неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: ИСТЕРИЯ (ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ) «Истерия» — термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины (в связи с предположением о роли матки — hystera— в происхождении болезни). Поистине необозримо число работ, посвященных этому заболеванию, в том числе принадлежащих многим выдающимся неврологам, психиатрам, психологам, фи- зиологам (Блюменау Л. В., 1926; Павлов И. П., 1932: Дави- Денков С. Н., 1963; Charcot, 1885; Babinski, 1909; Janet, 1911; Kretsclimer, 1924; Freud, 1952; Kretschmer Е., Kretschmer W 1974, и др.). 9 Заказ 2070 В последние десятилетия вновь отмечается оживление ин- тереса к истерии как к модели психогенного заболевания, в наи- большей степени отражающего изменения клинических картив неврозов под влиянием исторически меняющихся социальных экономических и других условий жизни. Истерия является второй по частоте формой невроза, значи- тельно чаще встречающейся у женпщн, чем у мужчин. Из 2901 больного неврозом, находившегося на стационарном леченил в нашем отделении, диагноз истерии был установлен у 817 боль- ных, из них 111 мужчин и 706 женщин. 10. Л. Курако и соавт. (1974) обнаружили истерию у 15% из 332 обследованных боль- ных неврозами. Наряду с изменением клинических проявлений истерии, увеличением частоты смешанных (истероневрастенических, истеро-фобических) форм ряд авторов отмечают относительное уменьшение частоты истерических неврозов, что объясняется повышением уровня культуры, образования, сознания людей. При наличии факторов, несомненно приводящих к снижению заболеваемости неврозами в нашей стране, в том числе и ука- занных выше, существуют обстоятельства, в определенной мере способствующие формированию этиопатогенетических звеньев, характерных для истерических форм неврозов. В этом плане нельзя не согласиться с А. В. Крыжановским (1974), который указывает, что, с одной стороны, в условиях социалистического здравоохранения все большее число больных неврозами попа- дают в сферу врачебного наблюдения и получают не только медицинскую, но и социальную помощь. С другой стороны, именно это последнее обстоятельство при заболеваниях, харак- теризующихся «условной приятностью» болезненных симпто- мов (Павлов И. П., 1932), способствует в ряде случаев появле- нию у больных рентных тенденций, что особенно существенно для формирования истерии, с учетом своеобразия описанного в главе VI невротического конфликта, лежащего в ее основе. Для истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, которая схематично может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к ко- торым относятся психические расстройства, моторные, сенсор- ные и вегетативно-висцеральные нарушения. Такие психические нарушения, как психогенные амнезии, сумеречные состояния, синдромы Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизма и др., при истерии за последнее время стали встре- чаться значительно реже, гораздо большее практическое зна- чение приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления. Истерические эмоционально-аффективные расстройства ча- ще всего выступают в виде колебаний настроения, снижения его, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстративность, на- 130 гпанность переживаний и совершенно определенная ситуаци- стная их обусловленность. Своеобразие фобий и астении при сггтерии отмечено в разделе основных невротических синдро- мов. Приводимое клиническое наблюдение иллюстрирует неко- торые особенности фобического синдрома у больной истерией. Больная Ч., 26 лет, врач-патологоанатом. При поступлении выска- чывала многообразные жалобы — на плохой сон, раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, неустойчивое настроение, головные боли, боязливость и в том числе навязчивые страхи при виде обстановки секционной, ножей, вынутых внутренностей и др. Довольно неотчетливо высказывала также жалобы на навязчивые действия, связанные с суе- верием: ей казалось, что должно случиться какое-то несчастье, если она не 1ы11олнит тех или иных действий. Родилась в срок, росла несколько нервной; с пятилетнего возраста испытывала страхи по ночам, некоторое время страдала ночным недер- жанием мочи. Из заболеваний перенесла дифтерию и малярию. Была единственной дочерью, избалованной вниманием родителей, плаксивой, впечатлительной, не очень выносливой, неуверенной в себе. Легко уста- вала. по в то же время очень лыби.ча общество подруг, шумные игры, танцы. Училась хорошо, но особого интереса к медицинским наукам не испытывала. Объективно: соматический статус без отклонений от нормы. Невро- логический статус — отсутствие рефлексов со слизистых оболочек, гло- точных и конъюнктивальных, оживление сухожильных рефлексов, вазо- моторная лабильность. Психическое состояние: сознание ясное, эмотив- но лабильна, мнительная, капризная, претенциозная, эгоцентричная, производит впечатление инфантильной. Навязчивые явления носят не- устойчивый характер, больная временами полностью забывает о них, поглощенная другими мыслями. Как выяснилось при изучении истории развития заболевания, ука- занные выше явления возникли у больной в течение последних 10 мес. В этот период у больной сложилась очень трудная для нее ситуация: неудачное замужество, требование развода со стороны мужа, необходи- мость отъезда по распределению, чего больная очень не хотела делать из-за неуверенности в своих силах, а также из-за боязни порвать связь с мужем. Таким образом, у личности с истерическими особенностями характера и отдельными психастеническими чертами (неуве- ренность, мнительность) в период жизненных трудностей, не- обходимости принятия решения возник истерический невроз с навязчивыми образованиями по типу «бегства в болезнь». Боль- ная, склонная к страхам с детства, фиксируется на страхах, таязанных с ее непосредственной работой. Возникшим болез- ненным состоянием, главным образом фобиями, и мотивирует она отказ от поездки на работу по распределению. В самом навязчивом симптомокомплексе у данной больной больше де- монстративности и ухода от трудностей, что свойственно исте- рическим личностям, чем переживания навязчивостей. К двигательным нарушениям при истерии относятся судо- рожные припадки, параличи, парезы, в том числе и такая свое- °бразная их форма, как астазия-абазия, гиперкинезы, контрак- ^ры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных нарушений наиболее характерными являются истерическая слепота, глухота и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезии и парестезии. Несмотря на то что двигательные и чувствительные нару- шения высокоспецифичны, а некоторые из них даже патогно- моничны для истерии, дифференциально-диагностическая цен- ность их снижается в связи с уменьшением их частоты в кли- нике современной истерии. Следующее наблюдение иллюстрирует классическую симп- томатику истерии, в настоящее время относительно pe,i встречающуюся. Больная Ф., 40 лет, не работает в связи с инвалидностью. В кли: ку была доставлена на носилках с явлениями астазии-абазип. При поступлении жаловалась на головную боль, головокружений тошноту и рвоту после каждого приема пищи, невозможность ходить' стоять, совершать движения из-за резких болей в нижних конечностях яа дрожание во всем теле, судорожные подергивания мускулатуры ту- ловища и верхних конечностей, раздражительность, вспыльчивость, пло- хой сон. Первый ребенок в семье. Мать умерла рано во время родов второю -ребенка. Отец повторно женился на женщине, которая была моложе его на 30 лет и не любила детей мужа. Больная с детских лет отличалась повышенной самостоятельностью, упрямством, старалась делать все на -зло мачехе. После смерти отца воспитывалась в детском доме, окончи- ла 10 классов, в годы Великой Отечественной войны служила секретарем- машинисткой. После демобилизации из армии поступила в медицинский институт, по через 2 года оставила учебу, так как вышла замуж, а вскоре родился ребенок. Брак оказался неудачным, с мужем разошлась («не сошлись характером»). Окончила торговую школу, была буфетчицей, затем уехала в Заполярье, где продолжала работать в торговой сетп. Вышла замуж, имеет от второго брака ребенка 8 лет. Заболевание началось в возрасте 37 лет на фопе семейных неуря- диц, конфликтных, вплоть до развода, отношений с мужем и плохого поведения дочери. Во время очередной семейной ссоры муж ударил больную. С ее слов, была кратковременная потеря сознания. На пункте скорой помощи, куда прибежала больная, отмечались поташнивание и рвота. Тошнота и рвота не прекращались в течение 3 мес лечения в mc( т- ной больнице. В это время шло судебное разбирательство дела, и м\ж был осужден за избиение больной к лишению свободы. После выписки из больницы состояние было вполне удовлетворительным, однако вско- ре после того, как в магазине, которым заведовала больная, была обна- ружена серьезная недостача, вновь возобновились головная боль, тош- нота и рвота. В связи с безуспешностью лечения в местной больнице была направлена в Москву в стационар. В стационаре из письма узнала, что мужа условно досрочно освободили от наказания. У больной разви- лась истерическая астазия-абазпя, которая не прошла ни в клинике, ни в местной больнице, куда она была доставлена на носилках. Была переведена на инвалидность, а затем в связи с безуспешностью лечения поступила к нам в клинику. Объективно при поступлении правильного телосложения, удовлет- , верительного питания. Отмечается бледность кожных покровов; астазпя- j абазпя, явления двусторонней атрофии от бездействия мышц бедер и ] голеней. Со стороны внутренних органов без особенностей. Череппые ; нервы без патологии. Патологических рефлексов п расстройств чувстви- тельности нет. Умеренный тремор конечностей, больше выраженный справа. Сознание ясное, полностью ориентирована. В беседе раздражи- 132 вспыльчива, претенциозна. Склонна к истерическим реакциям в т®"6 рыданий, общего дрожания, рвоты. Память и интеллект не нару- IneB^ период пребывания больной в отделении почти ни одного дня не „ходило без предъявления претензии к персоналу. Говорила в палате °Р „„ вызывающе громким голосом, требовала к себе постоянного вни- •вяя После каждого приема больничной пищи возникала рвота типа мацгивания, притом чаще на виду у больных и персонала. Это всегда Сопровождалось громкими упреками в адрес поваров, которые плохо птовят пищу. В то же время, несмотря на постоянную рвоту, больная не худела, так как ела продукты, присылаемые из дому. Препятствовала тгрчению и активации режима. Попытки поставить больную на ноги под наркогипнозом были безуспешны. Обнаружила установочные мотивы поведения и рентные тенденции. Когда больной сообщили о снижении группы инвалидности, демонстративно на глазах всего отделения пы- талась «ползти домой», причем эта сцена сопровождалась рыданиями и обвинениями врачей в бездушности. Никакому психотерапевтическому лечению не поддавалась. Анализ всех материалов о жизненной истории больной и ее заболе- вании показал, что у нее в трудных условиях детства сформировался истерический тип реагирования с наклонностью к внешней демонстра- тивное™ болезненных проявлений при обидах и неудачах. Так, будучи в детдоме, после конфликтов с воспитателем она несколько раз теряла зрение. Ее выраженный эгоцентризм проявился даже в эпизоде осужде- ния мужа якобы за побои, а в действительности за то, что он хотел получить развод. Наличие у больной инвалидности юридически налагало на мужа материальную ответственность, так как болезнь развилась после нанесенной им травмы, он же нес и моральную ответственность перед окружающими за попытку оставить «беспомощную» жену и де- тей. Кроме того, положение «лежачей» больной позволяло ей командо- вать другими членами семьи и в первую очередь непослушной дочерью, которая уже не могла огорчать и волновать «тяжело больную мать». В этом наблюдении отчетливо видно, как ранее сформиро- ванный стереотип поведения приобретает в своем развитии патологические истерические формы реагирования, имеющие Для больной болезненно-адаптивный характер. Астазия-абазия и рвота в данном случае представляют чрезвычайно демонстра- тивную форму проявления болезни с возможностью воздейство- вать на психику и воображение окружающих. Указанные формы поведения и отношение к своему заболе- ванию, столь характерные для классической истерии, Janet называл «прекрасным равнодушием». Многие авторы пе без оснований отмечают, что при исте- рии такие выразительно-демонстративные клинические прояв- ления, как судорожные припадки, параличи, нарушения, симу- лирующие патологию органов чувств, уступают место вегета- тивно-висцеральным расстройствам, которые в значительной степени обусловлены склонностью больных к задержке внеш- Пих проявлений резких эмоциональных реакций с преоблада- нием формы реагирования в виде интимного страдания. К числу вегетативно-соматических проявлений истерии от- носятся нарушения сердечной деятельности, дыхания, желу- Дочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстрой- ства. Указанная группа нарушений вызывает наибольшие за- труднения при отграничении истерии от других форм неврозов и специально описана в главе III. По нашим данным, полученным в течение последних 20 дет при обследовании 817 больных, классические истерические сим- птомы отмечены лишь у 78 из них; в том числе истерические припадки — у 7, параличи — у 5, парезы — у 15, гиперкинезы-, у 18, блефароспазм — у 13, астазия-абазия — у 10, афония — у 6, амавроз — у 3, мутизм — у 1 и сурдомутизм — у 3 больных. Часто в качестве симптомов, определявших декомпенсацию заболевания, выступали нейросоматические расстройства: сер- дечно-сосудистые нарушения—у 15%, желудочно-кишечные— у 8 %, дыхательные — у 5 %, половые — у 5 %, головная боль — у 7%, нарушения сна — у 7% больных. Сходные данные получены и зарубежными авторами. Так, Stefanis и соавт. (1976) приводят результаты ретроспективного изучения психически больных, посещавших в 1948—1971 гг. амбулаторное отделение Афинской психиатрической больницы. Разделив больных истерией на 5 групп: с истерическими при- падками, с симптомами физической конверсии (парезы, астазия- абазия и др.), с симптомами психической конверсии (сомнам- булизм, сумеречное состояние и др.), с вегетативными симп- томами и со смешанными формами, авторы констатировали резкое уменьшение числа больных с истерическими припадка- ми, а также с психическими симптомами конверсии и значи- тельное увеличение числа пациентов со смешанными симпто- мами конверсии. Вновь было подтверждено, что истерия является женским заболеванием, хотя отмечено и выраженное увеличение заболеваемости среди мужчин. Сравнительно с двумя др^ гими формами неврозов — невра- стенией и неврозом навязчивых состояний — при истерии в зна- чительно большей мере обращают на себя внимание личност- ные особенности больных, в существенной степени определяю- щие психопатологическое обрамление симптомов, хотя, как отмечает А. В. Крыжановский (1974), оно порой куда более скромно, чем самые незначительные проявления истерического характера в прошлом. Больные истерическим неврозом отлича- ются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настрое- ния. Будучи эгоистичными и эгоцентричными, они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является прояв- лением одной из основных тенденций истерической личности- требования признания. Крайне важно подчеркнуть, что наряду с больными истери- ей, личность которых практически исчерпывается отмеченными чертами, в современной клинике неврозов встречаются больные с этой формой невроза, структура личности которых характе- ризуется не только совокупностью указанных ядерных и обли- гатных особенностей, но включает в себя также другие черты, 134 Чаще это отдельные черты психастенического типа, такие, как ^уверенность в себе, нерешительность, тревожная мнитель- aoc^'b. В других случаях это проявления некоторой шизоидно- \ц которая выступает в виде высокой сенситивности, сочетаю- птепся с эмоциональной холодностью, трудностью контактов (Тушщын Ю. Я., 1973; Семке В. Я., 1975; Ljungberg, 1957, и ДР-')- Наличие характерных особенностей личности больных ис- терией издавна являлось основанием для продолжающихся и в настоящее время споров о том, относить ли истерию к невро- зам или к психопатиям. Следует подчеркнуть, что в отличие от астероидной психопатии описанные личностные особенности у больных истерическим неврозом характеризуются меньшей выраженностью, не приводят к значительному снижению соци- ально-этического уровня больных и всегда являются следствием большего влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания. С одной стороны, это обстановка изнеживающего воспитания, беспринципной уступчивости больному, когда ему все позволе- но, неоправданное подчеркивание существующих и несущест- вующих достоинств, положительных качеств, что приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. В дальнейшем такие лица лишаются способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. С дру- гой стороны, особенности характера, присущие истерии, могут формироваться в иных условиях, в обстановке грубодеспотиче- ского, подавляющего воспитания, при котором начинают пре- обладать недоверчивость, озлобленность, тенденция противопо- ставлять себя окружающим. Отмеченные личностные особенности больных истерией обус- ловливают весьма характерный для этой формы невроза тип патогенного конфликта (см. главу VI). В качестве исключения, подтверждающего основную на- правленность клинического патоморфоза истерии и возможные сто причины, выступает своеобразный синдром, описанный рядом авторов (Лукомский И. И., 1956; Урюпина М. Д., 1974) •в северных областях нашей страны и получивший название «икота». М. Д. Урюпина (1974), наблюдавшая 90 таких боль- вых, относит их преимущественно к психогенным заболеваниям истерической природы. Как разновидность кликушества «ико- та» («икотка») происходит от зырянского слова и означает собственное имя злого духа, злобного живого существа, которое способно, по мнению суеверных людей, принимать вид мухи, ^йца, собаки и даже человека. Оно вселяется в организм чело- ^ка, причиняет ему различные страдания и неприятные ощу- щения. Из 90 больных «икотой» автор у 48 установила психо- '•'ический характер болезни и у 42 — невротический. При невро- тических истерических реакциях (32 человека) патологические идеи порчи, одержимости, воздействия носили черты сверхцеа- ных образований. Так как для этих больных были характерны адекватное поведение, хорошая социальная адаптация, доста- точная степень критической оценки, а также отсутствие нару- шения сознания, автор считал возможным в этих случаях отка- заться от диагностики психоза. Представляет интерес, что подобные нарушения возникали у людей с низким уровнем образования, общей осведомленности и медицинской культуры, суеверных, обращавшихся к знахарям по поводу «порчп», при наличии контактов с подобными же больными. Синдром «ико- ты» мог протекать подостро, с практическим выздоровлением, либо рецидивировал с формированием невротического разви- тия. При крайней редкости истерических нарушений с идеями колдовства п одержимости в условиях нашей действительности случаи синдрома «икоты» подчеркивают значение для формиро- вания истерических картин своеобразия тех жизненных, прежде всего бытовых, условий, в которых находится человек. Подобно другим неврозам, ис-терия может проявляться в двух клинических формах: реактивной и формы развития. При последней актуальная психотравмирующая ситуация выступа- ет менее отчетливо по сравнению с личностными особенностя- ми больных и их отношениями, сформировавшимися в процессе жизни и воспитания и в свою очередь определяющими стерео- типы реагирования больных на обстоятельства жизни. На целесообразность выделения отмеченных двух форм ис- терии указывают также Л. Б. Гаккель (1960) и некоторые дру- гие авторы. Вопросы, касающиеся динамики истерического нев- роза, освещаются в работах Р. А. Зачепицкого (1972), В. К. Мя- гер (1976), выполненных в нашей клинике, а также других авторов (Вульферт Г. Г., 1969; Буянов М. И., 1971; Семке В. Я.1 1975, и др.). | В интересном исследовании Р. А. Зачепицкого (1972), осно-<| ванном на изучении катамнеза (от 15 до 25 лет) 147 больных истерическим неврозом, рассматривается индивидуальный пато- морфоз симптомов, доминирующих при истерии. Автор показы- вает, что мнение о большой изменчивости симптомов при исте- рии справедливо лишь для разнообразных расстройств, состав- ляющих фон этого невроза, и в меньшей мере характерно для акцент-симптомов, играющих ведущую роль в декомпенсации больных. У больных с реактивной истерией в подавляющем большинстве случаев (91,4%) не было отмечено изменений доминирующих симптомов ни в анамнезе, ни на протяжений заболевания, в том числе при рецидивах (почти у половины больных). Чаще симптоматика изменялась у больных, имею- щих в преморбиде черты истероидной психопатии (29,6%). В этом исследовании, как и в ряде других работ, подчеркивает- ся, что изменение симптомов при истерии может отражать дипа- мику их обратного развития под влиянием лечения (например.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |