[MedBooks-Медкниги]1tuzlukov_a_p_gorbatovskaya_n_s_fibromialgiya_i_miofastsial_n. Фибромиагия и
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ной, и содержат замурованные в них нервные волокна. Выявленные морфологические изменения объясняют происхождение одного из основных синдромов НЦД – болевого, который может быть обусловлен механической травматизацией нервных структур, их компрессией в участках уплотнения покровных тканей По нашим наблюдениям характерные для МБС болезненные уплотнения в покровных тканях могут быть распространенными с поражением почти всех областей тела (от головы до кончиков пальцев, что может обусловить распространенный характер болей при НЦД. По выражению В.И.Маколкина, С.И.Аббакумова (53) при НЦД болит все. При наличии уплотнений в жевательных мышцах, мышцах дна полости рта боли, онемение, парестезии могут наблюдаться ив языке (глоссодении). У наблюдавшихся нами больных НЦД с головными болями напряжения болезненные уплотнения с постоянством определялись в мышцах шеи, затылочно- воротниковой зоны, волосистой части головы. У больных с кардиалгией указанная патология имела место в покровных тканях передней грудной стенки, подмышечной и межлопа- точной областях слева (57), у пациентов с клиникой синдрома неязвенной диспепсии – в покровных тканях преимущественно эпигастральной области (52). У больных НЦД с клиникой синдрома раздраженного кишечника болезненные уплотнения располагались преимущественно в покровных тканях около- пупочной и поясничной областей (41), у пациентов с предменструальным синдромом и синдромом раздраженного мочевого пузыря – в покровных тканях нижней части живота, пояснично-крестцовой области, пупартовых связках. Стойкие нарушения функций органов желудочно- кишечного тракта, мочеполовой системы при отсутствии признаков органического поражения органов брюшной полости у больных НЦД (синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря) вполне объяснимы исходя из наличия сегментарных связей покровных тканей и соответствующих органов (моторно- 59 висцеральные рефлексы Одним из проявлений сегментарных нарушений, обусловленных указанной патологией покровных тканей грудной клетки, является, по-видимому, и синдром миокардиодистрофии при НЦД (стойкие нарушения ритма – чаще по типу экстрасистолии, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, снижение толерантности к физической нагрузке. По нашим наблюдениям регрессия уплотнений в покровных тканях грудной клетки под влиянием локальной терапии сопровождалась ремиссией проявлений миокардиодистрофии. С позиций выявленных морфологических изменений объясним и такой, характерный для НЦД признак, как патологическая утомляемость, астения Участки уплотнений покровных тканей являются, по-видимому, обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, в том числе ретикулярной формации. Этим обстоятельством можно объяснить и такие проявления НЦД, как психологические нарушения, расстройства сна, панические атаки, вестибулярные нарушения, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства и др. По мнению В.С.Марсовой (6), Дж.Тревелл, Д.Симонс (11) МБС изменяет многие функции ЦНС. Известно, что деятельность нервной и мышечной систем находятся во взаимодействии друг с другом (36). В уплотнениях подвергаются компрессии и элементы симпатической нервной системы, для которой особенно свойственна широкая иррадиация возбуждения с охватом надсегментар- ных образований (50). Расстройства сна, «невосстанавливающий сон, утренняя разбитость при НЦД, по нашему мнению, могут быть обусловлены длительной компрессией, повышенной травматизацией указанных уплотнений в мягких тканях вовремя сна, когда больной не в состоянии контролировать положение тела. Во многих публикациях (53,54,56) указывается, что панические атаки при НЦД возникают преимущественно по ночам. Однако этот факт никак не интерпретируется. По нашему мнению это также связано с повышенной травматизацией уплотнений вовремя сна, когда больной не в состоянии контролировать положение тела. У многих наблюдавшихся нами больных отмечалась четкая зависимость проявлений НЦД от определенной позы что, по-видимому, обусловлено усилением компрессии болезненных уплотнений в томили ином положении тела. Особенно выраженная связь с позой наблюдалась при болевых синдромах, в частности, при кардиалгии. Из-за появления или усиления болей такие больные в течение длительного времени не могли спать на левом боку. После устранения болезненных уплотнений грудной клетки под влиянием локальной терапии исчезали проявления кардиалгии, и больной мог спать на любом боку. Усилением компрессии нервных структур в уплотнениях покровных тканей можно объяснить и описываемое В.И.Маколкиным и И.С.Аббакумовым (53,54) появление кардиалгии у ряда больных НЦД при переноске тяжести в левой руке. Четкая связь с позой отмечалась и при других проявлениях НЦД. Приводим одно из подобных наблюдений. Клинический случай. Больная Д, 37 лет, предпочитала спать в положении на спине. Однако с началом заболевания НЦД в этом положении возникали устрашающие сновидения, из-за чего просыпалась в страхе и поворачивалась набок. В этом положении засыпала, ново время сна опять ложилась на спину, и вновь возникали устрашающие сновидения, от которых больная просыпалась. Утром - тяжелое пробуждение, вялость, разбитость, постоянная слабость в течение дня. При пальпаторном исследовании в межлопаточ- ной области выявлено множество тяжеобразных болезненных уплотнений. После первой же новокаиново- гидрокортизоновой инфильтрации уплотнений стала вновь спать в положении на спине, сон стал спокойным без сновидений. Исчезли слабость, утомляемость. Ремиссия продолжается более года наблюдения. В представленном наблюдении усиление компрессии нервных структур в уплотнениях межлопаточной области в положении лежа на спине, по-видимому, способствовало дисфункции надсегментарных структур мозга, что проявлялось расстройством сна, повышенной утомляемостью. Регрессия уплотнений сопровождалась ремиссией данной симптоматики. Не исключается также, что свойственная больным НЦД метеочувствительность связана с неадекватными изменениями объема патологических коллагеновых структур в участках уплотнений в ответ на изменения метеоусловий. У наблюдавшихся нами больных при изменении метеоусловий отмечалось усиление болей именно в областях расположения уплотнений. При этом наблюдалось и увеличение их объема, что может приводить к усилению сдавления нервных образований. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась стойким исчезновением проявлений метеочувствительности. С позиций МБС вполне объяснимо усиление или возникновение болей при НЦД в связи с психоэмоциональными перегрузками. Известно (59,60), что психотравмирующие ситуации сопровождаются мышечно-тоническими реакциями, которые могут способствовать усилению компрессии нервных структур в уплотнениях покровных тканей. Многообразие симптоматики при НЦД вероятно обусловлено различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на эту патологию. Хроническое, многолетнее течение НЦД вполне объяснимо исходя из стойкости уплотнений. При отсутствии адекватной терапии они сохраняются десятилетиями и даже после смерти (5,11). По нашим наблюдениям пальпаторные признаки уплотнений, обнаруживаемые насек- ционном материале (четкое отграничение от окружающих неизмененных мягких тканей, хруст при их пальпации, аналогичны изменениям в мягких тканях соответствующих областей у больных НЦД. Отмечающиеся у значительной части больных НЦД и считающиеся субъективными ощущения онемения, паресте- зий конечностей, по-видимому, обусловлены сдавлением нерва в уплотненном тяже. Эти ощущения могут продолжаться длительное время, причиняя значительные страдания больному, но исчезают при регрессии уплотнений соответствующей локализации под влиянием локальной инъекционной терапии. В клинической картине у разных больных преобладал либо болевой синдром, либо повышенная утомляемость, либо депрессия, либо признаки синдрома раздраженного кишечника. Однако при целенаправленном опросе у этих пациентов выявлялось наличие и других проявлений НЦД. Посещение врачей различных специальностей больными НЦД связано с упорством и полиморфизмом симптоматики, обусловленным, по-видимому, различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на эту патологию покровных тканей. Такс жалобами на боли в области сердца больной НЦД обращается к кардиологу, по поводу упорных головных болей – к невропатологу, в связи с диспепсическими нарушениями – к гастроэнтерологу, по поводу психологических расстройств – к психоневрологу или психиатру, в связи с предменструальным синдромом – к гинекологу и т.д. Больной прекращает ходить по врачам, если наступает ремиссия заболевания под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций уплотнений. Все наблюдавшиеся больные, за редким исключением, до поступления в клинику длительно и безуспешно лечились по поводу различных заболеваний, нередко одновременно у специалистов различного профиля, подвергались многочисленным, часто необоснованным исследованиям, повторным госпитализациям. Отсутствие эффекта от терапии в лечебных учреждениях различного профиля послужило причиной обращения многих наблюдавшихся за помощью к экстрасенсам, народным целителям. Глубинный характер болей, их интенсивность и упорство явились, по-видимому, причиной необоснованных оперативных вмешательству части из них повторных. Ни у одного из наблюдавшихся пациентов пальпаторное исследование покровных тканей ранее не проводилось. Между тем, пальпаторная диагностика стойких болезненных уплотнений в покровных тканях в местах локализации болевого синдрома - наиболее адекватный и доступный в любых условиях способ, дающий возможность объективизировать жалобы больных НЦД. Она позволяет избежать избыточных исследований и госпитализа- ций, посещения больными НЦД врачей различного профиля и провести более адекватную терапию. Такие объективные методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография мягких тканей подтверждает наличие уплотнений в них. Многообразие жалоб, их упорство при отсутствии объясняющей их органической патологии, нормальные показатели лабораторных и инструментальных исследований послужили, по-видимому, причиной повторных и безуспешных госпитализаций в отделение неврозов (56% наблюдавшихся. В большинстве публикаций (53,54,59), посвященных так называемой функциональной патологии, основная роль в генезе симптоматики НЦД отводится неврозу. Однако с позиций невроза трудно объяснить возникновение панических атак ночью, когда больной отдыхает упорство симптоматики многие годы, а иногда на протяжении всей жизни наличие упорных болей во вполне определенных, конкретных областях пальпаторную болезненность в покровных тканях левой половины грудной клетки при кардиалгии; связь части симптомов НЦД с определенной позой метеочувствительность; слабый эффект седативной и антидепрессивной терапии и др. Наличие стойких пальпируемых уплотнений в покровных тканях, соответствующих локализации болевого синдрома, при отсутствии органной патологии и исчезновение упорных болей после локальной инъекционной терапии уплотнений свидетельствуют о том, что боль при НЦД реальна и не является невротической по происхождению. Обращает на себя внимание большое сходство симптоматики НЦД и таких, считающихся также функциональными, заболеваний как фибромиалгия и неврастения, составляющая основную часть неврозов Их объединяет многообразие, полиморфизм клинических проявлений при отсутствии структурной патологии органов. С равным основанием одному и тому же из таких больных можно поставить диагноз любого изданных заболеваний. Не существует ни 64 одного дифференциально-диагностического критерия, который с достоверностью позволял бы отличить их одно от другого. При обследовании больных сданной патологией нами во всех случаях выявлялись болезненные уплотнения покровных тканей (МБС), соответствующие по локализации болевым синдромам. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась ремиссией указанных заболеваний. Это дает основание предположить, что единой морфологической их основой является описанная выше грубая соединительнотканная патология покровных тканей с компрессией нервных структур, что подтверждает принципиальное мнение ИВ. Давыдовского (38), Д.С. Саркисова (39) о том, что чисто функциональных заболеваний не существует. Регрессия болезненных уплотнений у больных НЦД под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций по разработанной нами методике сопровождалось стойким исчезновением многолетних болей, повышенной утомляемости, психологических нарушений, нормализацией сна Клинический эффект терапии подтверждался достоверной положительной динамикой показателей физической работоспособности поданным велоэргометрии, а также положительной динамикой показателей многостороннего исследования личности поданным теста ММРJ (61). Повторные новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации болезненных уплотнений, расположенных в покровных тканях передней брюшной стенки и поясничной области у больных НЦД с синдромами раздраженной кишки, раздраженного желудка, раздраженного мочевого пузыря, предменструальным синдромом сопровождались исчезновением болевых ощущений и стойкой нормализацией функции соответствующих органов. Регрессия болезненных уплотнений затылочно- воротниковой зоны и грудной клетки под влиянием указанной терапии сопровождалась исчезновением головных болей напряжения, нормализацией артериального давления как у больных с лабильной гипертонией (42), таки гипотонией (43). В результате такой терапии у большинства наблюдавшихся больных отмечалось исчезновение панических атак, ремиссия 65 кардиалгии. Эффект терапии зависел от точности введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений. Введение кортикостероидов вблизи уплотнения оказывалось безрезультатным. В большинстве случаев улучшение состояния наступало после 2-3 новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций, а стойкая ремиссия – после 5-6 процедур, проводимых с интервалом в 5-7 дней. Разовая доза гидрокортизона мг) не превышала суточную дозу гормона, вырабатываемую надпочечниками взрослого человека (51). Некоторым пациентам с упорным течением НЦД проводились повторные курсы лечения. Однако, заметный эффект в части случаев наблюдался уже после первой процедуры. Механизм действия гидрокортизона приданной патологии покровных тканей, по-видимому, связан стем, что он обладает антифиброзным действием (44). У большинства наблюдавшихся больных после регрессии уплотнений наступала стойкая ремиссия НЦД. Участи из них ремиссия превышает 20 лет наблюдения, что позволяет думать об их выздоровлении. Таким образом, полученные результаты 1) противоречат представлению о нейроциркуляторной дистонии как о функциональной патологии. Все проявления этого заболевания имеют морфологическую основу в виде грубой соединительнотканной патологии покровных тканей дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с компрессией нервных структур 2) Приведенные данные позволяют считать наиболее значимым диагностическим критерием нейроциркуляторной дистонии наличие стойких болезненных уплотнений в покровных тканях в местах локализации болей. Их пальпаторная диагностика является наиболее адекватной, доступной для клинической практики. Она позволяет объективизировать жалобы данных больных, избежать избыточных обследований и провести более адекватную терапию. 3) Указанная патология покровных тканей является, по- видимому, единой морфологической основой и таких, считающихся функциональными, заболеваний, как неврастения и фибромиалгия. 66 Глава 5. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Миофасциальные болевые синдромы (МБС) в настоящее время считаются основными источниками мышечно- скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей (11). Боль при МБС носит обычно глубинный характера еѐ интенсивность варьирует от ощущения дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Основным объективным критерием МБС является наличие стойких болезненных, чаще тяжеобразных, уплотнений в покровных тканях. Они совпадают по локализации с болевым синдромом. В связи с этими обстоятельствами они могут быть легко обнаружены при пальпаторном исследовании. Нормальные мягкие ткани уплотнений (тем более болезненных) не содержат. 5.1. Современные представления о синдроме раздраженного кишечника Известна широкая распространенность и малокура- бельность таких, считающихся функциональными, заболеваний, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром неязвенной диспепсии, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря. Для них характерна стойкость симптомов при отсутствии органической патологии соответствующих органов. По литературным данным (11,62,63) свойственные МБС уплотнения в мышцах живота часто вызывают боли в животе, диарею, повышенное газообразование, дисменорею, спазм сфинктера мочевого пузыря (соматовисцеральный эффект Синдром раздраженного кишечника (СРК), согласно рекомендаций международных рабочих совещаний в Риме (1988, 1998, 2006 гг.; т.н. Римских критериев I, II, III”), является функциональным расстройством кишечника продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев. Основными проявлениями СРК являются боли или ощущение дискомфорта в животе, сочетающиеся с двумя из трех следующих признаков а) уменьшение болей после акта дефекации б) боли сочетаются с изменениями частоты стула (чаще трех разв день или реже трех разв неделю в) боли сочетаются с изменениями консистенции стула (твердый или жидкий. Для СРК характерны также вздутие живота, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию. Выделяют три клинические формы СРК: 1) с преобладанием болей и метеоризма 2) с преобладанием диареи) с преобладанием запоров. Боли в животе являются обязательным симптомом СРК. Они могут отмечаться в любом отделе вплоть до эпига- стрия (64,65). Интенсивность болей колеблется от незначительных, вполне терпимых, до нестерпимых, достигающих степени кишечной колики. Обострение болей чаще всего связано со стрессовыми факторами (66). Боли ослабевают или прекращаются после акта дефекации и отхождения газов и не отмечаются по ночам. Диагноз СРК устанавливается методом исключения органической патологии желудочно-кишечного тракта как причины перечисленных симптомов (67). При этом обязательно также отсутствие т.н. симптомов тревоги (возраст старше 70 лет, кровь в кале. СРК носит хронический рецидивирующий характер. Для СРК характерно длительное как правило, многолетнее) течение без заметного прогресси- рования и достичь полного выздоровления данных больных в большинстве случаев не удается (66). Общепринятое лечение носит симптоматический характер. Большинство авторов отмечает у больных СРК обилие внекишечных функциональных симптомов головные боли, боли в поясничной области, различные вегетативные расстройства, патологическую утомляемость, расстройства сна сонливость, бессонницу, панические атаки, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку и др. СРК часто сочетается с такими функциональными нарушениями, как предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря, синдром функциональной (неязвенной) диспепсии. Больные с СРК часто тревожны, ипохондричны, многим свойственны проявления депрессии, эмоциональной лабильности (65,66). Однако специфических особенностей личностного профиля выявить не удается. Психологические нарушения, выявляемые с помощью набора современных психологических тестов, не коррелируют с тяжестью клинических проявлений (65). Наличие психоэмоциональных нарушений у многих больных СРК, связь обострения заболевания с психотравмирующей ситуацией служат основанием считать важным компонентом лечения СРК применение психотропных средств и психотерапевтических методов (66) и участия влечении данных больных психиатров, подготовленных в области гастроэнтерологии (64,66). Морфологическая основа СРК до настоящего времени не определена, в связи, с чем многие авторы относят СРК к психосоматическим страданиям. Некоторые авторы (64,68) считают СРК биопсихосоциальным заболеванием, в основе которого лежат расстройства нервно-гуморальной регуляции двигательной функции кишечника в связи с психосоциальны- ми факторами.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |