[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и

50 случаях поражается вся группа мышц, принимающая участие в движениях той или иной конечности или суставе. Как правило, таких групп бывает несколько. И обкалывание за один визит, как это предлагает Дж. Тревелл и Д. Симонс (11) 5 или 10 точек явно недостаточно. В нашей практике за один визит приходилось обкалывать Рис. 5. Методика нахождения и обкалывание уплотнений на голове и грудной клетке а - зона отека над уплотнениями волосистой части головы б - обкалывание уплотнений и зоны отека волосистой части головы в, г, д- нахождение уплотнений нагрудной клетке е) обкалывание грудной клетки в подключичной области. в где Рис. 6. Методика нахождения уплотнений и обкалывание различных областей а – обкалывание шеи бобка- лывание трапециевидной мышцы в, г, д – нахождение уплотнений на животе и их обкалывание. Рис. 7. Фиксирующий воротник. Используется при головных болях, головокружениях, длительной однообразной позе (работа на компьютере и др. а б в г дне менее 30-40 точек. Ведь конечный результат зависит от полноты обработки всех уплотнений и точности введения препаратов (11). Курс лечения состоял из 4-6 инфильтраций, проводимых через 5-7 дней. Используемая на процедуру доза гидрокортизона не превышает его суточную секрецию нормально функционирующими надпочечниками взрослого человека
(51). Применяемые дозы гидрокортизона не вызывали побочных явлений, обеспечивая достаточную местную концентрацию препарата. Большая доза гидрокортизона не применялась в связи с отсутствием необходимости в ней. При повышенной чувствительности к новокаину гидрокортизон вводили в таком же объеме физиологического раствора хлорида натрия, что также сопровождалось регрессией уплотнений. При разработке методики лечения вначале мы использовали для инъекций лишь 0,5% раствор новокаина. Однако это давало лишь кратковременный обезболивающий эффект и не приводило к устранению уплотнений. Повторные инъекции уплотнений гидрокортизоном в смеси с новокаином (или физиологическим раствором хлорида натрия) давало стойкий обезболивающий эффект и сопровождалось регрессией уплотнений. Наиболее удобна при обкалывании поверхностно расположенных уплотнений (шея, грудная клетка, руки) иглах мм. При обкалывании уплотнений, расположенных на лице, волосистой части головы, применяли иглу
№27 (х мм. При более глубоко расположенных уплотнениях использовали иглу №24 (х мм. Для инфильтрации особенно глубоко расположенного уплотнения после обработки спиртом кожу придавливали средним пальцем левой руки ив дно образовавшегося углубления вводили препарат иглой №24. Иглу целесообразно вводить походу тяжа к месту его прикрепления (как в вену) и извлекать по той же оси. Многократное перемещение инъекционной иглы внутри каждой ТТ веерообразно или по окружности, как это рекомендуют Дж Тревелл, Д Симонс (11), травматично и очень болезненно для пациента. Тяж более надежно фиксируется II или
III пальцем левой руки. Фиксирующий палец одновременно

52 ощущает увеличение в объеме уплотнения при обкалывании, что свидетельствует о точности введения раствора. Соблюдение этих правил обеспечивает безопасность процедуры и предохраняет от повреждения расположенных вблизи сосудисто- нервных структур. Угол наклона иглы зависит от глубины залегания уплотнений. Чем поверхностнее расположено уплотнение, тем под более острым углом располагается инъекционная игла. При перпендикулярном к тканям расположении инъекционной иглы и фиксации уплотнения между вторыми третьим пальцами по методике Дж. Тревелл и Д. Симонс (11) велика опасность провала иглы в подлежащие ткани и их повреждения. Так, в руководстве по триггерным точкам этих авторов (11) приводится описание случая, когда обкалывание подостной мышцы осложнилось пневмотораксом, так как игла прошла через лопатку в легкое (!). Авторы руководства указывают, что если вовремя обкалывания межреберных мышц произошло прокалывание плевры и легкого (!), что вызвало пневмоторакс, больной ощущает соленый вкус во рту. Таким образом, обкалывание из вполне безопасной процедуры может стать опасной для жизни больного. Методика обкалывания по разработанной нами методике показана в приложении к книге – электронном диске.
Нельзя согласиться с рекомендацией Дж. Тревелл и
Д.Симонс (11), применять сразу после обкалывания влажное горячее укутывание на всю обколотую поверхность мышцы с целью уменьшения постинъекционной болезненности. Это может усилить местный отеки кровотечение. Очень травма- тично нахождение ТТ по методике тех же авторов примани- пулировании инъекционной иглой как зондом. Нельзя считать доказанным их утверждение, что главный лечебный фактор инъекционной терапии – механический разрыв ТТ кончиком иглы. Поданным тех же авторов больной при этом испытывает ощущение, как будто кончик иглы коснулся нерва. Кончик иглы в таких случаях действительно касается нерва, в чѐм нет необходимости. По нашим наблюдениям регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии по разработанной нами методике сопровождается стойким исчезновением болевого синдрома без разрушения ТТ. Трудно согласиться с мнением

53 Дж. Тревелл и Д. Симонс (11) о целесообразности приема преднизолона в суточной дозе 60 мг при воспалительных процессах соединительной ткани, препятствующих лечению
ТТ. Наличие воспаления соединительной ткани при МБС не доказано. Механизм эффективности гидрокортизона приданной патологии покровных тканей связан, по-видимому, сего антифиброзным действием (44). Известно, также, что гиалиноз обратим, и гиалин в рубцах может подвергаться разрыхлению и рассасыванию (45). Учитывая расположение уплотнений в различных областях тела (от головы до кончиков пальцев) при МБС, а также то, что в основе их, по сути, бра- дитрофная ткань, наиболее адекватной, по нашему мнению, является их локальная инъекционная терапия малыми дозами гидрокортизона. Регрессия болезненных уплотнений затылочно- воротниковой зоны под влиянием повторных новокаиново- гидрокортизоновых инфильтраций по разработанной нами методике сопровождалась стойким исчезновением многолетних болей, повышенной утомляемости, устранением скованности, психологических нарушений, нормализацией сна. Клинический эффект терапии подтверждался достоверной положительной динамикой показателей физической работоспособности поданным велоэргометрии, а также положительной динамикой показателей многостороннего исследования личности (тест MMPJ). Повторные новокаиново- гидрокортизоновые инфильтрации болезненных уплотнений в покровных тканях передней брюшной стенки и поясничной области у больных МБС с синдромами раздраженной кишки, раздраженного желудка, раздраженного мочевого пузыря, предменструальным синдромом сопровождались исчезновением болевых ощущений и стойкой нормализацией функции соответствующих органов (41,52). Регрессия болезненных уплотнений затылочно-воротниковой зоны и грудной клетки под влиянием указанной терапии сопровождалась исчезновением головных болей напряжения, нормализацией артериального давления как у больных с лабильной гипертонией, таки гипотонией. В результате такой терапии у подавляющего

54 большинства наблюдавшихся больных отмечалось исчезновение панических атак, ремиссия кардиалгии. Эффект терапии зависел от точности введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений Введение кортикостероидов вблизи уплотнения оказывалось безрезультатным. В большинстве случаев улучшение состояния наступало после 2-3 новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций, а стойкая ремиссия – после 5-6 процедур. Некоторым пациентам с упорным течением МБС проводились повторные курсы лечения. Однако, заметный эффект в части случаев наблюдался уже после первой процедуры. Каких-либо системных или местных побочных эффектов при многолетнем применении малых доз гидрокортизона не наблюдалось.
3.4. Фиксирующий воротник При головных болях, болях в шее, головокружении рекомендуется использование разработанного нами (82) фиксирующего воротника (рис. 7; цветной вкладыш. Применение воротника препятствует сдавлению нервных структур в уплотнениях мышц шеи и затылочно-воротниковой области при наклонах головы. Он создает площадку опоры для подбородка, что способствует уменьшению травматизации болезненных уплотнений. При работе в длительной вынужденной позе (работа за компьютером и др) применение воротника предупреждает обострение МБС затылочно-воротниковой локализации.
Таким образом, 1) полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе миофасциальных болевых синдромов лежит грубая структурная патология соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиа-
линоз) с вовлечением в процесс нервных структур и их механической компрессией
2) Приведенные данные позволяют считать наиболее значимыми объективным критерием (маркером) этого заболевания наличие стойких болезненных уплотнений в покровных тканях в местах локализации болей. Их пальпаторная диагностика является наиболее адекватной, доступной для клинической практики и позволяет объективизировать жалобы больных данной категории.