[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| видимому, морфологической основой ФМ. Убедительными доказательствами этого являются совпадение локализации болей при ФМ и расположения болезненных уплотнений, а также исчезновение хронических болей и других клинических проявлений ФМ при локальной терапии, направленной на устранение этих уплотнений. 2.4. Морфологическая характеристика фибромиалгии. Некоторые авторы (11,23) ассоциируют фибромиал- гию (ФМ) с пальпируемыми болезненными уплотнениями в мышцах. Эти изменения очень стойки, они могут сохраняться десятилетиями и обнаруживаться при вскрытии (11). По нашим наблюдениям, однотипные стойкие болезненные уплотнения обнаруживаются при ФМ не только в поперечнополо- сатых мышцах, но ив фасциях, по срединной линии тела (над грудиной, по белой линии живота) жировой клетчатке. Цель настоящего исследования – выяснение морфологических изменений, лежащих в основе уплотнений, являющихся, по-видимому, структурной основой как ФМ, таки МБС. Морфологические исследования уплотнений проводились в отделе патоморфологии института хирургии им. А.В.Вишневского под руководством акад. Д.С.Саркисова. Материалом для исследований служили участки, характерных для ФМ уплотнений, расположенные в мышцах (надостная, подост- ная, трапециевидная, двуглавая, дельтовидная, малая и большая грудная, икроножная фасциях (передняя брюшная стенка, область пупочного кольца, срединная линия тела, периартикулярных тканях области коленного сустава. У 14 больных кусочки ткани получены при эксцизионной биопсии. Среди этих больных 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 24 до 52 лет с длительностью заболевания от 5 до 14 лет. В остальных 42 наблюдениях изучен аутопсийный материал, взятый у умерших от инфаркта миокарда (18 человек, в том числе 11 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 48 долети острого нарушения мозгового кровообращения в связи с гипертонической 18 болезнью (24 человека, в том числе 15 мужчин и 9 женщин, ввоз- расте от 40 до 64 лет. Основанием для использования аутопсийного материала послужили следующие обстоятельства. По литературным данным, синдром ФМ может наблюдаться как изолированно, таки в сочетании с различными заболеваниями. Нами при обследовании более 500 больных гипертонической болезнью и более 400 больных ИБС (в том числе с инфарктом миокарда) с большим постоянством обнаруживались стойкие болезненные уплотнения в мягких тканях, характерные для ФМ, проявляющие себя соответствующей симптоматикой. По нашим наблюдениям, пальпаторные изменения, выявляемые в покровных тканях у больных с ФМ (локальные уплотнения, четко отграниченные от окружающих тканей, нередко хруст при их пальпации, аналогичны изменениям в мягких тканях соответствующих областей, обнаруживаемым на секционном материале. При гистологическом исследовании указанных уплотнений установлено, что они в большинстве случаев состоят из грубоволокнистой соединительной ткани (риса, в) с включением жировой (рис. 2, б. В составе соединительной ткани преобладали волокнистые структуры. Количество клеточных элементов было крайне незначительным (см. риса, б. Имелись обширные участки, вообще не содержащие клеток (рис. 2, г. При окраске по ван Гизону в части наблюдений соединительнотканные волокна были фуксинофильными, а в большинстве наблюдений – пикринофильными и могли рассматриваться по тинкториальным свойствам как обширные зоны гиалиноза соединительной ткани При серебрении по Гомори в большинстве наблюдений выявлялись грубые пучки коллагена, аргирофильные волокна не определялись. Васку- ляризация участков уплотнений слабо выражена в центре их кровеносные сосуды не определялись, артериолы выявлялись в периферических участках (рис. 2, д, ж. Здесь же, как правило, выявлялись тонкие нервные волокна (см. рис. 2, д, ж, а в части наблюдений – расположенные паравазально параганг- лии (см. рис. 2, д. 19 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ в а Н б в г д А Пе ж НА Рис. 2. Гистологические изменения в участках уплотнений больных фибро- миалгией. а – толстые пучки частично гиалинизированных коллагеновых волокон б – пучки гилинизированных коллагеновых волокон, чередующиеся с участками жировой ткани, в - рыхло расположенные, идущие в различных направлениях коллагеновые волокна г – гиалинизированный центральный участок очага уплотнения, д – мелкая артерия (Аи параганглий (П) в периферической зоне очага уплотнения е – участок фиброза в толще скелетной мышцы ж – нерв (Ни артериола (А) в периферической зоне очага уплотнения а,б,г,д,ж – окраска гематоксилином и эозином, в,е – окраска по ван Гизону; а,в,г,д Х беж – Х. ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ Рис. 3 . Ультраструктурные изменения коллагеновых волокон и фибробластов участков уплотнений. а – два пучка мало измененных волокон, Х 3000; б – резкие изменения первичных коллагеновых фибрилл – исчезновение поперечной исчерченности, высокая осмиофилия одних и лизис других фибрилл, Х 30 000; в – лизис большинства фибрилл коллагена водном из пучков коллагена при сохранности фибрилл соседнего пучка, Х 3000; г – вакуолизация цитоплазмы фибробласта, неравномерно выраженный лизис фибрилл коллагена, Ха б в г 21 В случае локализации уплотнений в скелетных мышцах (рисе, они как бы замещали собой скелетно- мышечные волокна и нередко былине монолитными, а мно- гокомпанентными. Нив одном из участков уплотнений признаков воспалительной реакции не было выявлено. Единичные тучные клетки были обнаружены в периваскулярных пространствах. Метахромазия соединительной ткани отсутствовала. ШИК-реакция была резко положительной. При электронной микроскопии выявлены неоднородные изменения. В части случаев преобладали толстые пучки идущих в различных направлениях неизмененных коллагеновых волокон (риса. В большинстве же наблюдений отмечены тяжелые дистрофические изменения первичных коллагеновых фибрилл: исчезновение поперечной исчерченности рис. 3, б) и повышенная осмиофилия, лизис первичных коллагеновых фибрилл (рис. 3, в) и потеря ими осмиофилии. Фибробласты встречались очень редко и находились в состоянии пикноза и вакуолизации (рис. 3, г. Таким образом, гистологическое и электронно- микроскопическое исследования характерных для ФМ участков уплотнений мягких тканей показали, что они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани, в большинстве случаев гиалинизированной. Васкуляризация этих участков выявлена лишь на периферии. На периферии участков уплотнений часто обнаруживались замурованные в них тонкие нервные волокна, а иногда и мелкие пара- ганглии. Электронно-микроскопическое исследование выявило грубые дистрофические изменения коллагеновых волокон, резкое уменьшение количества фибробластов и их выраженные дистрофические изменения. Важно подчеркнуть отсутствие признаков воспаления в исследованных препаратах. Имеются основания предположить, что первоначально вследствие неясных этиологических моментов происходят дистрофические изменения волокнистых структур соединительной ткани, сочетающиеся сих гиперпродукцией. Противоречивость результатов морфологических исследований при ФМ, производимых различными авторами, возможно, объясняется особенностями забора материала для 22 биопсии. Для этих целей использовались участки мышц из мест, типичных для локализации болевого синдрома при ФМ (32,33), чаще из области верхнемедиального угла лопатки, а не пальпируемые уплотнения в покровных тканях, что принципиально важно. Приведенные данные дают патофизиологическое основание для отнесения ФМ к ревматическим болезням, в основе которых лежит диффузное или локальное поражение соединительной ткани воспалительного или дистрофического характера. 2.5. Этиология фибромиагии. Генез уплотнений неясен. Есть основания предполагать, что они служат проявлением неспецифической реакции соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микро - и макротравмы, вирусная инфекция, воздействие ионизирующей радиации и др. Распространенные болезненные уплотнения, сопровождающиеся болевым синдромом, мы выявляли у многих ликвидаторов Чернобыльской аварии. Под нашим наблюдением находилось четверо больных, перенесших опоясывающий лишай. Соответственно локализации кожных проявлений вирусной инфекции в покровных тканях у этих больных после стихания острых явлений возникли характерные тяжеобразные уплотнения, проявлявшиеся выраженным болевым синдромом длительностью от одного года дох лет. Ремиссия болевого синдрома наступила после исчезновения уплотнений под влиянием локальной терапии с использованием малых доз гидрокортизона по разработанной нами методике (34). 2.6. Роль миофасциального болевого синдрома в генезе клинических проявлений фибромиалгии. Обнаруженные морфологические изменения объясняют происхождение основного синдрома фибромиалгии – болевого, который может быть обусловлен механической компрессией нервных структур в уплотнениях. Доказательством является устранение болей при регрессии уплотнений в результате локальной инъекционной терапии. Многие авторы у значительной части больных ФМ отмечают считающееся субъективным ощущение припухлости тканей. По нашим наблюдениям это ощущение имеет вполне объективную основу в виде отеков в местах локализации болевого синдрома. У наблюдавшихся нами больных локальные отеки отмечались в 63,5% случаев. Эта отечность определялась при осмотре и подтверждалась при пальпации утолщенная болезненная кожная складка. Наиболее часто локальные отеки выявлялись визуально в области волосистой части головы, надбровных дуг, лба, в височной области, в покровных тканях грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. При головных болях напряжения отечность располагалась в зависимости от локализации болей (см. приложение - электронный диск. Площадь отека в височных областях при этом достигала 3-6 см в диаметре. При шейно-затылочных головных болях выраженная отечность нередко занимала всю затылочную область. При диффузных головных болях отечной была вся волосистая часть головы. Припухлость тканей головы определялась при пальпации или при легком нажатии на апоневроз кончиком шариковой ручки. При этом глубина отечности составляла от 2 до 6 мм. В этом случае кожа над апоневрозом легко бралась в болезненную складку, чего в норме не бывает. У больных с кардиалгией площадь отечности покровных тканей грудной клетки достигала значительных размеров (преимущественно подключичная область слева с распространением до 4-5 межреберий, подмышечная область, а также в области левого медиального угла лопатки. У больных ФМ с абдоминальной локализацией болей отечность брюшной стенки нередко приводила к образованию крупных поперечных складок (этажей, утолщенных и болезненных при сдавлении между пальцами даже при легком усилии. На наш взгляд локальные отеки в зоне болевого синдрома являются наряду с болезненными уплотнениями также важным объективным диагностическим критерием ФМ. Есть основание полагать, что причиной данной симптоматики 24 является препятствие оттоку по лимфатическим сосудам в виде уплотненных тяжей соединительной ткани. Она исчезает при регрессии уплотнений в зоне отека под влиянием локальной терапии. В тоже время при сохранении уплотнений из-за отсутствия их адекватной терапии отечность, как ибо- левой синдром, могут сохраняться длительное время. Примером подобного локального отека может служить описанная в 1953 году украинским хирургом Г.П.Ковтуновичем (35) припухлость надключичной ямки в связи с компрессией лимфатических сосудов напряженной мышцей. Отмечаемые у значительной части больных ФМ и считающиеся субъективными ощущения онемения, паресте- зий конечностей, по-видимому, обусловлены сдавлением нерва в уплотненном тяже Эти ощущения могут продолжаться длительное время, причиняя значительные страдания больному, но исчезают нередко после первой же новокаино- во-гидрокортизоновой инфильтрации при регрессии уплотнений. При наличии уплотнений в жевательных мышцах, мышцах дна полости рта онемение, парестезии могут наблюдаться ив языке (глоссодении). Часто встречающийся у больных ФМ т.н. синдром беспокойных ног, по нашим наблюдениям, вызван наличием уплотнений в покровных тканях нижних конечностей. Стойкая ремиссия данного синдрома отмечалась после исчезновения уплотнений на фоне их локальной инъекционной терапии. Характерная для ФМ мышечная скованность очевидно, также обусловлена наличием описанных тяжеобраз- ных уплотнений. По наблюдениям Дж. Тревелл, Д.Симонс (11) миофасциальные ТТ ограничивают диапазон движений мышцы, а ригидность мышц и ограничение движений при МБС наиболее выражены утром после сна, а также после излишней активности или, наоборот, после длительной неподвижности в дневное время. По нашим наблюдениям скованность отмечалась в тех мышцах, в которых имелись болезненные уплотнения. Регрессия уплотнений у больных ФМ под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась исчезновением скованности. 25 С позиций выявленных морфологических изменений объясним и такой, характерный для ФМ признак, как патологическая утомляемость, астения. Участки уплотнений покровных тканей не могут не являться хроническим, обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, в том числе ретикулярной формации. Этим обстоятельством можно объяснить и такие проявления ФМ, как психологические нарушения, расстройства сна, панические атаки, вестибулярные нарушения… По мнению В.С.Марсовой (6) проприорецепто- ры с мышц не могут не слать в центр уведомление в виде аритмических раздражений с периферии, и поэтому нельзя думать, чтобы состояние нервной системы осталось нормальным при условии постоянного травмирования с периферии. У пациентов с болезненными уплотнениями в мышцах она обычно отмечала расстройства вегетативной нервной системы, а также расстройства нервной системы типа неврастении с симптомами мрачной раздражительности, апатии, слезливости, плохого сна, головных болей, ухудшения памяти, общей слабости, утомляемости. Известно, что деятельность нервной и мышечной систем находятся во взаимодействии друг с другом. Поданным акад. Д.А.Жданова (36) нервная клетка в спинном или головном мозге, еѐ отросток – нервное волокно и те мышечные волокна, с которыми нервное волокно соединяется, представляют собой биологическое и функциональное целое. Чувствительные нервные импульсы постоянно информируют ЦНС о состоянии мышц. По наблюдениям Дж. Тревелл, Д.Симонс (11) сдавле- ние ТТ в положении лежа может быть причиной нарушения сна Эти же авторы у больных МБС отмечали частое развитие вторичной депрессии, вестибулярные нарушения, зрительные расстройства, пространственную дезориентацию, сон, не приносящий бодрости. Они считали, что активность ТТ модулирует многие функции ЦНС. По нашим наблюдениям раздражение (вибрационная пальпация) болезненных уплотнений затылочно- воротниковой зоны ив мышцах голеней сопровождалось 26 значительными достоверными изменениями показателей церебральной гемодинамики поданным реоэнцефалографии усиление спазма артерий, ухудшение венозного оттока, а также возникновением или усугублением признаков раздражения коры и срединных структур головного мозга поданным электроэнцефалографии. Расстройства сна, «невосстанавливающий сон утренняя разбитость, по нашему мнению, могут быть обусловлены длительной компрессией, повышенной травматиза- цией указанных уплотнений в мягких тканях вовремя сна, когда больной не в состоянии контролировать положение тела. Регрессия болезненных уплотнений под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций по разработанной нами методике у наблюдавшихся больных сопровождалась стойким исчезновением многолетних болей, повышенной утомляемости, устранением скованности, психологических нарушений, нормализацией сна. Клинический эффект терапии подтверждался достоверной положительной динамикой показателей физической работоспособности поданным велоэргометрии, а также положительной динамикой показателей многостороннего исследования личности (тест ММРJ). По мнению акад. Н.Н. Яхно (37), в случаях хронического течения боли она сама становится отдельной и тяжелой проблемой для пациентов и врачей, способной оказывать патогенное и даже разрушительное действие. Боль ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Не исключается также, что свойственная больным ФМ метеочувствительность связана с неадекватными изменениями объема патологических коллагеновых структур в участках уплотнений в ответ на изменения метеоусловий. У наблюдавшихся нами больных при изменении метеоусловий отмечалось усиление болей именно в областях расположения уплотнений. При этом наблюдалось и увеличение их объема, что может приводить к усилению сдавления нервных образований. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась стойким исчезновением проявлений метеочувствительности. 27 Указанная патология покровных тканей, по- видимому, является морфологической основой и т.н. чувствительных точек При пальпаторном исследовании покровных тканей в областях стереотипного расположения чувствительных точек также выявлялись болезненные уплотнения. Регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии по разработанной нами методике сопровождалась исчезновением болезненности в области чувствительных точек, как при пальпации, таки при долориметрии, те. ЧТ переставали быть чувствительными. Повышенная чувствительность в ЧТ, по-видимому, обусловлена уже имеющейся компрессией нервных структур в соединительнотканных тяжах. Отсюда дополнительное нажатие на эту точку даже с небольшим усилием (менее 4 кг см) вызывает ощущение боли. Нажатие даже со значительно большим усилием вблизи уплотненного тяжа боли не вызывает. Многообразие симптоматики ФМ вероятно обусловлено различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на эту патологию. Патологическая утомляемость, достигающая степени миа- стеноподобного состояния у одного из наблюдавшихся нами пациентов с ФМ была обусловлена уплотнениями в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта, у другого – в мышцах голени, у третьего – в мышцах поясничной области. Регрессия уплотнений указанной локализации под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась исчезновением патологической утомляемости у всех троих пациентов. Часто встречающаяся при ФМ дисфункция височно- челюстного сустава по нашим наблюдениям также обусловлена болезненными уплотнениями в мышцах, участвующих в движениях в этом суставе. Их регрессия под влиянием локальной терапии сопровождалась ремиссией проявлений дисфункции сустава. В клинической картине у разных больных преобладал либо болевой синдром, либо повышенная утомляемость, либо депрессия, либо признаки синдрома раздраженного кишечника. Однако при целенаправленном опросе у этих пациентов выявлялось наличие и других проявлений ФМ. Хроническое, прогредиентное течение ФМ вполне объяснимо исходя из стойкости описанных уплотнений в покровных тканях, их наклонности к распространению. По наблюдениям, Дж.Тревелл, Д.Симонс (11), по нашим наблюдениям указанные уплотнения сохраняются десятилетиями и даже посмертно. Поданным Д.А.Жданова (36) лишь у мертвого человека мышцы полностью расслаблены. Наши исследования секционного материала показали, что свойственные МБС тяжеоб- разные уплотнения сохраняют все прижизненные признаки четкая отграниченность от окружающих неизмененных тканей, хруст при пальпации. Это обстоятельство свидетельствует о том, что уплотнения представлены не мышечной тканью, а фиброзно-измененной с элементами гиалинового перерождения соединительной тканью. Феномен хруста при пальпации уплотнений обусловлен, на наш взгляд, гиалино- зом соединительной ткани. Указанные изменения соединительной ткани объясняют причину пальпируемости пальпируемых уплотнений Описанная патология покровных тканей является, по- видимому, морфологической основой и ассоциированных с ФМ так называемых функциональных синдромов. По мнению акад. И.В.Давыдовского (38), акад. Д.С.Саркисова (39), структура и функция неотделимы и чисто функциональных заболеваний нет и быть не может. У наблюдавшихся нами больных ФМ с головными болями напряжения болезненные уплотнения с постоянством определялись в мышцах шеи, затылочно-воротниковой зоны, волосистой части головы (рис – цветная вставка. У больных с кардиалгией указанная патология имела место в покровных тканях передней грудной стенки, в подмышечной области и межлопаточной области слева у пациентов с синдромом неязвенной диспепсии – в покровных тканях преимущественно эпигастральной области. У больных ФМ с синдромом раздраженного кишечника болезненные уплотнения располагались преимущественно в покровных тканях околопупочной 29 и поясничной областей, у пациентов с предменструальным синдромом и синдромом раздраженного мочевого пузыря – в покровных тканях нижней части живота, пояснично- крестцовой области, пупартовых связках. Стойкие нарушения функций органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др. при отсутствии признаков органического поражения органов брюшной полости у больных ФМ (синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря) вполне объяснимы исходя из наличия сегментарных связей покровных тканей и соответствующих органов (моторно- висцеральные рефлексы. По мнению О.Глезер, А.В.Долихо (40) человеческий организм представляет собой единое целое, и всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в органах, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Повторные новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации болезненных уплотнений, расположенных в покровных тканях передней брюшной стенки и поясничной области у больных ФМ с синдромами раздраженной кишки, раздраженного желудка, раздраженного мочевого пузыря, предменструальным синдромом сопровождались исчезновением болевых ощущений и стойкой нормализацией функции соответствующих органов (41). Регрессия болезненных уплотнений заты- лочно-воротниковой зоны под влиянием указанной терапии сопровождалась исчезновением головных болей напряжения, нормализацией артериального давления как у больных с лабильной гипертонией (42), таки гипотонией (43). В результате такой терапии у большинства наблюдавшихся больных отмечалось исчезновение панических атак, ремиссия кардиалгии. Эффект терапии зависел от точности введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений Введение кортикостероидов вблизи уплотнения оказывалось безрезультатным. В большинстве случаев улучшение состояния наступало после 2-3 новокаиново-гидрокортизоновых инфильт- раций, а стойкая ремиссия – после 5-6 процедур, проводимых с интервалом в 5-7 дней. Разовая доза гидрокортизона (12,5-25 мг) не превышала суточную дозу гормона, вырабатываемую 30 надпочечниками взрослого человека. Некоторым пациентам с упорным течением ФМ проводились повторные курсы лечения. Однако, заметный эффект в части случаев наблюдался уже после первой процедуры. Таким образом, компрессия нервных структур в уплотнениях в покровных тканях у пациентов с ФМ может быть причиной разнообразных проявлений, включающих местные симптомы – боль, парестезии, скованность, локальные отеки в местах расположения уплотнений, хруст при пальпации уплотнений, кардиалгия, головные боли напряжения, синдром беспокойных ног сегментарные расстройства – синдром раздраженного кишечника и раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром …; нарушения функции ЦНС – утомляемость, расстройства сна, вестибулярные и психологические нарушения, панические атаки, нарушение регуляции артериального давления, нарушения терморегуляции… Подтверждением этого является стойкая ремиссия всей указанной симптоматики ФМ после регрессии уплотнений под влиянием локальной терапии. Многообразие клинических проявлений ФМ обусловлено различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на данную патологию соединительной ткани. Высокая частота т.н. функциональных синдромов при ФМ – непростое их сосуществование. Они – одно из проявлений ФМ, обусловленных соответствующей локализацией уплотнений. Примером может служить следующее наблюдение. Больная К, 40 лет, ветеринарный врач. Жалобы при поступлении 1) на боли в затылочно-воротниковой области, боли в передних отделах головы, в глазных яблоках, мелькание мушек перед глазами 2) боли в спине (от лопаток до поясничной области 3) боли в нижней части живота, усиливающиеся до интенсивных вовремя менструаций 4) боли и онеменение рук (от пальцев до плеч 31 5) боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку воздухом 6) запоры (стул через трое суток, с трудом и только после приема слабительных средств, отсутствие позывов на стул 7) обильные менструации с усилением болей в паховых областях с развитием гипохромной анемии (гемоглобин снижается до 90 гл 8) общую слабость, повышенную утомляемость 9) ознобоподобные состояния 10) плохой сон (засыпаю с трудом 11) пониженное настроение (тоска. Анамнез заболевания больна в течение 15-ти лет, когда появились головные боли, запоры. Болезненные, обильные менструации слет. С годами клинические проявления заболевания нарастали. За последние 5 лет значительно прибавила в весе. При объективном исследовании повышенного питания (вес – 101 кг приросте см, пульс 88 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД = 130/80 мм рт.ст. В анализах крови НВ- 90 гл, эритроцитов – 3,5 млн/мкл 3 ; анализы мочи – без патологических изменений. Осмотрена гинекологом патологии не выявлено. При пальпаторном исследовании в затылоч- но-воротниковой зоне, в области спины, передней брюшной стенки обнаружено множество болезненных тяжеобразных уплотнений. Наличие широко распространенной боли (боль в верхней и нижней части туловища, руках, животе) и наличие 15 из 18 чувствительных точек (пальпаторно и поданным до- лориметрии) при отсутствии органической патологии внутренних органов давало основание для постановки диагноза фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, предменструальный синдром. Проводились обкалывания с гидрокортизоном по разработанной нами методике (34) болезненных уплотнений за- тылочно-воротниковой области, брюшной стенки (нижняя часть живота и область пупартовых связок. После первого обкалывания прекратились головные боли. После ей процедуры не стало слабости, улучшилось настроение, не стало болей и онемения в руках. После го обкалывания снизился вес до 91 кг (похудела на 10 кг в течение месяца при обычном рационе питания. После го обкалывания не стало изжоги, отрыжки, появились позывы на стул, который стал ежедневным, но ещѐ с трудом. После го обкалывания прошла менструация без болей, необильная. Через 1,5 месяца проведен повторный курс обкалыва- ний с гидрокортизоном. Произведено 4 процедуры. После лечения не стало болей в спине, головных болей, болей в животе, исчезли запоры, нормализовалась менструальная функция (менструации регулярные, по 3 дня, без болей, прекратились обильные кровотечения. К концу лечения вес тела снизился ещѐ на 5 кг (всего за оба курса лечения похудела на 15 кг. Улучшение состояния больной сопровождалось регрессией болезненных уплотнений в покровных тканях. Ремиссия продолжается более 15 лет наблюдения. В представленном наблюдении ремиссия фибромиал- гии на фоне локальной инъекционной терапии болезненных уплотнений в зонах болевого синдрома, сопровождалась и ремиссией ассоциированных с ФМ синдрома раздраженного кишечника, предменструального синдрома. Это свидетельствует о том, что свойственные миофасциальному болевому синдрому болезненные уплотнения в покровных тканях являются структурной основой как фибромиалгии, таки ассоциированных с ней указанных т.н. функциональных синдромов. Значительное снижение веса на фоне такого лечения указывает на то, что у больной, по-видимому, имеет место церебральная форма вторичного ожирения, обусловленная нарушением функции центров, регулирующих жировой обмен, вследствие рефлекторного влияния с патологически измененных покровных тканей. Механизм действия гидрокортизона приданной патологии покровных тканей не вполне ясен. Есть основания полагать, что он обладает антифиброзным действием. Так, имеется сообщение об эффективности инъекций пролонгированных кортикостероидов влечении гипертрофических и келоид- ных рубцов (44). Мы наблюдали регрессию контрактуры Дю- 33 пюитрена под влиянием локальных инъекций гидрокортизона. В основе этой патологии лежит перерождение ткани ладонного апоневроза в фиброзную ткань. Регрессия описанных болезненных уплотнений, обусловленных фиброзом соединительной ткани, при введении в них малых доз гидрокортизона, также свидетельствует в пользу этого предположения. Известно, также, что гиалиноз обратим, и гиалин в рубцах может подвергаться разрыхлению и рассасыванию (45). Учитывая расположение уплотнений в различных областях тела (от головы до кончиков пальцев) при ФМ, а также то, что в основе их по сути брадитрофная ткань, наиболее адекватной по нашему мнению является их локальная инъекционная терапия. Каких-либо системных или местных побочных эффектов при многолетнем применении малых доз гидрокортизона мы не наблюдали. У большинства наблюдавшихся больных после регрессии уплотнений наступала стойкая ремиссия ФМ. Участи из них ремиссия превышает 20 лет наблюдения, что позволяет думать об их выздоровлении. Известную резистентность ФМ к широко применяемым методам лечения (нестеро- идные противовоспалительные препараты, аналгетики, транквилизаторы, антидепрессанты, можно объяснить их сугубо симптоматической направленностью без учета воздействия на описанные уплотнения покровных тканей, являющихся, по- видимому, морфологической основой заболевания. Заметное улучшение состояния у некоторых наблюдавшихся нами больных наступало после мануальной терапии, квалифицированного массажа. Грубый массаж вызывал обострение проявлений ФМ. Однако стойкая ремиссия заболевания наступала по мере регрессии болезненных уплотнений на фоне указанной выше инъекционной терапии. Все наблюдавшиеся больные, за редким исключением, до поступления в клинику длительно и безуспешно лечились по поводу различных заболеваний у специалистов различного профиля, подвергались многочисленным, часто необоснованным исследованиям, повторным госпитализациям. Отсутствие эффекта от терапии в лечебных учреждениях различного профиля послужило причиной обращения многих наблюдавшихся 34 за помощью к экстрасенсам, народным целителям. Глубинный характер болей, их интенсивность и упорство явились, по- видимому, причиной необоснованных оперативных вмешательству части из них повторных. Многообразие жалоб, их упорство при отсутствии объясняющей их органической патологии, нормальные показатели лабораторных и инструментальных исследований, недостаточные знания описанной патологии покровных тканей и отсутствие навыков пальпаторной диагностики указанных уплотнений послужили, по- видимому, причиной повторных и безуспешных госпитализа- ций в отделение неврозов (56% наблюдавшихся. По нашему мнению многие заболевания, считающиеся психосоматическими, обусловлены данной патологией соединительной ткани. Ни у одного из наблюдавшихся пациентов пальпаторное исследование покровных тканей ранее не проводилось Между тем, пальпаторная диагностика стойких болезненных уплотнений в покровных тканях в местах локализации болевого синдрома - наиболее адекватный и доступный в любых условиях способ, дающий возможность объективизировать жалобы больных ФМ. Она позволяет избежать избыточных исследований и госпитализаций, посещения больными ФМ врачей различного профиля и провести более адекватную терапию. Пальпаторная диагностика дает наиболее полную информацию об уплотнениях их размерах, плотности, глубине залегания, наличие отека, хруста при пальпации, позволяет наблюдать реакцию больного на исследование. Такие объективные методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография мягких тканей лишь подтверждают наличие уплотнений. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что 1) в основе фибромиалгии и ассоциированных с ней функциональных синдромов лежит грубая структурная патология соединительной ткани дистрофического характера с вовлечением в процесс нервных структур и их механической компрессией 2) Приведенные данные позволяют считать наиболее значимыми объективным диагностическим критерием (маркером) фибромиалгии наличие стойких уплотнений в покровных тканях в местах локализации болевых синдромов. Их пальпаторная диагностика является наиболее адекватной, доступной для клинической практики. 3) фибромиалгия и болевой миофасциальный синдром – единое заболевание, для обозначения которого используются разные термины.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |