[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и

80 называемые астенические состояния, вегетативно-сосудистую дистонию и др. При описании т.н. психогенной головной боли А.М.
Вейн (74) отмечает, что пациент ощущает боль при прикосновении головного убора к голове, при причесывании. При этом обнаруживаются болезненные узелки (миогелозы) в трапециевидной или шейных мышцах, которые можно выявить при пальпации. Это чувствительные зоны, раздражение которых может вызвать боль. Обезболивание таких зон методом инфильтрации лекарств может купировать болевой синдром. Неясно, почему эти головные боли являются психогенными, если при раздражении болезненных узелков в мышцах эти боли возникают, а при их инфильтрации боли купи- руются. Это свидетельствует о том, что такие боли миофасци- ального, а не психогенного происхождения. Часто встречающимся заблуждением ДЖ. Тревелл
(11) считает отнесение боли миофасциального генеза к психогенным. По наблюдениям Л.З. Лауцевичус (75) при отсутствии изменений со стороны внутренних органов больные с патологией мышц чаще всего расцениваются как неврастеники и направляются на лечение к невропатологу. Эти мышечные боли обычно квалифицируются как невралгии или как расстройства нервной системы функционального характера. Румынский профессор А. Пэунеску Подяну в книге
(76), посвященной так называемой функциональной патологии, пишет С 1950 года, вместе с расцветом нервизма, в распоряжение врача поступило новое понятие и новый ярлык, способные спасти его добросовестность перед лицом недоумений, вызванных запутанными случаями сложных и непонятных больных, о которых идет речь понятие и ярлычок невроза. Великодушное и широкоохватывающее понятие невроза стало за последние двадцать лет благосклонным мешком, в который бросают все, чего нельзя объяснить и уяснить в патологии, особенно, что касается явлений субъективного и функционального характера. Невроз стал патогенетическим

81 объяснением всех патологических явлений функционального характера и даже многих органического характера. АИ. Полунин ещѐ в 1852 году (77) писал мы не можем допустить изменения отправления без изменения органа, совершающего это отправление.
Д.С.Саркисов (73) считал, что функция не может измениться ничуть раньше, ничуть позже изменения соответствующей структуры и что чисто функциональных заболеваний не существует. По мнению акад. И.В.Давыдовского
(38): Общий процесс познания не допускает разрыва между морфологическим (органическими функциональным (динамическим. Единство структуры и функции подразумевает их принципиальную неделимость. Оно же исключает возможность говорить о каких-то чисто функциональных заболеваниях. Существует точка зрения, что болезненное состояние мышечной ткани, может быть само по себе причиной вторично формирующихся психопатологических нарушений (78).
Под нашим многолетним наблюдением находится более тысячи больных, которых принято относить к категории функциональных (НЦД, ФМ, СРК и др. При пальпаторном исследовании покровных тканей нами во всех случаях выявлялись стойкие болезненные уплотнения, свойственные МБС, соответствующие по локализации болевым синдромам. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии с использованием малых доз гидрокортизона сопровождалась стойкой ремиссией указанных заболеваний. Такая терапия сопровождалась обратным развитием разнообразных психологических нарушений, присущих всем т.н. функциональным заболеваниям (клинически и поданным теста
MMPJ), что свидетельствует о вторичном их характере, обусловленности уплотнениями в покровных тканях. Компрессия нервных структур в уплотнениях служит, по-видимому, обширным хроническим источником патологической импульса- ции, вызывающим нарушение функции ЦНС, а также сегмен- тарно-связанных сними внутренних органов, что симулирует их органическую патологию. Это дает основание считать единой морфологической основой функциональных болезней

82 грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с компрессией нервных структур в участках уплотнений. Регрессия уплотнений в результате локальной терапии приводит к устранению обширного источника хронической патологической импульсации, что может способствовать нормализации функции ЦНС.
В.С.Марсова (6) у пациентов с болезненными уплотнениями в мышцах обычно отмечала расстройства вегетативной нервной системы, а также расстройства нервной системы типа неврастении с симптомами мрачной раздражительности, апатии, слезливости, плохого сна, головных болей, ухудшения памяти, общей слабости, утомляемости. Дж.Тревелл,
Д.Симонс (11) у больных МБС отмечали частое развитие вторичной депрессии, вестибулярные нарушения, зрительные расстройства, пространственную дезориентацию, сон, не приносящий бодрости. Они считали, что МБС нарушает многие функции ЦНС. В большинстве публикаций, посвященных т.н. функциональной патологии, основная роль в генезе симптоматики заболевания отводится неврозу. В.И. Маколкин неврозы считает основным этиологическим фактором НЦД (53). Ведущий вегетолог страны акад. А.М. Вейн (72) также признает невроз основной причиной вегетососудистой дистонии и считает термином-синонимом для обозначения ВСД – психовегета- тивный синдром. Однако с позиций невроза трудно объяснить возникновение панических атак ночью, когда больной отдыхает упорство симптоматики (многие годы, а иногда на протяжении всей жизни наличие упорных болей во вполне определенных, конкретных областях пальпаторную болезненность и наличие болезненных уплотнений в покровных тканях левой половины грудной клетки при кардиалгии; связь части симптомов НЦД с определенной позой
6)
метеочувствительность;

83 7)
слабый эффект психотерапии, седативных и антидепрес- сивных средств. При пальпаторном исследовании 150 больных, находящихся на лечении в отделении неврозов Пензенской областной психиатрической больницы, болезненные уплотнения в покровных тканях в местах локализации болевых синдромов обнаружены нами во всех случаях. Раздражение уплотнений вибрационная пальпация) сопровождалась воспроизведением испытываемых ранее болей, а в части случаев вызывало ощущение кома в горле, дыхательный дискомфорт. Регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии сопровождалась не только устранением болевых синдромов, но и редукцией, считающихся невротическими, нарушений (как клинически, таки поданным теста MMPJ). Многие из наблюдавшихся нами больных испытывали различные навязчивые состояния (страх оставаться одному дома, боязнь открытых пространств, езды в транспорте, нахождения в толпе. Регрессия болезненных мышечных уплотнений под влиянием локальной терапии сопровождалась исчезновением этих расстройств. Наличие стойких пальпируемых уплотнений в покровных тканях, соответствующих локализации болевого синдрома, при отсутствии органной патологии и исчезновение упорных болей после локальной инъекционной терапии уплотнений свидетельствуют о том, что боль при функциональной патологии реальна и не является невротической по происхождению. Общепринято, что важным мероприятием влечении функциональных больных является проведение психотерапии. Считается, что при этом больного важно убедить в том, что у него нет органической патологии, угрожающей его жизни. Однако психотерапия не устраняет болезненных уплотнений в покровных тканях, являющихся структурной основой функциональных заболеваний. По нашим наблюдениям пока уплотнения остаются, пациент продолжает испытывать боль, остается и другая многообразная симптоматика. Для МБС характерна глубинная локализация боли, а еѐ интенсивность варьирует от дискомфорта до жестоких и

84 мучительных болей. По наблюдениям Дж. Тревелл и Д. Си- монс (11) больные, которые ранее переносили боль, вызванную переломом костей или почечной коликой, утверждают, что миофасциальная боль может быть значительно сильнее. Поданным Н.В.Чичасовой (25) и нашим наблюдениям при
ФМ выраженность болевого синдрома может достигать такой степени, что пациенты подвергаются различным оперативным вмешательствам (иногда больному делается 2-3 операции) преимущественно на органах брюшной полости. У 10-30% больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании не находят каких-либо изменений. Эти боли, симулирующие аппендицит, по- видимому, обусловлены МБС абдоминальной локализации. Таким образом, 1) приведенные данные дают основание считать единой морфологической основой функциональных болезней грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с компрессией нервных структур в участках уплотнений. Полученные результаты подтверждают принципиальное мнение акад. ИВ.
Давыдовского и акад. Д.С. Саркисова о том, что чисто функциональных заболеваний не существует.
2) Диагностическим критерием функциональной патологии является наличие стойких болезненных уплотнений в покровных тканях в местах локализации болей. Их пальпаторная диагностика является наиболее адекватной, доступной для клинической практики. Она позволяет объективизировать жалобы данных больных, избежать избыточных обследований и провести более адекватную терапию.
3) Известная резистентность функциональных болезней к общепринятой симптоматической терапии, их торпид- ность обусловлены, очевидно, тем, что такая терапия не учитывает воздействия на уплотнения покровных тканей, являющихся структурной основой этих распространенных заболеваний.

85 Глава 7. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Известно, что между уровнем артериального давления АД) и выраженностью клинических проявлений (головные боли, боли в области сердца) у больных гипертонической болезнью (ГБ) часто не бывает соответствия (83, 84). Нередко при артериальной гипертензии сохраняется удовлетворительное самочувствие или отмечается бессимптомное течение ГБ. Между тем, указанные клинические проявления, их тяжесть оказывает существенное влияние на самочувствие и трудоспособность больных ГБ. Поданным Л.З. Лауцевичуса (75) у больных с церебральным вариантом ГБ очень часто головные боли обусловлены изменениями мышц. Это, в частности, касается затылочных, так называемых, типичных головных болей. С целью изучения частоты миофасциальных болевых синдромов (МБС) у больных ГБ и его влияния на клинические проявления и течение ГБ нами было обследовано 200 больных ГБ в возрасте от 26 до 68 лет (мужчин – 81, женщин –
119). Большинство больных (67,5%) было в возрасте от 40 до
59 лет (средний возраст – 41,3 года. Отбор больных проводился методом сплошной выборки. ГБ I стадии (ВОЗ, 1996 и
ВОЗ/МОГ, 1999) диагностирована у 129 (64,5% обследованных стадия – у 71 (35,5%). У подавляющего большинства обследованных продолжительность заболевания была свыше года. МБС верхне-квадрантной зоны тела (голова, шея, грудная клетка, руки) диагностирован нами во всех случаях. Отмечена прямая зависимость между распространенностью
МБС и тяжестью таких клинических проявлений ГБ, как частота кризов, головные боли, головокружение, боли в области сердца типа кардиалгий. Боли в области сердца отмечали 168 из обследованных (84%). В подавляющем большинстве случаев из 168) эти боли носили характер кардиалгии. Они были длительными, зависели от положения тела, усиливались или ослабевали при определенной позе, небыли связаны с физической нагрузкой, не купировались нитроглицерином. У

86 11 (6,5%) больных боли в области сердца имели смешанный характер (кардиалгия в сочетании со стенокардией. У больных с кардиалгией при пальпаторном исследовании болезненные мышечные уплотнения определялись преимущественно в левой половине грудной клетки. В пользу обусловленности кардиалгий у обследованных больных болевым миофасциальным синдромом свидетельствовали) совпадение локализации и иррадиации болей в грудной клетке и болезненных уплотнений в покровных тканях) соответствие тяжести кардиалгии выраженности
МБС;
3) возможность воспроизведения болей в области сердца при раздражении болезненных уплотнений
4) исчезновение кардиалгий при регрессии уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии с применением малых доз гидрокортизона по разработанной нами методике. При пальпации уплотнений отмечался хрусти фрагментация наружного края большой грудной мышцы. При иррадиации болей в лопатку и межлопаточную область в этих областях также пальпировались болезненные уплотнения. Более чем в половине случаев (63 %) в области болей а, следовательно, и локализации уплотнений) визуально определялась локальная отечность. Наиболее часто при кар- диалгиях отечность отмечалась в подключичной и межлопа- точной областях, в подмышечной области слева, иногда отечной была вся передняя левая половина грудной клетки. Большая часть обследованных (95,5 %) предъявляла жалобы на головные боли. Симметричные двусторонние головные боли отмечались у 84 больных (42%), двусторонние асимметричные с преобладанием на одной из сторон (чаще слева) – у 83 (41,5 %). У 24 пациентов головные боли были односторонними. Преимущественно затылочная головная боль наблюдалась у 84 (47 %), лобно-височная – у 50 (25 %). Усиление головных болей ночью или утром после сна, считающееся типичным для головных при ГБ (59, 85) отмечали обследованных. У значительной части больных (42 %) головные боли были почти постоянными. Жалобы на головокружение предъявляли 124 пациента. В большинстве случаев (80 %) головокружение носило несистемный характер. Шум, звон в голове, ушах отмечали больных (47 %), заложенность ушей – 70 человек (35
%). Зрительные нарушения имели место у 108 больных (54
%). Они проявлялись ощущением мушек, пятен перед глазами, а также затуманиванием зрения. Онемение, парестезии пальцев рук преимущественно ночью или утром после сна отмечали 152 больных (76%). Значительная часть больных (72,5%) предъявляла жалобы на быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности. Пониженное настроение отмечали 79% обследованных. Выраженная метеочувствительность, проявлявшаяся в обострении симптоматики заболевания (усиление головных болей, головокружения, болей в области сердца, учащение гипертонических кризов, снижение работоспособности, настроения) в связи с изменениями метеоусловий наблюдалась у 142 больных (71 %). Для выявления МБС затылочно-воротниковой зоны использовалась пальпаторная, кинестезическая методика
В.С.Марсовой (6). При этому всех обследованных пациентов в местах локализации болевого синдрома отмечалась различной величины болезненные уплотнения. При пальпации уплотнений с постоянством отмечался характерный хруст. Подобный хрусти болезненность наблюдались при пальпации надостистой связки нашейном уровне.
При визуальном осмотрев местах локализации болевого синдрома, совпадающего с расположением уплотнений часто (62 %) определялась отечность. При диффузных головных болях отечной была вся волосистая часть головы апоневроз. Наиболее частой была отечность затылочной области. При височных головных болях отечность располагалась соответственно локализации болей. Она могла преобладать на одной из сторон. Размеры отечности были разной величины от 2-3 см в диаметре до отечности всей затылочной области ив редких случаях – всей волосистой части. Отечность определялась при надавливании пальцем или кончиком шариковой авторучки (см. приложение – электронный диск. При лобных головных болях и болях в глазных яблоках отечность (асимметричная) в области лба, надбровных дугах определялась с помощью надавливания кончиком шариковой ручки. При болях в глазных яблоках кроме местного отека, пальпаторно в надбровных областях определялись мелкие, располагающиеся вдоль бровей, болезненные уплотнения. Разработанная нами методика локальной инъекционной терапии ГБ с использованием малых доз гидрокортизона ас) использована влечении из обследованных больных. В зависимости от тяжести течения ГБ, а также особенностей терапии, леченные нами больные, были разделены на две группы.
I группу составили больные ГБ I стадии (97 человек) и
13 пациентов с ГБ II стадии. Больным этой группы проводились лишь новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации затылочно-воротниковой зоны. До поступления в клинику всем больным данной группы, за исключением 13 человек с ГБ I стадии, проводилась гипотензивная терапия. На фоне ранее проводимой гипотензивной терапии у 60 из обследованных больных с ГБ I стадии АД снижалось до нормы или становилось близким к нормальному. Однако снижение или нормализация АД в большинстве случаев небыли стойкими и не приводили к существенному улучшению самочувствия по-прежнему беспокоили головные боли, головокружение, повышенная раздражительность, утомляемость, расстройства сна, оставались боли в области сердца. У остальных 24 пациентов этой группы с ГБ I стадии, а также ус ГБ II стадии под влиянием ранее проводимой (часто нерегулярной) терапии хотя и отмечалось некоторое субъективное улучшение, но существенного снижения АД не наступало.