Соколова ЗПР. Детей с задержкой психического развития
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
21 (воздействие в период внутриутробного развития), наталъ-ную патологию (повреждения при родах) и постнатальную (неблагоприятные воздействия после рождения). В настоящее время установлено, что внутриутробная патология часто сопровождается повреждением нервной системы ребенка в родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином «перинатальная энцефалопатия». Причиной ее, как правило, яатяется внутриутробная гипоксия в сочетании с асфиксией и родовой травмой. Среди причин, обусловливающих отклонения в психомоторном развитии ребенка, определенную роль может играть иммунологическая несовместимость между матерью и плодом по резус-фактору и антигенам крови. Резус или групповые антитела, проникая через плацентарный барьер, вызывают распад эритроцитов плода, в результате чего из эритроцитов выделяется особое токсичное для ЦНС вещество — непрямой билирубин. Под его влиянием в первую очередь поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к нарушениям слуха, речи, расстройствам эмоциональной сферы и поведения. Возникает так называемая би-лирубиновая энцеф&полалия. Внутриутробные поражения мозга приводят к наиболее тяжелым отклонениям в развитии, включающим умственную отсталость, недоразвитие речи, дефекты зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. Эти сложные дефекты могут сочетаться с пороками развития внутренних органов, которые часто наблюдаются при различных инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях беременной женщины. Наиболее тяжелое поражение плода возникает при заболевании матери в первом триместре беременности. Частота поражения плода при различных вирусных заболеваниях будущей матери не одинакова. Наиболее неблагоприятны в этом отношении краснуха, эпидемический паротит, корь. Поражение плода также может быть и при заболевании беременной женщины инфекционным гепатитом, ветряной оспой, гриппом и др. По мнению А.В. Балахонова, неблагоприятные воздействия на зародыш или плод могут опосредованно оказывать очень многие болезни матери, но, к счастью, тератогенез или внутриутробную гибель они вызывают редко. Последствия, если они вообще возникают, обычно сводятся к осложнениям течения беременности, к недостаточному весу новорожденного, 22 снижению его активности, явлениям психического инфантилизма, обусловленного незрелостью мозговых структур. Иначе говоря, возникающие у ребенка отклонения, как правило, в дальнейшем не приводят к серьезным заболеваниям и при внимательном отношении к нему быстро компенсируются [6]. Существует много наблюдений, связывающих появление на свет детей с врожденными аномалиями и перенесенной матерью во время беременности вирусной инфекцией: гриппом, ветряной оспой, герпесом, корью и др. Тератогенный эффект обнаружен у вируса коревой краснухи и вируса ци-томегалии. Переносчиками последнего являются животные, и он от них может переходить к человеку. Для взрослых людей инфицирование протекает практически бессимптомно, но если цитомегаловирус проникает в плод (обычно это происходит на 3—4 мес. эмбриогенеза), то в большинстве случаев это приводит либо к его гибели, либо к возникновению врожденных пороков, уродств и/или целого набора заболеваний — от недостаточного веса новорожденного, задержек развития — до желтухи, анемии и пневмонии. Однако мало кто берет на себя смелость утверждать, что причинно-следственная связь между вирусом и уродством прямая. Очевидно, правильнее искать опосредующие факторы — повышение температуры (об этом несколько ниже), лекарства, образующиеся в организме матери токсические вещества и др. Понятно, что проблема эта не только академическая, имеющая лишь теоретическое значение, но и практическая. И от того, как будет она решена в каждом конкретном случае, будут зависеть и способы лечения заболевшей матери, и стратегия профилактики уродств. В том, что касается бактериальных инфекций и их влияния на плод, тоже нет единодушия. Одни исследователи вообще отвергают тератогенный эффект бактерий, другие более осторожны и не исключают, по крайней мере, их опосредованного влияния. Есть данные, что некоторые бактерии класса микоплазм, вероятно, играют определенную роль в возникновении пороков нервной системы и некоторых внутренних органов (еще раз подчеркнем: инфекций, способных самым неблагоприятным образом сказаться на состоянии плода вплоть до его гибели, весьма много — и вирусных и бактериальных; здесь же упоминаются только те, которые способны или подозреваются в том, что способны вызвать аномалии развития, уродства). 23 К сожалению, вирусными и бактериальными инфекциями список заразных болезней, обладающих тератогенными свойствами, не исчерпывается. Существуют еще так называемые протозойные инфекции (вызываются одноклеточными организмами, относящимися к различным типам простейших животных). Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают также внутриутробные интоксикации, нарушения обмена веществ у беременной женщины. Внутриутробные интоксикации могут возникать при применении матерью во время беременности лекарственных средств. Доказано, что большинство лекарственных препаратов проходит через плацентарный барьер и проникает в кровеносную систему плода. К таким препаратам относятся нейролептические, снотворные и успокаивающие средства, многие антибиотики, са-лицилаты, и в частности, аспирин, анальгетики, в том числе лекарства, применяемые при головной боли, и многие другие. Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода могут оказать различные гормональные препараты, кальций и даже большие дозы витаминов. Особенно выражен токсический эффект всех этих препаратов в ранние сроки беременности. Поданным А.В. Балахонова (2001), не менее 97% женщин принимали те или иные лекарства во время беременности, причем свыше половины из них — во время первого триместра, т.е. в период наиболее активных органогенезов у зародыша. От 15 до 20% женщин (для разных стран эти цифры неодинаковы) за время беременности использовали более четырех видов лекарств, хотя известно, что многие лекарственные препараты — сильнодействующие, многокомпонентные, с большими побочными влияниями и совершенно непредсказуемыми последствиями при сочетании нескольких препаратов. Таким образом, некоторые лекарства могут оказывать на нормальный ход беременности самое неблагоприятное воздействие: от досрочного прерывания из-за выкидыша, различных уродств и до отдаленных последствий в виде биохимических и функциональных отклонений у ребенка. По некоторым данным даже передозировка витамина Dи других синтетических аналогов витаминов А способна вызвать врожденные аномалии плода, в частности отставание в психическом развитии и двигательной активности, аномалии формирования зубов и т.д. 24 Особенно неблагоприятное влияние на развивающийся плод оказывают употребление матерью во время беременности алкоголя, наркотических средств, курение. Специальные исследования последних лет показали наличие связи между споком беременности и характером влияния алкоголя на потомство. Употребление алкоголя будущей матерью в первом триместре беременности, особенно в первые недели после зачатия, как правило, вызывает гибель клеток зародыша, что приводит к грубым порокам развития нервной системы плода. Алкоголизация плода на более поздних сроках беременности вызывает структурные изменения в его нервной и костной системах, а также в различных внутренних органах. Такие системные проявления алкогольного повреждения плода во внутриутробном периоде получили название алкогольного синдрома плода. При этом синдроме выраженные нарушения психомоторного развития плода, включающие умственную отсталость, обычно сочетаются с множественными пороками развития: дефектами в строении черепа, лица, глаз, ушных раковин, скелетными аномалиями, врожденными пороками сердца и выраженной дисфункцией со стороны ЦНС. Установлено, что хронический алкоголизм матери, как правило, сочетается со систематическим курением, более частым употреблением наркотиков и лекарственных препаратов с наркотическим действием. В этих случаях у ребенка наблюдаются явно выраженные отклонения в развитии, сочетающиеся с нарушениями поведения и часто судорожными припадками. Кроме того, многие из этих детей отличаются выраженной физической ослабленностью, низкой жизнеспособностью. Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают различные нарушения обмена веществ у беременной женщины, возникающие чаще всего при поздних токсикозах беременности, особенно при нефропатии. Отрицательное воздействие на развитие плода оказывают также такие заболевания, как сахарный диабет, гормональная недостаточность, различные наследственные болезни обмена веществ, например фенилкетонурия. Причиной нарушения развития плода могут быть различные физические факторы, в первую очередь ионизирующая радиация, а также действие токов высокой частоты, ультразвука и др. Кроме непосредственного повреждения мозга 25 плода, эти факторы имеют мутагенное влияние, т.е. повреждают половые клетки родителей и приводят к генетическим заболеваниям. В частности, в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а на третьем месяце уже оформляется артериальный круг большого мозга — система кровеносных сосудов головного мозга. А фаза плацентарного развития и формирование плацентарного барьера начинаются лишь с третьего месяца беременности. Поэтому, помимо инфекционных заболеваний и лекарственных веществ, нервной системе будущего ребенка могут повредить и любые пищевые отравления будущей матери, недоедание, травмы и ушибы в области живота. Естественным и закономерным продолжением осложнений беременности являются различные осложнения в протекании родов или наталъные отклонения. Преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении — все это может приводить к отрицательным последствиям в развитии ребенка. Родовые осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, об-витием его пуповиной, кроме асфиксии могут повлечь за собой внутренние мозговые кровоизлияния, различные травмы, в том числе плохо диагностируемые легкие смещения шейных позвонков. При травмах позвоночника (даже легких) нарушается отток венозной крови, что приводит к повышению внутричерепного давления и снижает поступление в мозг кислорода и питательных веществ. Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии способствуют различные нарушения внутриутробного развития плода, снижающие его защитные и адаптационные механизмы. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток в местах их возникновения. У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния часто возникают по причине слабости их сосудистых стенок. Наиболее тяжелые отклонения в развитии возникают при клинической смерти новорожденных, которая происходит при сочетании внутриутробных нарушений с тяжелой асфиксией в родах. Установлена определенная зависимость между длительностью клинической смерти и тяжестью поражения ЦНС. При клинической смерти более 7— 26 Ю мин часто возникают малообратимые изменения со стороны ЦНС с проявлениями в дальнейшем детского церебрального паралича, речевых расстройств, нарушений умственного развития. Как показывает практика, в анамнезе детей с задержкой психического развития довольно часто можно найти тревожные сигналы о натальном неблагополучии: «стремительные роды», «крупный плод», «затяжные роды», «длительный безводный период», «обвитое пуповиной плода», «гематома головы» и др. К сожатению, не всегда эти данные зафиксированы в медицинских картах, выписках из роддома, или карты попросту потеряны в связи с переездами или халатностью родителей и персонала. Получить такого рода информацию возможно из беседы с матерью, правильно задавая вопросы по разработанной нами карте-схеме изучения социально-психологического и медицинского статуса ребенка (приложение 1). Напомним, что тяжелые родовые травмы, гипоксия и асфиксия в родах бывают как единственной причиной аномального развития, так и фактором, сочетающимся с внутриутробным недоразвитием мозга ребенка. Такие неблагоприятные условия, затрудняющие развитие высших мозговых функций, могут сохраняться сколь угодно долго, пока не будет устранена их причина, и влияют в первую очередь на ассоциативные связи, наиболее ответственные за концентрацию внимания, память, слухоречевые функции и т.д. Нарушения психомоторного развития возникают и под влиянием различных неблагоприятных факторов после рождения. В этих случаях отмечаются постнатальные отклонения в развитии, имеющие органическую или функциональную природу. К причинам органического характера относятся прежде всего различные нейроинфекции — энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, а также вторичные воспалительные заболевания мозга, возникающие как осложнения при различных инфекционных детских заболеваниях (кори, скарлатине, ветряной оспе и др.). При воспалительных заболеваниях головного мозга часю имеет место гибель нервных клеток с последующим замещением их рубцовой тканью. В этих условиях может развиваться и гидроцефалия с повышением внутричерепного давления (гидроцефально-ги-пергензионный синдром). Оба этих фактора — гибель не- 27 рвных клеток и развитие гидроцефалии — способствуют атрофии участков мозга, что приводит к различным отклонениям в психомоторном развитии, проявляющемся в виде двигательных и речевых расстройств, нарушений памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной сферы и поведения. Иногда наблюдаются головные боли и судорожные припадки. Черепно-мозговые травмы также могут вызывать органическое повреждение ЦНС. Характер последствий черепно-мозговой травмы зависит от ее вида, обширности и локализации поражения мозга. Однако следует помнить, что при повреждении незрелого мозга нет прямой корреляции между локализацией и тяжестью поражения, с одной стороны, и отдаленными последствиями в аспекте нарушений психомоторного развития — с другой. Как считает Е.М. Мастюкова, при оценке роли экзогенно-органических факторов в возникновении отклонений в психомоторном развитии необходимо учитывать время, характер и локализацию повреждения, а также особенности пластичности нервной системы ребенка, его наследственную структуру, степень сформированное™ нервно-психических функций в момент повреж-' дения мозга [96]. Нарушения психомоторного развития отмечаются у детей с тяжелыми и длительными соматическими заболеваниями, которые у новорожденных и грудных детей могут привести к поражению нервной системы в результате нарушений обмена веществ и накопления токсических продуктов, неблагоприятно воздействующих на развивающиеся нервные клетки. При этом поражение нервной системы чаще возникает у недоношенных и гипотрофичных детей, а также в случаях внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. Так, задержка психомоторного развития различной степени выраженности наблюдается у детей с нарушениями кишечного всасывания (мальабсорбции). Нервно-психические отклонения проявляются у них уже с первых месяцев жизни: они отличаются повышенной нервной возбудимостью, нарушениями сна, замедленным формированием положительных эмоциональных реакций, общения со взрослым. В дальнейшем эти дети отстают в умственном и речевом развитии, у них с задержкой формируются все интегративные функции, в частности зрительно-моторная координация. 28 К функциональным причинам, вызывающим отклонения психомоторного развития, относятся социально-педагогическая запущенность, эмоциональная депривация (недостаточность эмоционально положительного контакта со взрослым), главным образом, в первые годы жизни. Известно, что неблагоприятные условия воспитания, особенно в младенческом и раннем возрасте, замедляют развитие коммуникативно-познавательной активности детей. Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что процесс формирования психики ребенка определяется социальной ситуацией развития. Нарушения психомоторного развития имеют различную динамику. Наряду со стойкими отклонениями в развитии, обусловленными органическим поражением мозга, наблюдается множество так называемых обратимых вариантов, возникающих при легкой мозговой дисфункции, соматической ослабленное™, педагогической запущенности, эмоциональной деп-ривации. Эти отклонения могут быть полностью преодолены при условии своевременного проведения необходимых лечеб-но-коррекционных мероприятий. Среди таких обратимых форм нарушений в первые годы жизни наиболее часто наблюдаются отставания в развитии моторики и речи, поэтому очень важна медицинская диагностика таких функциональных расстройств. Только комплексный эволюционный анализ развития ребенка в целом и его неврологических нарушений, в частности, является основой правильного диагноза и прогноза. Практика показывает, что многие родители при наличии у детей речевых и двигательных нарушений основное значение придают медикаментозному лечению, явно недооценивая важность коррекционной работы. В настоящее время установлено, что существует много вариантов функциональных, парциальных (частичных) отклонений, проявляющихся в отставании развития речи или моторики, которые обусловлены особенностями созревания мозга. Подход к лечению и преодолению этих отклонений сугубо индивидуален, и далеко не всем детям показано интенсивное стимулирующее лечение. Особенности психического развития в норме и патологии в значительной степени связаны с закономерностями созревания мозга, которое также обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Чтобы как можно раньше выявить у ребенка отставание в развитии, важно не только иметь представление об их причинах, но и знать основные 29 закономерности нормального психомоторного развития. Следует помнить, что психическое развитие осуществляется под влиянием биологических и социальных факторов в их неразрывном единстве. Соотношение этих факторов в формировании различных функций неоднозначно. Становление таких жизненно важных функций, как регуляция дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, в основном предопределяется биологическими факторами (генетической программой развития). А формирование функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, в значительной степени обусловлено особенностями социального окружения, обучения и воспитания. Вопросы и задания
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |