Амиров Ф.Ф. - Пластические операции на трахее и... I предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, произведенных

ВВЕДЕНИЕ Накопленный опыт в области легочной хирургии дал возможность выдвинуть идею о щадящем направлении, которое заключается в том, что по соответствующим показаниям можно резецировать не все легкое, а только долю его или сегмент, в отдельных же случаях, при изолированном поражении трахеи и бронхов, удалять только пораженные участки их, сохраняя при этом легкие (Е. Н. Мешалкин и В. И. Францев, 1957; НМ. Амосов и ОМ. Авилова, 1959; Л. К. Богуш и В. С. Северов, 1960; П. Н. Андросов, НЕ. Ме- тальников, А. П. Кузьмичев, Матей и Лемуан— Mathey I.,Le- moine I., 1951; Гебауэр — Gebauer P. W., 1953; Пауль- сон — Paulson D., 1955; Бикфальви и Дубец — Bikfalvi A.,
Dubecz S., 1955; Хуан Чиа Цзе, Берклии др.
Матей и Лемуан, изучив патологоанатомически 27 легких, удаленных по поводу туберкулезного поражения дыхательных путей, установили, что у 8 больных паренхима была здоровой. Эти легкие можно было бы сохранить, ограничившись резекцией бронхов. Усовершенствование методов обследования больных (эндоскопия, бронхография и др) создало большие возможности для своевременной диагностики многих заболеваний а) первичных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов в стадиях, доступных эффективному хирургическому лечению б) стенозов трахеи и бронхов туберкулезной и другой этиологии в) травматических повреждений с наличием трахеаль- ных, бронхиальных и трахеоэзофагальных свищей г) аномалий развития, трахеомаляций и др.

Однако при большинстве вышеуказанных заболеваний больные в настоящее время не получают надлежащей хирургической помощи, так как методы оперативного вмешательства на трахее и бронхах разработаны еще недостаточно. Между тем, в связи с современными достижениями грудной хирургии, имеются реальные предпосылки для развития восстановительных операций на дыхательных путях. Разработка пластических операций на трахее и бронхах, в силу анатомических и физиологических особенностей грудного отдела трахеи, является весьма трудной и сложной задачей, так как пластически восстановленный участок дыхательного пути должен отвечать следующим жизненно важным требованиям а) свободно пропускать воздух в легкие б) не препятствовать свободному отхождению слизи и мокроты из отделов дыхательных путей, расположенных ниже места операции вне допускать проникновения воздуха в средостение и плевральные полости г) трансплантат должен обладать достаточной эластичностью и ригидностью и не спадаться при смещениях трахеи и бронхов как в стороны, таки в вертикальном направлении. Трудность решения этих задач (особенно клиническое осуществление пластических операций на трахее и бронхах) была обусловлена недостаточностью экспериментальных изысканий в этой области. Вот почему восстановительные операции на трахее и бронхах так отстают от хирургии легких, сердца и сосудов. Быстрому развитию грудной хирургии предшествовала большая экспериментальная работа. Определяя значение эксперимента в развитии хирургии сердца, академик Л. Н. Бакулев говорит Ни один из принципиальных вопросов хирургии сердца не может быть решен и не решался без предшествующего упорного экспериментального труда, питающего практическкую хирургию новыми возможностями (1951). Советские ученые твердо стоят на позициях диалектического метода познания, как единственно верного для анализа объективной действительности. Экспериментальные изыскания, являющиеся одним из способов диалектического метода познания, позволяют увязывать экспериментальную патологию и экспериментальную терапию с практической деятельностью врача, к чему призывал И. П. Павлов. Дальнейшее развитие грудной хирургии представляет собой актуальную, но вместе стем и трудную проблему. Эта
8

проблема должна быть разрешена теоретически и практически совместными усилиями физиологов, патофизиологов, биологов, биохимиков, хирургов, терапевтов и др. Одним из весьма актуальных вопросов грудной хирургии является развитие восстановительной хирургии дыхательных путей. Изучение литературы показывает, что экспериментальные данные и отдельные клинические наблюдения различных авторов разноречивы. Они часто представлены в виде кратких статей без сравнительного анализа различных методов хирургических вмешательств. В большинстве работ отсутствуют гистологические исследования, без которых трудно представить динамику регенеративных процессов при различных способах пластических операций. Все авторы, изучавшие вопросы пластических операций на трахее и бронхах, отмечают сложность и трудность этих экспериментов, а также наличие многих послеоперационных осложнений. Наиболее грозными из них являются напряженный пневмоторакс вследствие просачивания воздуха в плевральную полость, кровотечения, пневмонии и стенозы трахеи и бронхов, наступающие у выживших подопытных животных. В настоящее время еще нет ни одной монографии или другой серьезной работы, которая дала бы подробный критический анализ современного состояния пластических операций на трахее и бронхах. Начиная с 1953 г. нами проведено 19 серий опытов, объединяющих более 240 экспериментов. Большое количество серий вызвано прежде всего необходимостью изучения ряда вопросов, неразрешенных в литературе, и мы занимались ими впервые. Кроме того, многосерийность вызвана также общей сложностью поставленной задачи. В настоящее время какой-либо классификации оперативных вмешательств на трахее и бронхах не имеется, в связи с этим понятие восстановительные операции несколько расплывчато. Исходя из характера оперативных вмешательств и применяемого пластического материала, следует попытаться систематизировать их следующим образом
I. Закрытие резаных ран трахеи и бронхов наложением швов на края раны.
II. Закрытие окончатых дефектов трахеи методом свобод- лой пластики различными тканями.
III. Закрытие циркулярных дефектов трахеи после резекции наложением анастомоза конец вконец. Закрытие обширных циркулярных дефектов трахеи при невозможности сведения краев раны) путем пластических операций гомопластики трахеи, свободной пластики различными тканями, пластики лоскутом на ножке, аллопластики. Такая классификация далеко неполная, но она облегчает задачу и несколько конкретизирует пути ее практического решения. При описании экспериментального материала мы будем придерживаться приведенной схемы. Вопросы, изложенные в настоящей работе, в какой-то степени носят поисковый характер. Возможно, не все разработанные нами методы закрытия дефектов трахеи и бронхов войдут в клиническую практику, нонет никакого сомнения в том, что часть этих методов найдет практическое применение. Об этом свидетельствуют пока еще немногочисленные, но ободряющие клинические наблюдения отдельных авторов. Если предлагаемый труд вызовет интерес к разбираемому вопросу и поможет врачу найти правильный путь к решению сложной проблемы замещения дефектов трахеи и бронхов, автор будет считать свою задачу выполненной. Мы понимаем всю трудность взятой на себя задачи и будем благодарны за высказанные критические замечания.

Глава I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ Развитие восстановительных операций на дыхательных путях, по нашему мнению, следует разделить на два периода. Первый период — со второй половины XIX столетия доги второй — с 1940 г. до настоящего времени. В первый период восстановительные операции на трахее в основном ограничивались шейным отделом и развивались благодаря работам отоларингологов, разработавших различные методы лечения опухолей и стенозов трахеи и гортани. При этом широко применялась пластика трахеальных и тра- хеоларингеальных стом. Второй период связан с началом экспериментальных исследований преимущественно нагрудном отделе трахеи, а также бронхах. Опыт отоларингологов показывает, что пластика тра­
хеальных и трахеоларингеальных стом, в частности кожная пластика на ножке, на протяжении последних 50—60 лет изучена хорошо. В разработку этого вопроса большой вклад внесли отечественные ученые (А. Ф. Иванов, 1925—
1929; М. Я. Харшак, 1930; НА. Ильяшенко, 1929; СМ. Бурак, 1933; АТ. Бондаренко, 1925; В. И. Воячек, 1930—1953; А. Э, Рауэр, 1939—1954; Я. С. Бокштейн; 1936—1948; Н. Н. Усольцев, 1946; Ф. М. Хитров, 1952 и др, а также ряд зарубежных авторов (Брунс — Brans, 1898; Шиммель- буш — Schimmelbusch, 1893; Кениг — Konig F., 1896;
Мангольдт — Mangoldt F., 1899; Левит — Levit H., 1912;
Трнка — Trnka, 1901; Новаковский — Novakovsky К, 1909;
Гросс — Grosse, 1901; Гаккер —Hacker E., 1902 и др. Пионерами в разработке экспериментальных операций шейного отдела трахеи явились Глюк (Gliick Т. ) и Целлер
( Zeller А. ), которые в 1881 г. произвели на собаках резекцию шейного отдела трахеи с последующим анастомозом конец вконец. Животные выжили. Эти эксперименты положили начало применению аналогичных операций в клинике.
11

Гак, в 1885 г. Кюстер ( Kiister ) при стенозе трахеи, наступившем после травмы, резецировал у больного пораженный участок и успешно сшил трахею конец вконец (цит. по Кол- ле ( Colley F.). В России А. Е. Ефанов в 1890 г. (цит. по Т. Т. Богдану) сообщил об успешной операции наложения анастомоза трахеи конец вконец по поводу резаной раны. Производя дальнейшие экспериментальные исследования, в 1895 г. Колле осуществил в 5 случаях резекцию трех колец трахеи в шейном отделе с последующим анастомозом конец вконец, ноу трех животных наступил стеноз. В последующих 4 опытах автор рассекал трахею косо, 2 животных погибло после операции от расхождения швов, ау выживших был хороший функциональный результат. Колле считает, что при косых сечениях трахеи, если даже и образуется рубцовый вал, он распределяется по длине трахеи и не создает резкого сужения водном участке, что имело место при поперечных разрезах. Шовным материалом служит кетгут, дополнительно же применялись нити из серебряной проволоки, которые давали возможность достичь плотного соприкосновения хрящевых колец друг с другом. Несколько позже Фёдрл (Foderl О, 1896) произвел у одного больного резекцию трахеи на протяжении 3 см по поводу рубцового сужения в области бывшей трахеотомиче­
ской фистулы. Швы он накладывал кетгутом, причем назад ней стенке узлы завязывал со стороны просвета трахеи, а на передней — со стороны адвентиции ее. Временная трахео­
томическая канюля, установленная ниже анастомоза, была удалена через 5 дней. Исход операции хороший.
Эйзельсберг ( Eiselseerg A. F., 1896—1904) сообщило двух операциях резекции трахеи у больных. Была произведена трахеотомия по поводу повреждения трахеи при попытке к самоубийству. Спустя 3 месяца после трахеотомии у больного наступило сужение нижнего конца верхнего фрагмента трахеи. При повторной операции была произведена резекция области сужения трахеи длиной 2 см и наложен анастомоз конец вконец. Швы накладывались кетгутом с чередованием тонкой нити и толстой. Через 6 недель состояние больного было хорошим, сужения трахеи не наступило. У второго больного произведена резекция трахеи на протяжении 4 см по поводу аденокарциномы и наложен анастомоз конец вконец. В послеоперационный период сформировалась стома, которая была закрыта пластически костно-над- костнично-кожным лоскутом, взятым из грудины. В послеоперационный период в области шва образовалось небольшое грануляционное разрастание, удаленное при бронхоскопии.
Гаккер (1902) резецировал трахею на протяжении 2 см в шейном отделе в области рубцового стяжения, образовавшегося после травмы. Анастомоз произведен конец вконец кетгутовыми швами. Трахеотомическая канюля, расположенная ниже линии анастомоза, удалена через 5 недель. Спустя
(} недель после операции наступило полное выздоровление. Пытаясь разрешить вопрос о возможной величине резе­
цируемого участка трахеи, Новаковский в 1909 г. на трупах людей установил, что свободно без натяжения можно резецировать 3 см При резекции до 5 см сшивание концов трахеи происходило с натяжением примерно в трети опытов.
Скотту ( Scott G. D, 1928) удалось успешно зашить конец вконец трахею и пищеводу шофера, у которого в результате автомобильной аварии они были перерезаны ветровым стеклом. Несмотря на достигнутые в отдельных случаях положительные результаты, резекция шейного отдела трахеи с последующим анастомозом конец вконец все жене нашла широкого применения в клинике из-за того, что эту операцию можно было производить лишь при дефектах на небольшом протяжении. При необходимости удаления больших участков трахеи приходилось прибегать к пластическим операциям. В 1911 г. Дэвис (Davis J. S.),. Хохмейер (Hohmeier F.) сделали попытку закрытия окончатых дефектов трахеи свободными трансплантатами. Они сообщили о результатах применения в эксперименте свободного лоскута фасции для закрытия небольших дефектов трахеи на шее. Судя по описанию микропрепаратов, прижившая фасция была пронизана многочисленными мелкими сосудами. Изнутри она покрылась слизистой оболочкой. Левит в 1912 г. писал, что он трижды безуспешно пересаживал кожу для ликвидации свища трахеи, образовавшегося после попытки к самоубийству. В результате применения свободной пластики широкой фасцией бедра был достигнут полный успех. Спустя 8 месяцев после операции больная чувствовала себя хорошо, отмечалось лишь небольшое сужение трахеи в области трансплантата.
Нейгоф ( Neuchof H.) также сообщил об успешном закрытии старой трахеотомической фистулы свободным лоскутом из широкой фасции бедра. Через 6 месяцев после операции больной чувствовал себя хорошо, стеноз не наступил.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13