пятидесяти и более 3) возможность воспроизведения кардиалгии раздражением болезненных уплотнений 4) связь болей в области сердца с положением тела усиление или ослабление) с поворотами туловища 5) связь с дыхательными движениями (усиление при глубоком вдохе. 101 По мнению В. Йонаша (89) при ангинозных болях не появляются болевые точки в области грудной клетки и плечевого пояса, и наличие их свидетельствует об экстракардиаль- ной природе болей. Поданным В.С. Волкова, ЛИ. Попова (90) объективным признаком кардиалгии и степени еѐ интенсивности может служить повышение чувствительности при пальпации мягких тканей в области левой половины грудной клетки. Регрессия уплотнений в покровных тканях грудной клетки под влиянием повторных новокаиново- гидрокортизоновых инфильтраций по разработанной нами методике сопровождалась исчезновением кардиалгий у подавляющего большинства обследованных больных. При иррадиации кардиалгий болезненные уплотнения обнаруживались в соответствующих иррадиации областях. Приведенные данные свидетельствуют о том, что указанные изменения в покровных тканях грудной клетки являются, по-видимому, наиболее частым непосредственным источником кардиалгий. Недоучет этого обстоятельства может быть причиной резистентности кардиалгии к проводимой терапии. Болевой синдром при МБС нередко бывает интенсивным, может иметь загрудинную локализацию, сопровождаться неспецифическими изменениями ЭКГ (смещением сегмента и зубца Т, что создает значительные трудности дифференциального диагноза с ИБС. Таким больным нередко устанавливается диагноз ИБС, и они годами лечатся по поводу несуществующего заболевания. Приводим два наблюдения. 1. Больная П, 51 года в течение 6 месяцев отмечала почти постоянные давящие, жгучие боли в предсердечной области. Боли усиливались в положении на левом боку и ир- радиировали в левую лопатку. На ЭКГ выявлены (-) зубцы Т в III и AVF отведениях, а в отведениях сони были отрицательными, остроконечными. Дигностирован инфаркт миокарда. На фоне проводимого лечения оставались боли и изменения на ЭКГ. В связи с этим вновь поступила в кардиологическое отделение горбольницы № 6 г. Пензы. 102 Риса ЭКГ больной П, до обкалывания 49 Рис.8 б. ЭКГ больной П, после обкалывания 103 При поступлении в местах локализации и иррадиации болей выявлены стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Были проведены обкалывания уплотнений с гидрокортизоном. После х процедур (через 10 дней) исчезли уплотнения, купировался болевой синдром, нормализовалась ЭКГ (рис. 8 а ,8 б ). Ремиссия продолжалась более 6 лет. В приведенном наблюдении МБС грудной клетки при наличии выраженного болевого синдрома и сочетании с ко- ронароподобными изменениями на ЭКГ имитировал инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ, по-видимому, обусловлены миокардиодистрофией вследствие рефлекторного влияния с измененных покровных тканей. Больной Т. 21 г, хоккеист. В течение месяца отмечал боли в предсердечной области. . Риса. ЭКГ больного Т. до обкалывания. 104 На ЭКГ выявлены изменения подъем сегмента ST с переходом в отрицательные зубцы Т в отведениях V 2-4 (риса. Поступил с подозрением на инфаркт миокарда. При тщательном клиническом, инструментальном (холтеровское мониторирование, велоэргометрия) и лабораторном исследовании патологических изменений не было выявлено. При пальпаторном исследовании покровных тканей грудной клетки в местах локализации болей выявлены болезненные тяже- образные уплотнения (преимущественно в левой половине. Рис. 9 б. ЭКГ больногоТ.после х процедур. Были проведены новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации болезненных уплотнений. После х процедур исчезли боли в грудной клетке, нормализовалась ЭКГ (рис. 9 б. В приведенном наблюдении также подозревался инфаркт миокарда в связи с наличием болей в предсердечной 105 области и инфарктоподобными изменениями ЭКГ, которые были обусловлены МБС (моторно-кардиальный рефлекс. В отличие от ИБС боли при МБС не связаны с нагрузкой, зависят от позы и дыхания больного (усиливаются или ослабевают, нет эффекта от приема нитроглицерина. Изменения з. Т на ЭКГ при МБС в течение длительного времени, как правило, не претерпевают свойственной ИБС динамики. Выраженная интенсивность и значительная продолжительность болей (часы, дни) при МБС не соответствуют скромным изменениям на ЭКГ (либо их отсутствию. Наиболее важное диагностическое значение имеет пальпаторное определение свойственных МБС болезненных тяжеобразных уплотнений в местах локализации и иррадиации болей, а также возможность в короткое время купировать болевой синдром ново- каиново-гидрокортизоновой инфильтрацией уплотнений. При этом наблюдается и положительная динамика длительных изменений ЭКГ. По нашим данным МБС левой половины грудной клетки – основная, наиболее частая причина кардиалгии. Участи наблюдавшихся кардиалгия в связи с МБС послужила основанием для проведения коронарографии, не выявившей органической патологии коронарных сосудов. Необходимо заметить, что даже при наличии типичных клинических признаков некоронарных болей в области сердца (кардиалгий) следует исключить и коронарную недостаточность. Эта настороженность необходима в связи стем, что наличие кардиалгии не исключает коронарную патологию, которая может протекать атипично. В.Йонаш (89) пишет, что повседневный опыт свидетельствует о том, что ангинозный синдром может сочетаться с болью из внесердечных источников. Когда оба типа болей сливаются, как тон музыкального аккорда, J. Froment (91) назвал «интригованной» грудной жабой. Когда боли различного генеза не чередуются, а сливаются в единый болевой синдром, имитирующий инфаркт миокарда, И.Б. Гордон (92) называет болевым синдромом сложного генеза. При этом нитроглицерин оказывает неполный эффект или вообще не помогает. Обычные способы 106 лечения коронарной патологии также неэффективны. В тоже время отмечается положительный эффект от применения комплексной терапии, направленной не только на коронарную, но, главным образом, на патологию покровных тканей стойкие болезненные уплотнения. О сложном генезе болей следует подумать тогда, когда после затяжного приступа, очень похожего на ангинозный (стенокардию, не развивается инфаркт миокарда. При этом признаки коронарной патологии имеются налицо. Болевой синдром сложного генеза в ряде случаев характеризуется продолжением болей, возникающих по типу стенокардии напряжения, и после прекращения физической нагрузки. Клинический случай. Больной Б, 76 лет, врач. В течение х лет стал отмечать боли в левой половине грудной клетки преимущественно в подключичной области. Боли возникали при ходьбе на расстоянии 50-60 метров. Боли носили очень интенсивный характер, из-за чего вынужден останавливаться и принимать 1-2 таблетки нитроглицерина, но боли проходили не сразу, а лишь через 15-20 минут. В это время больной не мог идти дальше. Лечился стационарно (пролонги- рованнынные нитраты, предуктал). Однако эффекта не наступало. При холтеровском мониторировании были выявлены эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST на 2-2,5 мм вовремя болей. При пальпаторном исследовании грудной клетки выявлено значительное количество резко болезненных тяжеобразных уплотнений в подключичных областях, больше слева, и единичные уплотнения в области реберно-грудинных сочленений. В подключичной области слева, вместе локализации уплотнений отмечалась отечность тканей. Проводились новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации уплотнений. Улучшение состояния наступило после й процедуры. Стал проходить до работы (500 метров) без болей и приема нитроглицерина. В приведенном наблюдении, по-видимому, имеют место боли сложного генеза, обусловленные сочетанием коронарной патологии и МБС. Известны значительная вариабельность локализации болей при стенокардии и инфаркте миокарда, а также отсутствие четкой корреляции между локализацией боли и очага некроза при инфаркте миокарда. Причина указанных обстоятельств неясна. У 186 больных ИБС (84 больных с болевой формой инфаркта миокарда и 102 больных со стенокардией различного функционального класса) проведено систематическое пальпаторное исследование покровных тканей грудной клетки и рук. Типичная загрудинная локализация болей с иррадиацией в левую руку и лопатку отмечалась у большинства больных (80% больных. У 20% больных с ИБС боль иррадиировала в правую руку до локтевого сустава или до пальцев рук. По наблюдениям Р.Горлина (93) боль при ИБС вне груди может быть единственным, что беспокоит больного. У одного из обследованных нами больных, перенесшего повторный крупноочаговый инфаркт миокарда боли локализовались, как и при первом инфаркте, только в надостной мышце справа. В зоне локализации болей в покровных тканях пальпиро- валось болезненное уплотнение размерами х см. Водном из наблюдавшихся случаев у больного Д, 40 лет, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, появилась стенокардия напряжения. Боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникали при ходьбе через 20 метров. Последний год появилась стенокардия покоя. Боли купировались нитроглицерином (в сутки 20-30 таблеток. При коронарографии (институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР) выявлено сужение более чем на 75% в трех коронарных артериях. Проведено аортокоронарное шунтирование. В течение х месяцев самочувствие было удовлетворительным, болей в области сердца не было. Однако через 4 месяца на фоне приема пролонгированных нитратов боли за грудиной возобновились, не мог пройти без остановок 20-40 метров. За сутки вынужден был принимать 20-30 таблеток нитроглицерина. При пальпаторном исследовании грудной клетки обнаружены болезненные уплотнения над грудиной ив области реберно-грудинных сочленений. Произведена новокаиново- гидрокортизоновая инфильтрация уплотнений. Сразу после первой процедуры состояние улучшилось, мог пройти 100-150 108 метров без приема нитроглицерина. Проведено 4 процедуры. Боли за грудиной стали реже и слабее, принимал за сутки 2-3 таблетки нитроглицерина. Ремиссия продолжалась 2 года. В связи с ухудшением состояния проведен повторный курс новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций с последующей ремиссией. Больной смог переносить более значительные нагрузки без нитроглицерина и даже делать пробежки. В подавляющем большинстве наблюдавшихся случаев отмечено совпадение локализации болей как у больных стенокардией, таки инфарктом миокарда, и локализации уплотнений. При иррадиации болей в соответствующих иррадиации областях также обнаружены болезненные уплотнения в покровных тканях Регрессия МБС под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильт- раций по разработанной нами методике сопровождалось достоверным урежением частоты, уменьшением продолжительности приступов стенокардии. Возможность рефлекторных влияний МБС грудной клетки на коронарные сосуды объясняется тесными нервными связями между миокардом и соматическими тканями грудной клетки. Таким образом, проведенные наблюдения свидетельствуют о том, что  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |