[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 5.2. Значение миофасциального болевого синдрома в клинике синдрома раздраженного кишечника. Целью исследования явилось изучение частоты МБС абдоминальной локализации у больных СРК и других функциональных заболеваний органов брюшной полости и его влияния на клинические проявления и течение этих заболева- ний. Под многолетним (до 20 лет) динамическим наблюдением находилось 262 больных СРК (женщин – 202, мужчин – 69 60) в возрасте от 28 до 52 лет (средний возраст – 41,3 года. Продолжительность заболевания у большинства больных была больше двух лет (средняя продолжительность – 6,2 года. Все больные соответствовали т.н. римским критериям диагностики СРК. У всех наблюдавшихся отмечались различной интенсивности боли в животе, а также расстройства стула. Больные с преобладанием запоров составили 85%, с преобладанием диареи - 15%. Вздутие живота отмечали 83% больных, чувство неполного опорожнения кишечника наблюдалось почти у всех больных с преобладанием запоров. Императивные позывы на дефекацию отмечали 8% больных с диареей. Участи больных с преобладанием запоров отсутствовали позывы на стул. Задержка стула у них достигала недели и более. Все больные подвергались неоднократным госпитализациям вот- деления гастроэнтерологии (среднее количество госпитализа- ций – 2,6+ 0,6). Все тщательно обследованы с применением современных методик, позволивших исключить органическую патологию органов брюшной полости. Подавляющее большинство пациентов ранее по несколько разв году лечились стационарно по поводу ошибочно диагностированных хронического панкреатита, дисбактериоза кишечника, колита, энтерита, спаечной болезни и т.д. Нередко у одного итого же больного диагностировали 3-4 из перечисленных заболеваний. По поводу каждого из них проводилось соответствующее лечение и многократные исследования желудочно- кишечного тракта. Больные выдерживали диету с ограничением многих продуктов. Однако существенного результата получить не удавалось. Часть больных (16 человек) с упорными, нередко интенсивными болями в животе подверглись ошибочно оперативным вмешательствам по поводу несуществующего аппендицита, холецистита. Однако, после операций болевой синдром, расстройства стула и диспепсические нарушения по- прежнему сохранялись, что давало основание для постановки диагноза спаечной болезни, постхолецистэктомического синдрома Ни у одного из обследованных ранее не проводилось пальпаторное исследование покровных тканей живота с 70 целью определения свойственных МБС уплотнений как возможного источника упорных болей в животе и нарушений стула. У большинства обследованных отмечалось одновременное сочетание СРК с другими функциональными синдромами органов брюшной полости (синдром функциональной диспепсии, раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром. У всех наблюдавшихся имелись те или иные описанные выше внекишечные проявления враз- личных сочетаниях. Жалобы на головные боли предъявляли 29% больных, кардиалгии отмечались в 62% случаев, различные вегетативные расстройства и расстройства сна - в 39%, панические атаки - у 21% пациентов. Психоэмоциональные расстройства (тревожность, эмоциональная лабильность, депрессия) различной выраженности наблюдались у большинства больных (82%). Участи пациентов выраженность данных нарушений была значительной, что послужило ранее основанием для лечения у психотерапевта по поводу невроза. У всех обследованных больных проводилось систематическое пальпаторное исследование покровных тканей живота и поясничной области для выявления свойственных МБС болезненных уплотнений. Пальпация проводилась по методике В.С.Марсовой (6). Стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях брюшной стенки были выявлены у всех наблюдавшихся больных. Уплотнения брюшной стенки более четко определялись в положении больного стоя при небольшом напряжении мышц живота, что свидетельствует, по-видимому, об их расположении не в мышцах, а в фасциях (рис в, г, д цветной вкладыш. В большинстве случаев уплотнения образовывали сливающиеся между собой поля, занимающие всю брюшную стенку. У всех наблюдавшихся больных выявлялось тяжеобразное болезненное уплотнение по белой линии живота, достигающее значительной протяженности (от мечевидного отростка до лонного сочленения) и шириной до 3 см. Отмечалось совпадение локализации уплотнений и болевого синдрома. У больных с синдромом раздраженного кишечника болезненные уплотнения располагались преимущественно в покровных тканях околопупочной, у пациентов с синдромом 71 неязвенной диспепсии – в покровных тканях преимущественно эпигастральной области, у пациентов с предменструальным синдромом и синдромом раздраженного мочевого пузыря в покровных тканях нижней части живота, пупартовых связках, пояснично-крестцовой области. У наблюдавшихся нами больных СРК с головными болями напряжения, а также такими внекишечными проявлениями, как повышенная утомляемость, расстройства сна, вегетативные расстройства, различные психоэмоциональные нарушения болезненные уплотнения с постоянством определялись в мышцах шеи, затылочно-воротниковой зоны, волосистой части головы. У больных с кардиалгией указанная патология имела место в покровных тканях передней грудной стенки, подмышечной и межлопаточной областях слева. Раздражение уплотнений (вибрационная их пальпация) сопровождалась воспроизведением испытываемых ранее болей. Указанные уплотнения являются, по-видимому, морфологической основой СРК, а также сопутствующих разнообразных внекишечных расстройств. Их регрессия под влиянием локальной инъекционной терапии по разработанной нами методике в большинстве случаев приводила к стойкой ремиссии СРК и внекишечных расстройств. При осмотре у подавляющего большинства наблюдавшихся) отмечались отеки в местах локализации болевого синдрома, которые подтверждались при пальпации болезненная утолщенная кожная складка. Отечность брюшной стенки нередко приводила к образованию крупных поперечных складок, утолщенных и болезненных при сдавлении между пальцами даже при легком усилии. На наш взгляд локальные отеки в зоне болевого синдрома являются наряду с болезненными уплотнениями также важным объективным диагностическим критерием СРК. Есть основание полагать, что причиной данной симптоматики является препятствие оттоку по лимфатическим сосудам в виде уплотненных тяжей. Она исчезает при регрессии уплотнений в зоне отека под влиянием локальной терапии В связи с противоречивостью литературных данных о результатах морфологических исследований при МБС нами проведено собственное морфологическое исследование выявляемых приданной патологии уплотнений покровных тканей. Материалом для исследования служили участки уплотнений в мышцах (прямая и косые мышцы живота, надостная, подост- ная, трапециевидная, двуглавая, дельтовидная, малая и большая грудная, икроножная, в фасциях, в области пупочного кольца, по срединной линии тела (над грудиной, по белой линии живота, в жировой клетчатке (передняя брюшная стенка, в периартикулярных тканях области коленных суставов. Проведенные нами гистологические исследования участков болезненных уплотнений покровных тканей (31) показали, что они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани, в большинстве случаев гиалинизирован- ной. На периферии участков уплотнений с большим постоянством выявлялись замурованные в них нервные волокна. Для изучения влияния свойственных МБС уплотнений на клинические проявления и течение СРК у всех обследованных больных применена разработанная нами методика инъекционной терапии (34,79), заключавшаяся в повторных инфильтрациях болезненных уплотнений покровных тканей брюшной стенки. 37,5-50,0 мг гидрокортизона ацетата разводили в 100,0 мл 0,25% раствора новокаина. На каждую инъекцию использовали 1-1,5 мл смеси, на одну процедуру - 30,0- 70,0 мл смеси. Курс лечения состоял из 4-6 инфильтраций, проводимых через 5-7 дней (рис. Другая терапия влечении наблюдавшихся больных не использовалась. Регрессия уплотнений под влиянием проводимой терапии у подавляющего большинства больных (97%) сопровождалась стойкой ремиссией как проявлений СРК, таки сопутствующих внекишечных проявлений Эффект терапии зависел от точности введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений. Введение кортикостероидов вблизи уплотнения оказывалось безрезультатным. В большинстве случаев заметное улучшение состояния наступало после 2-3 новокаиново-гидрокортизоновых инфильтра- 73 ций, а стойкая ремиссия – после 5-6 процедур. Разовая доза гидрокортизона (12,5-25 мг) не превышала суточную дозу гормона, вырабатываемую надпочечниками взрослого человека. Некоторым пациентам с упорным течением СРК проводились повторные курсы лечения. Однако, заметный эффект в части случаев наблюдался уже после первой процедуры. В большинстве случаев вскоре после первой процедуры отмечалось либо полное исчезновение болей в животе, либо заметное их ослабление (рис. 6; электронный диск. У большинства больных после регрессии уплотнений наступала стойкая ремиссия СРК, а также внекишечных его проявлений. Участи пациентов (22 человека) ремиссия превышает лет наблюдения, что позволяет думать об их выздоровлении. Повторные инфильтрации болезненных уплотнений в покровных тканях передней брюшной стенки и поясничной области у больных с СРК в сочетании с синдромом функциональной диспепсии, раздраженного мочевого пузыря, предменструальным синдромом сопровождались исчезновением болевых ощущений и стойкой нормализацией функции соответствующих органов. Регрессия болезненных уплотнений затылочно-воротниковой зоны и грудной клетки под влиянием указанной терапии сопровождалось исчезновением головных болей, кардиалгии, повышенной утомляемости, психологических нарушений, нормализацией сна, исчезновением панических атак. Клинический эффект терапии подтверждался достоверной положительной динамикой показателей физической работоспособности поданным велоэргометрии. Для выявления психоэмоциональных нарушений и влияния на них проводимой терапии у 54 из наблюдавшихся в динамике (дои после лечения) проведено многостороннее исследование личности (тест ММРJ). После лечения отмечалась достоверная положительная динамика показателей многостороннего исследования личности поданным теста ММРJ. Выявленные морфологические изменения объясняют происхождение одного из основных синдромов СРК– болевого, который может быть обусловлен механической травмати- 74 зацией нервных структур, их компрессией в участках уплотнения покровных тканей. Стойкие нарушения функций органов желудочно- кишечного тракта, мочеполовой системы при отсутствии признаков органического поражения органов брюшной полости у наблюдавшихся больных (синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря) вполне объяснимы исходя из наличия сегментарных связей покровных тканей и соответствующих органов (моторно-висцеральные рефлексы. Многообразие внекишечных проявлений при СРК объясняется, по-видимому, различной локализацией уплотнений покровных тканей, а также индивидуальными особенностями реагирования пациентов на одну и туже локализацию уплотнений. С позиций выявленных морфологических изменений объясним и такой, нередко встречающийся при СРК признак, как патологическая утомляемость, астения. Участки уплотнений покровных тканей являются, по-видимому, обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, в том числе ретикулярной формации. Этим обстоятельством можно объяснить и такие внекишечные проявления СРК, как психологические нарушения, расстройства сна, панические атаки, вестибулярные нарушения, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства и др. По наблюдениям В.С.Марсовой (6), Дж. Тревелл, Д.Симонс (11) МБС нарушает многие функции ЦНС. Известно, что деятельность нервной и мышечной систем находятся во взаимодействии друг с другом. Чувствительные нервные импульсы постоянно информируют ЦНС о состоянии мышц. В уплотнениях подвергаются компрессии и элементы симпатической нервной системы, для которой особенно свойственна широкая иррадиация возбуждения с охватом надсегментарных образований (50). Расстройства сна, «невосстанавливающий сон, утренняя разбитость при СРК, по нашему мнению, могут быть обусловлены длительной компрессией, повышенной травма 75 тизацией указанных уплотнений в мягких тканях вовремя сна, когда больной не в состоянии контролировать положение тела. С позиций МБС вполне объяснимо усиление или возникновение болей при СРК в связи с психоэмоциональными перегрузками. Известно (59, 60), что психотравмирующие ситуации сопровождаются мышечно-тоническими реакциями, которые могут способствовать усилению компрессии нервных структур в уплотнениях покровных тканей. Хроническое, многолетнее течение СРК вполне объяснимо исходя из стойкости уплотнений. При отсутствии адекватной терапии они сохраняются десятилетиями и даже после смерти (11). Уменьшение или исчезновение болей в животе и расстройств стула после акта дефекации, отхождения газов, а также по ночам может быть, по-видимому, обусловлено уменьшением компрессии нервных структур в уплотнениях покровных тканей в брюшной стенке в перечисленных ситуациях. Механизм действия гидрокортизона приданной патологии покровных тканей, по-видимому, обусловлен его анти- фиброзным действием. Важным свидетельством обусловленности СРК, а также внекишечных проявлений, описанной патологией покровных тканей является стойкая ремиссия проявлений этой патологии на фоне регрессии уплотнений под влиянием локальной терапии их как у больных с запорами, таки с диареей без применения медикаментозной и иной терапии. Выявленная патология соединительной ткани (фиброзное перерождение, гиалиноз) объясняют пальпируемость пальпируемых уплотнений. Генез уплотнений неясен. Есть основания предполагать, что они служат проявлением неспе- цифической реакции соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микро- и мак- ротравмы, вирусная инфекция, воздействие ионизирующей радиации и др. Таким образом, 1) полученные результаты противоречат представлению о СРК как о функциональной патологии. Все проявления этого заболевания, по-видимому, имеют морфологическую основу в виде грубой соединительнотканной патологии покровных тканей дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с компрессией нервных структур и рефлекторно обусловленным нарушением моторики кишечника) Приведенные данные позволяют считать наличие стойких болезненных уплотнений в покровных тканях живота и поясничной области объективным критерием диагностики синдрома раздраженного кишечника. Их пальпаторная диагностика является наиболее адекватной, доступной для клинической практики. Она позволяет объективизировать жалобы данных больных, избежать избыточных обследований и провести более адекватную терапию. 3) Указанная патология покровных тканей является, вероятно, единой морфологической основой и таких, считающихся функциональными заболеваниями органов брюшной полости, как синдром функциональной диспепсии, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря. Глава 6. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ИТАК НАЗЫВАЕМАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ К числу функциональных заболеваний принято относить такие, как нейроциркуляторная дистония (НЦД, НЦА, ВСД), фибромиалгия, неврастения, синдром раздраженной кишки, предменструальный синдром и др. Обращает на себя внимание поразительное сходство клинических проявлений НЦД, ФМ, неврозов и СРК сего многчисленными внекишеч- ными проявлениями. Эта симптоматика включает в себя с наибольшим постоянством следующие проявления 1) различной локализации болевые синдромы 77 2) повышенную утомляемость, слабость (как при выполнении физической, таки умственной работы 3) расстройства сна, «невосстанавливающий сон 4) различные психологические расстройства (тревога, волнения, сниженное настроение, часто депрессия 5) панические атаки 6) функциональные расстройства различных органов и систем (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. При всех т.н. функциональных заболеваниях отмечается значительное преобладание женщин. Общим для них являются нормальные показатели лабораторных и рентгеновских данных. При всех этих функциональных заболеваниях до настоящего времени не установлена морфологическая, объективная основа многочисленных симптомов. Объединяет их и упорство течения, отсутствие или незначительный эффект от общепринятой симптоматической терапии. С равным основанием одному и тому же больному с функциональной патологией можно поставить диагноз любого изданных заболеваний. Страдания такого больного поражает своей непрерывностью, настойчивостью и упорством. Боли упорствуют годами, занимая важное место в жизни этих больных. Поданным В.И. Маколкина (53), болеют НЦД чаще женщины, начинают болеть в юности, затем в зрелом возрасте (30-40 лети в среднем (46-59 лет) возрасте. С этой коллекцией расстройств, болей, жалоб такие больные обычно годами ходят от врача к врачу. Такс жалобами на головные боли они обращаются к невропатологу, на боли в области сердца – к кардиологу или терапевту, на расстройства желудочно- кишечного тракта – к гастроэнтерологу, с психологическими нарушениями – к психиатру. Однако отмечается явное несоответствие между переносимой болью и отсутствием выявляемого адекватного субстрата. От этих функциональных болезней не умирают, но, по мнению проф. В.К. Хорошко (69) болеют и мучаются, теряют работоспособность, становятся инвалидами, между тем, в подавляющем большинстве этого могло бы не быть. В результате многолетнего течения ФМ 78 около 30% больных теряют трудоспособность (15). Такие больные часто страдают от недоверия, пренебрежительного отношения со стороны врачей и родственников. По мнению В.И. Маколкина (53) страдающие НЦД – эти люди унылы и тяжелы для окружающих, однако могут быть назойливыми, вовлекать в сферу своих притязаний массу людей (окружающих, родственников. Они посещают различных врачей, охотно проводят время в различных лечебных учреждениях, требуя сложных обследований и модных методов лечения. Другие остаются наедине со своей болезнью и смиряются с ней. Многие из них, особенно женщины, осознав свою неспособность к профессиональному росту, оставляют работу или переходят на более легкую. Их нередко обвиняют в аггравации и симуляции. Однако они страдают не меньше, чем больные с органической патологией. Как правило, у больных ФМ, считающимся функциональным заболеванием, обнаруживают от 3 до 7 функциональных расстройств одновременно (25). В контролируемых исследованиях Юнуса и соавт. (20) рассматривалась связь таких функциональных синдромов, как синдром раздраженной кишки, хроническая головная боль, первичная дисменорея у больных с ФМ. Выяснилось, что все эти расстройства гораздо чаще встречаются у больных с ФМ по сравнению с группой пациентов с ревматоидным артритом и контролем (без болей. Эти результаты дали возможность предположить, что  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |