Волкова Л.С., Селиверстов В.И. Хрестоматия по логопедии. Том I.. Л. С. Волкова и Заслуженный работник высшей школы рф, профессор В. И. Селиверстов. Составители проф Р. И. Лалаева
 Скачать 2.94 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Псевдобульбарная дизартрия и анартрия у детей. Частота диагноза «псевдобульбарная» дизартрия в детской речевой патологии заставляет остановиться на этой клинической форме. Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдающих детским церебральным параличом, имеет практическую значимость даже при ее незначительной выраженности. Монотонность речи, нарушения ее плавности и невнятное произнесение звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и чтения и задержанному формированию интеллектуальных функций (Эйдинова М. Б, Правдина-Вина)рская Е. Н, 1959)... Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной» дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анамнез. У детей, бывших под нашим наблюдением, предвестниками будущей дизартрии были расстройства сосания дети поздно, на й день брали грудь, сосали слабо, поперхи- вались. Они мало и слабо кричали, голосу некоторых уже в крике имел носовой оттенок. Дети смеялись и плакали не так, каких сверстники. С возрастом выявлялись расстройства жевания и слюно!ечения. Такого рода анамнестические сведения подкреплялись данными неврологического обследования, вскрывавшего характерные черты спастических параличей в речевой мускулатуре нарушения произвольных, в том числе речевых, движений при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (например, плача, кашля, облизывания испачканных губит. п трудности произвольного расслабления мышц и произвольного дыхания с изменениями по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамидные спастические параличи при «псевдобульбарной» дизартрии у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью и напряженной замедленностью. Иногда дизартрия в клинике детского церебрального паралича достигает степени анартрии. В этих случаях связывание речевой патологии детей с псевдобудьбарным синдромом становится еще условнее. Далеко идущие системные последствия дизартрии в детском возрасте имеют место в большей или меньшей степени у всех детей. Ив этом принципиальное отличие детской дизартрии от дизартрии взрослых. Диагноз любой формы дизартрии в детском возрасте, не только «псевдобульбарной» должен быть дополнен анализом вторичных системных последствий первичного очагового поражения мозга. Экстрапирамидная дизартрия. Эта форма дизартрии, наряду с псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обусловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар, таламус, субталамичес- кие, красная, черная субстанции, а также их связей с другими структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапирамидной системы возникают расстройства локомоции, мышечного тонуса и тонической позной активности, врожденных автома тизмов, в том числе различных мышечных синергии появляются гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, миоклонии). Экстрапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчезновению в процессе выполнения произвольных движений. От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапирамидной дизартрии и ее отдельных клинических вариантов. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускорение, то замедление, нередко неравномерное во времени внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется голос он может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью. Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной, в других случаях она достаточно разборчива при резких нарушениях речевой просодии. Мозжечковая дизартрия. Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи — ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненор мативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи, те. суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными. Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и артикуляции имеет отношение передняя доля мозжечка. Физиологи связывали разные отделы червя с функцией голосообразования. По мнению некоторых клиницистов (Холмс, 1922; АС. Пен- цик, Л. А. Синегубко, 1936), нарушения речи возникают при преимущественных поражениях червя мозжечка. Обсуждая патогенез мозжечковой дизартрии, М. Б. Кроль (1933) считал возможным рассматривать скандированность речи, атак же ее монотонность, скандированность, взрывчатость, замедленность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадо- хокинезии и асинергии в мышцах речи. С атаксией связывал скандированную речь мозжечковых больных и Л. Б. Литвак (1959). По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, эксплозивным характером голоса, отсутствием его правильной модуляции, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи, что и делает ее похожей на скандирование латинских стихов. Поданным ИМ. Иргера (1959), дизартрия с наличием скандированной речи развивается при обширных поражениях мозжечка его правого полушария, правого полушария мозжечка и червя, обоих полушарий. Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизартрию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мышечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных, уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение плавности и замедление ее темпа вследствие увеличения времени произнесения фонетических единиц и появления пауз между ними, фонетически немотивированные колебания громкости, звучности и структуры согласных и гласных. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиа- дохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях конечностей больных. Дискоординация речевых движений относится к числу самых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности. Среди симптомов дизартрии, прежде всего, нужно отметить напряженность речи, которая констатируется на слухи проявляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность речевых движений — прямое следствие дискоординации работы отдельных мышц, когда одновременно иннервируются аго- нисты и антагонисты и, наоборот, функциональные синергисты вступают в действие не одновременно. Характерным примером дискоординации ведущей к напряженности речи, может служить нередкое удлинение времени произнесения слогов речи при неизменной или даже возросшей степени их редукции. Другими словами, увеличение длительности слога сочетается нес возрастанием контраста между антагонисти чески работающими мышцами вначале слога (согласный) ив конце слога (гласный, ас его уменьшением. Такая дискоор динация речевых движений с замедлением времени переключения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннервацию антагонистических (адиадохокинез), естественно ведет к замедлению темпа речи. Перечисленные особенности просодической стороны речи у больных с поражениями мозжечка делают ее невнятной и недостаточно членораздельной — дизартричной. Характерным симптомом мозжечковой дизартрии являются нарушения плавности речи, что в литературе обозначается термином «скандированность». Речь больных не является метрически организованной, а ги- перметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств. Корковая дизартрия. В литературе встречается термин корковая дизартрия. Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обозначаются весьма различные расстройства. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной афазии. Очаговые поражения коры головного мозга клинически проявляются расстройствами внешней речи не только афазическо- го, но и относительного более элементарного моторного типа. Эти моторные расстройства речи коркового уровня могут быть обозначены как корковые дизартрии. Исходя из того, что в коре мозга различают моторные зоны разного функционального значения — проекционные и вторичные праксические, можно думать, что понятие корковой дизартрии является собирательным. Очень вероятно, что существуют формы корковой дизартрии, обусловленные спастическим парезом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обусловленные апраксией {Nathan, 1947). Можно предполагать наличие по крайней мере двух клинических форм апраксической дизартрии при одной из них распадаются кинестетические топологические схемы артикуляции, при другой — нарушается топологическая последовательность арти куляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует искать у больных с кинестетической апраксией, а вторую — у больных с кинетической апраксией. Постцентральная апраксическая дизартрия. У больных этой формой корковой дизартрии при неврологическом обследовании часто, ноне обязательно, наблюдаются правосторонний спастический гемипарез, расстройства кожной и мышечно-суставной чувствительности на той же половине тела, апраксия в движениях руки и оральная апраксия с характерными поисками требуемого движения, расстройства пространственных ориентировок и различные проявления афазии. Подчеркнем, что в редко встречающихся чистых случаях по стцентральной апраксической дизартрии у больных может не быть никаких афазических расстройств. Они свободно понимают устную и письменную речь, не испытывают никаких затруднений в процессах письма итак называемой внутренней речи. Нарушена у них лишь исполнительная двигательная сторона таких речевых актов, как собственная речь, повторение и чтение вслух. Артикуляторная апраксия проявляется, с одной стороны, неверной и нечеткой артикуляцией звуков, ас другой — активными поисками правильной артикуляции, что делает речь не плавной и расчлененной. В самых легких случаях постцентраль ной апраксической дизартрии нарушения плавности речи, за которыми скрываются «апраксические поиски, становятся ведущими в клинической картине. Поэтому начальные или, наоборот, остаточные формы постцентральной апраксической дизартрии иногда могут быть приняты за заикание. При этой форме корковой дизартрии нарушения артикуляции отличаются от имеющих место при бульбарной, псевдобуль барной, а также и корковой премоторной дизартриях. Прежде всего трудности произнесения согласных резко преобладают над трудностями произнесения гласных. Такой клинический симптом постцентральной артикулятор- ной апраксии, как поиски артикуляции, являются поисками комплекса команд, необходимых для артикуляции слога с определенным количественными качественным составом признаков слогового контраста. Эти комплексы артикуляторных команд и выступают в роли искомых артикулем. Трудности воспроизведения в составе слова конкретных слогов русской речи обнаруживаются литературными парафазиями, которые не всегда бывают полными. У всех больных имеют место и частичные замены согласных в составе слога. Внешне это выражается в произнесении нужного звука либо косноязычно, искаженно, либо с предшествующим или последующим призвуком. Степень. нарушений артикуляции тоже непостоянна ивы bbражается тов полных, тов частичных литеральных парафазиях согласных звуков. Один и тот же согласный звук может быть и заменяемыми заменяющим. Этот факт свидетельствует о том, что трудности больных состоят именно в дифференциации артикуляционных укладов согласных, в их выборе. Премоторная апраксическая дизартрия. При очаговых поражениях премоторного отдела мозга доминантного полушария то пологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизированность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер. Возникающая кинетическая апраксия может быть охарактеризована, по НА. Бернштейну, следующими признаками. Движения больного неловки, замедленны, лишены непринужденной непосредственности. При этом расстройства речи возникают часто ив большинстве случаев бывают комплексного характера премоторная ап- раксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афазии. К ним относятся замедленность и напряженность речи, бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого телеграфного стиля, характерные нарушения чтения и письма. При очаговых поражениях премоторной области левого полушария у больных может наблюдаться кинетическая апраксия с расстройствами временной топологии двигательного навыка не только в движениях языка, губи щек, но ив специализированных артикуляторных движениях этих последних мышечных органов. Артикуляторные движения становятся напряженными, замедленными, инертными, целостные артикуляторные навыки распадаются на составляющие их элементы, переключение с одного из этих элементов на другой затрудняется, появляются пер северации. Эти расстройства артикуляторных движений клинически обнаруживаются специфическими фонетическими нарушениями — частичными и полными заменами звуков, их вставками и пропусками. Распад навыков плавной артикуляции целостных слови их сочетаний делает речь больных с премоторной корковой дизартрией неплавной. Такую речь иногда называют послоговой. Мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия. Поскольку нами принято рабочее определение дизартрии как невнятной, смазанной речи, следует остановиться на описании еще одной клинической формы. Структуры лимбико-ретикулярного комплекса (ретикулярная формация ствола, в том числе среднего мозга, ряд гипотала- мических и таламических ядер, гиппокампальные и поясные извилины коры полушарий и пр) нередко называют неспе цифическим энергетическим блоком мозга, обеспечивающим необходимый уровень возбудимости или активности специфических — чувствительных и двигательных его отделов. Понимаемая таким образом неспецифичность лимбико-ретику- лярных структур обнаруживается в клинике своеобразными формами дизартрии, обозначаемых нами по наиболее частой локализации очага поражения как мезенцефально-диэнцефаль- ная дизартрия. Синдром представляет крайнюю степень снижения речевой активности. Опишем стадии развития этого синдрома. Преходящее снижение речевой активности Речь больных на этой стадии напоминает речь утомленного человека. В основном они жалуются на усталость от речевых усилий, особенно в процессе монологов. На слух слушателя такая речь недостаточно звучна, внятна, выразительна монотонна, те. дизартрична. Кроме этих дизартриеподобных симптомов, наблюдаются отдельные замены и персеверации фонем и целых слов, упрощенность грамматического строя речи и тенденция к использованию привычных речевых оборотов и автоматизмов. Даже кратковременный отдых улучшает качество речи, поэтому больные говорят замедленно, с затянутыми паузами. Постепенное снижение речевой активности Все нарушения речи, в том числе и ее дизартричность, становятся более или менее стабильными. С одной стороны, они усугубляются при утомлении, ас другой — становятся менее выраженными или даже исчезают при эмоциональной заинтересованности больного в теме беседы. Испытывая постоянные трудности в процессе речевого общения, больные начинают его избегать. Появляются и некоторые трудности в восприятии речи, особенно при одновременном разговоре нескольких людей. Если больной концентрирует внимание на одном собеседнике, то все, что говорят другие от него ускользает. При речевом утомлении все чаще констатируются персеверации, эхолалии и вегетативные признаки общего утомления в виде потливости, сосудистых реакций и т.п. Больные все больше времени проводят в постели, перестают слушать радио и смотреть телепередачи и даже постепенно теряют интерес к газетами книгам. Постоянное снижение речевой активности с эпизодами мутиз- ма. Общая и речевая аспонтанность нарастает. Больные переходят на постельный режим. Спонтанно в речевой контакт больные вступают редко, хотя им вполне доступна диалогическая речь на личностно значимые темы. Отвечают они обычно по существу, но лаконично. Голосу них тихий, речь отличается замедленностью, монотонней и нечеткой акцентуацией. Артикуляция звуков невнятная. Дизарт ричность речи нарастает при затягивании беседы, возникают паузы, персеверации, эхолалии, учащаются замены фонем и слов, временами речь становится шепотной или, оставаясь достаточно звучной, оказывается полностью неразборчивой. Иногда развиваются эпизоды мутизма длительностью вне сколько минут, после которых дизартричность речи резко нарастает и сохраняется в течение нескольких часов. Постепенно эпизоды мутизма учащаются и удлиняются. Составляя рассказ на основе сюжетной картинки, больные обычно ограничиваются перечислением изображенных на ней предметов, а пересказывая текст, — кратким сообщением его смысла. Если же удается создать у больных эмоциональную заинтересованность в выполнении заданий, то качество рассказов и пересказов значительно улучшается больные, хотя и лаконично, но связно передают содержание картинки и сообщает одета bbлях прослушанного текста. Стабилизирующийся акинетический мутизм. Больные безмолвно проводят весь день в постели. На вопросы они отвечают, но тихо, монотонно и почти неразборчиво. Высказывания фрагмен- тируются несоответствующими смыслу паузами, которые по мере продолжения беседы затягиваются, речь становится неразборчивой и переходит в беззвучное артикулирование. Целенаправлено и повторно побуждая больного, всегда можно добиться громкого и внятного произнесения им любого звука и любого слова. В ситуациях повышенной эмоциональности или при необходимости удовлетворения насущных физиологических потребностей констатируются и спонтанные высказывания достаточной внятности. Кроме трудностей порождения высказывания и реализации его во внешней речи, наблюдаются и некоторые трудности понимания больными речи окружающих, особенно, если она ведется в быстром темпе и характеризуется лексико-грамматичес  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |