неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Таблица 1 Классификация неврозов в работах отечественных авторов и согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смертности VIII пересмотра
клинического их течения — на невротические реакции, невро- тические состояния (неврозы) и невротические развития. Пытались группировать неврозы и по этиологическим при- знакам: неврозы вины, фрустрации, агрессии и др.; информа- ционные неврозы (от недостатка информации и от избытка ее); неврозы ситуационные и реактивные; с учетом генетиче- ского критерия — конституциональные и реактивные (приобре- тенные); по принципу убывания роли фактора среды и возрас- тания роли особенностей личности; неврозы, возникающие под влиянием условий жизни; краевые, слоевые и ядерные (Schultz, 1936). Преимущественно с учетом патогенетического фактора предлагается выделение неврозов в виде невротических реак- ций — вегетативно-аффективных и условнорефлекторных нару- шений, с одной стороны, а при решающем значении особенно- стей развития личности — первичного и вторичного невротиче- ского развития,—с другой (Hock, 1975). Неврозы выделяли по признаку профессии — неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и др.; по конституции — атлетические неврозы и даже по определенным событиям в жизни общества и месту возник- новения неврозов — военные, окопные неврозы и т. д. Такое многообразие группировок становится понятным, если учесть, во-первых, наличие широкого спектра переходных и смешанных картин (что как раз и типично для современной клиники неврозов) с неизбежной кодировкой их по преобла- дающим клиническим проявлениям и, во-вторых, то, что невро- зы выступают как заболевания, в механизмах развития кото- рых теснейшим образом переплетаются биологические, психоло- гические и социальные этиопатогенетические факторы, само разделение которых на этиологические и патогенетические в обычном их понимании при неврозах особенно затрудни- тельно. Ближе всего к клинико-патогенетической классификации находится группировка неврозов, обоснованная с позиций уче- ния И. П. Павлова, поскольку она больше других учитывает ряд критериев клинического, этиологического и патогенетиче- ского плана. Ее основным недостатком является весьма ограниченный учет в этиопатогенезе неврозов роли психологических и соци- альных механизмов. Именно поэтому столь важное значение в развитии этой классификации приобрели работы В. Н. Мяси- щева (1960), в которых было показано, что основные клини- ческие формы неврозов (неврастения, истерия и невроз навяз- чивых состояний) могут быть поняты также как зафиксирован- ные особенности отдельных механизмов болезненного восприя- тия и переработки жизненных трудностей, переживаемых чело- веком. Им была сделана попытка соотнести основные формы неврозов с типами психологических конфликтов (см. главу VI), 18 приводящих к срыву высшей нервной деятельности, клиниче- ски представляющему собой различные формы невротических состояний. Интересной попыткой дальнейшего учета психологических механизмов неврозов при их группировке является работа С. В. Цуладзе (1976), который, опираясь на психологию отно- шений, разработанную В. Н. Мясищевым, его сотрудниками и последователями (Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973; Карвасарский Б. Д., 1975; Мурзенко В. А., 1975; Мягер В. К., 1976; Личко А. Е., 1977, и др.), высказывает предполо- жение, что дезорганизация личности в формах, в которых она проявляется в психопатологической картине невротического состояния, должна иметь определенную связь с типом нарушен- ных отношений. Выделяя три уровня личностной организации, автор предлагает следующую группировку невротических форм в соответствип с этими уровнями. Ступени отношения «Я» к собственному телу соответствуют истерический, ипохондри- ческий и системный неврозы; ступени отношения «Я» к пред- метам и лицам соответствуют фобический, навязчивый и нев- растенический неврозы и, наконец, ступени обобщенного отно- шения «Я» к действительности соответствуют невроз страха, синдром невротической деперсонализации и дереализации п де- прессивный невроз, где на высших уровнях интеграции лично- сти страдает либо чувство безопасности, либо чувство реально- сти, либо доверие к будущему. Автор подчеркивает, что такой путь представляет собой также возможное направление разра- ботки систематики неврозов, специально учитывающей уровень интегрированных отношений личности. Возвращаясь к табл. 1, мы видим, что большинство отече- ственных авторов выделяют 3 классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Некото- рые авторы (Гаккель Л. Б., 1960; Давиденков С. Н., 1963; Допенко. С. Н., Первомайский Б. Я., 1964), ссылаясь на учение И. П. Павлова, в качестве третьей основной формы используют не невроз навязчивых состояний, а психастению. Большинство же других авторов относят последнюю к психопатиям и счи- тают более обоснованным выделение невроза навязчивых со- стояний в качестве самостоятельной формы. Не получает под- держки предложение А. М. Свядоща (1971) выделить в каче- стве отдельных форм невроз ожидания и шоковый невроз. Пра- вильнее говорить о синдроме тревожного ожидания, который может быть представлен в клинике разных пограничных форм патологии (Ушаков Г. К., 1978). Выделение специального нев- роза ожидания едва ли целесообразно, так как он обязательно входит в структуру большинства клинических картин неврозов с механизмами дезавтоматизацпи нейровегетативных и нейросо- матических функций (идет ли речь об эрейтофобии, кардиофо- бии, профессиональных дискинезиях — писчем спазме, спазмах 2* 19 у музыкантов и др.). Что же касается шоковых неврозов, то обоснованнее рассматривать их в рамках психогенных (или ситуационных) реакций так же, как и структурные неврозы Б. Я. Первомайского (1974). Более сложным представляется вопрос о так называемых системных неврозах, иными словами, первичных психогенных нарушениях высшей нервной деятельности локального харак- тера, определенной структуры корково-подкорковой системы го- ловного мозга, обусловливающих избирательное расстройство функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологиче- ских систем — сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыха- тельной и др. Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих работах В. Н. Мясищев (1959), И. М. Аптер (1964) и др. Вместе с тем системные неврозы в: качестве отдельной формы указаны лишь в классификаций Б. Я. Первомайского (см. табл. 1). Системный невроз, как от- мечает И. М. Аптер (1966), понятие динамическое. На практи- ке чаще всего психогенное расстройство, возникнув первона- чально как системное, перерастает в общий невроз и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем определяю- щее значение может приобретать расстройство преимуществен- но какой-либо одной системы. С учетом этого на данном этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные на- рушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в каче- стве синдромов общего невроза. Трудности отграничения отдельных форм неврозов, даже в рамках трех классических их форм, значительно возросли в последние десятилетия в связи с патоморфозом неврозов и сближением их клинических картин. Естественной поэтому кажется тенденция к увеличению числа неврозов путем превра- щения в самостоятельные формы ведущих невротических, пре- имущественно психопатологических, синдромов — ипохондриче- ского, депрессивного и др. Наиболее полное выражение эта тенденция находит в Меж- дународной классификации болезней VIII пересмотра, в кото- рой числится уже 8 невротических форм. Для неврозов в ней отведен раздел 300, который содержит следующие шифры: 300.0—невроз страха, 300.1—истерический невроз, 300.2— фобии невротические, 300.3 — обсессивно-компульсивный нев- роз, 300.4 — депрессивный невроз, 300.5 — неврастения, 300.6 — деперсонализационный синдром, 300.7 — ипохондриче- ский невроз, 300.8 — другие неврозы, 300.9 — неуточненные неврозы. В разработанном нами глоссарии' отмечены недостатки ' Карвасарский Б. Д., Тупицы н Ю. Я. Глосса- рий. Основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами. — М., 1974. 20 Международной классификации болезней VIII пересмотра: смешение в ней форм и синдромов неврозов, а также выделение без достаточно убедительных теоретических и клинико-практи- ческих обоснований в качестве отдельных форм некоторых синдромов. Если в интересах сближения позиций отечественных и зарубежных авторов (например, в целях осуществления ши- роких и сопоставимых эпидемиологических исследований, сов- местного изучения патогенетических механизмов неврозов) и представляется целесообразным применение в нашей стране Международной классификации, то необходимо также обратить внимание на некоторые недостаточно ясно сформулированные в этой классификации положения. Они могут стать причиной диагностических ошибок, тем более что помощь больным нев- розами часто оказывают не только психиатры, но и терапевты, невропатологи, психотерапевты и др. Как показывает наш опыт, значительные трудности возни- кают при диагностике невроза страха. Несомненна гипердиа- гностика этой формы, так как недостаточно ясно обращается внимание на то, что к неврозу страха как самостоятельной форме следует относить лишь те редко встречающиеся карти- ны, которые полностью исчерпываются тревогой и страхом, без достаточно четкой фабулы. В то же время на основании кли- нического опыта видно, что у больных неврозами подобные состояния наблюдаются относительно редко, чаще всего как весьма кратковременный эпизод в инициальной стадии невроза. Недоучет этого обстоятельства приводит к неоправданно широ- кому использованию шифра 300.0 и к неизбежным диагности- ческим ошибкам. Нередко к неврозу страха неправильно отно- сят дебюты эндогенных психозов, органических заболеваний нервной системы с преимущественно диэнцефальной локализа- цией и некоторые сосудистые заболевания головного мозга. Клинически мало оправдано отнесение фобий невротических (шифр 300.2) и обсессивно-компульсивного невроза (шифр 300.3) к отдельным формам неврозов. По существу в клинике они выступают как синдромы невроза навязчивых состояний. Следует отметить, что фобический синдром встречается значи- тельно чаще, чем обсессивно-компульсивный. Как правило, об- сессивно-компульсивный синдром сопровождается фобическими образованиями, выраженными в большей или меньшей степени. Изолированные формы обсессивно-компульсивного синдрома являются обычно проявлениями психопатий психастенического круга, некоторых эндогенных психозов и органических заболе- ваний головного мозга. Совершенно не оправдано выделение деперсонализационного синдрома в ряду других форм неврозов. За исключением от- дельных крайне редких случаев деперсонализации чисто нев- ротической природы, этот синдром выступает как проявление соматопсихической деперсонализации при органических пора- 21 жениях центральной нервной системы, маниакально-депрессив- ном психозе и шизофрении. Здесь следует упомянуть работу В. Ю. Воробьева (1971), в которой показано, что деперсонали- зация является характерным признаком благоприятно проте- кающих процессуальных заболеваний, начинающихся в юно- шеском возрасте. Трудно согласиться и с выделением ипохондрического нев- роза (шифр 300.7). Правильнее говорить об ипохондрическом синдроме, который встречается при всех основных формах нев- розов. В тех случаях, когда ипохондрия составляет основную клиническую картину и отличается терапевтической резистент- ностью, обычно при тщательном психопатологическом анализе устанавливают сенесто-ипохондрический сипдром или ипохонд- рическое развитие в рамках психопатии, патологических разви- тии личности и органических заболеваний головного мозга. При обсуждении Международной классификации неврозов советскими специалистами подчеркивалась необходимость до- полнения статического принципа классификации характеристи- кой динамики течения, что особенно существенно при всех формах пограничных состояний. В качестве попытки представ- ления динамического аспекта неврозов следует рассматривать три этапа динамики затяжных форм неврозов, описываемых В. В. Ковалевым (1976). Первый этап автор назвал этапом невротической реакции. Клиническая картина здесь почти пол- ностью исчерпывается реактивно-невротическими симптомами, отвечающими в той или иной степени известным критериям Jaspers (1948). На втором этапе зависимость клинических про- явлений невроза от ситуации убывает, а на первый план на- чинают выступать заостренные особенности личности, т. е. преморбид личности, конституция, реактивность, резидуальная органическая церебральная недостаточность и др. Этот этап ав- тор называет этапом невротического состояния. И, наконец, на третьем этапе (невротического развития) возникают спонтан- ные изменения настроения, фиксируется невротический тип реагирования, происходит саморазвитие невротических и пато- характерологических проявлений, которые в известной степени отрываются от неблагоприятных ситуационных воздействий. Этапы динамики затяжных форм психогенных заболеваний, разработанные В. В. Ковалевым главным образом на материа- лах клиники неврозов в детском возрасте, несомненно отражают ряд закономерностей динамики неврозов и у взрослых, описан- ных в разных планах и другими авторами: В. Н. Мясищевым '(I960), Н. Д. Лакосиной (1970), Г. К. Ушаковым (1978) и др. В частности, В. Н. Мясищевым предлагалось выделять две формы неврозов — реактивную и невроз развития. При первой доминирует тяжесть психотравмирующих обстоятельств (ситуа- ции), при второй основная роль принадлежит особенностям личности, которые способствуют созданию патогенной обета- 22 новки и обусловливают чрезмерную ее выраженность и дли- тельность. Наиболее частыми и хорошо изученными клиническими ва- риантами невротических развитии являются астенический, ис- терический, обсессивный и эксплозивный. Проблема «почвы» при неврозах — это также проблема нев- рологической рубрификации неврозов, так как сочетания нев- ротического и церебрального органического расстройств неред- ки в современной клинике неврозов, в особенности при затяж- ных тяжелых их формах. Исследования С. Н. Давиденкова (1963), Б. Д. Карвасарского (1969), А. М. Вейпа, И. В. Род- штата, Е. М. Попова (1974), В. К. Мягер (1976) и др. создают известные основания для неврологической рубрификации невро- зов, которая может быть представлена в виде так называемых чистых неврозов, неврозов на фоне остаточных явлений ранее перенесенных органических заболеваний головного мозга и нев- розов, сочетающихся с текущим церебральным процессом. Разумеется, такая рубрифпкация должна учитывать необхо- димость четкого разграничения нервно-психических расстройств невротической, т. е. психогенной, природы и сходных с ними неврозоподобных расстройств, являющихся следствием сомати- ческой и нервно-органической патологии, имеющей инфекцион- ную, интоксикационную, травматическую и иную этиологию. Таким образом, современная классификация неврозов в боль- шей мере учитывает, помимо клинических форм неврозов, так- же динамику их течения и в целом ту почву, на которой воз- ник невроз, что в будущем должно найти специальное отраже- ние в классификации неврозов с использованием дополнитель- ных кодировочных знаков. Любые шаги в направлении усовершенствования существую- щих группировок вне соответствия с достигнутым уровнем на- ших знаний о природе неврозов, опережающего характера, ока- зываются недостаточно эффективными в практике здравоохра- нения. Как показал в своем исследовании Kendell (1973), боль- шинство английских психиатров, например, не обратили ни малейшего внимания на новую Международную классифика- цию болезней VIII пересмотра и на глоссарий к ней, предпочи- тая пользоваться небольшим набором простых диагностических обозначений, что, по мнению автора, отражает недоверие прак- тических врачей к диагностическим разграничениям, этиологи- ческим предположениям и отсутствие интереса к формальным номенклатурам. Для широкого круга врачей в конечном счете наиболее адекватными являются классификации, в которых группировка патологических расстройств производится в целях повышения степени дифференциации лечебных воздействий, что примени- тельно к неврозам требует максимального учета не только осо- бенностей их клинических проявлений, но и этиопатогенетиче- 23 ских механизмов в их биологических, психологических и соци< альных аспектах. Разработка подобной классификации пред- ставляет собой задачу будущего. КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ НЕВРОЗОВ В последние десятилетия в значительной мере благодаря стойким и очевидным видоизменениям клинических проявлений психических заболеваний проблема патоморфоза привлекает к себе вое большее внимание и ей посвящается обширная литература. В связи с возрастающим признанием роли в этиопатогенезе неврозов социальных и психологических аспектов естественным представляется интерес исследователей к патоморфозу невро- тических расстройств, хотя в этой сложной проблеме до сих пор больше клинических впечатлений, чем имеющих строгие доказательства фактов. При наличии данных, действительно свидетельствующих о патоморфозе неврозов, касающихся, в частности, изменения клинической картины истерии, другие материалы кажутся ме- нее убедительными, так как отражают не столько патоморфоз неврозов, сколько возросший уровень клинической диагностики и дифференциальной диагностики их с другими пограничными нервно-психическими и соматическими расстройствами. Так, невроз страха в литературе прошлых десятилетий (Джонс Э., 1924, и др.) нередко характеризуется симптоматикой вегета- тивно-диэнцефальных кризов. По мнению ряда авторов, послед- ние особенно типичны для современных неврозов в условиях их патоморфоза. Но это можно принять лишь с учетом много- численных исследований, в которых убедительно показано, что наряду с психогенным происхождением вегетативно-диэнце- фальные кризы еще чаще являются следствием инфекционных, интоксикационных, травматических и иных воздействий. В литературе (Хохлов Л. К., 1977) существует несколько терминов, относящихся к более общему понятию патоморфоза, в частности интернозоморфоз (изменение соотношения между различными нозологическими единицами), интранозоморфоз (изменение клиники определенной болезни в пределах свойст- венных ей синдромов, последовательности развития синдромов и др.), интрасиндромальный патоморфоз (перемены в содер- жании симптоматики и выраженности ее) и др. В плане интернозоморфоза применительно к клинике нев- розов представляет интерес ряд моментов. Наблюдается пере- распределение психических заболеваний с нарастанием удель- ного веса неврозов, расстройств личности и других погранич- ных состояний. Если за 65 лет (Ушаков Г. К., 1978) в 15 вы- сокоразвитых капиталистических странах выявляемость и ре- гистрация психозов (наиболее очевидных форм психических 24 заболеваний) увеличилась в 1,6 раза (с 11,5 до 18,8 на 1000 человек), то неврозов—в 24 раза (с 3,7 до 88,5 на 1000 жителей). Хотя нельзя исключить влияние на динамику указанных показателей лучшей выявляемое™ и регистрации неврозов и других пограничных состояний в настоящее время, отмеченная тенденция представляется в целом достаточно убе- дительной. Дальнейший патоморфоз в большой психиатрии, проявляю- щийся, в частности, в «смягчении» шизофрении, по мнению Hare (1974) и других авторов, приведет к тому, что различия в клинической картине между шизофренией, с одной стороны, и неврозами и психопатиями — с другой, будут становиться все менее ясными. Аналогичная тенденция видна в невропатоло- гии, где возрастает число стертых амбулаторных форм энцефа- литов, арахноидитов, диэнцефалитов, клинические проявления которых весьма напоминают невротические синдромы. Что же касается интернозоморфоза в отношении собственно невроти- ческих форм, то имеющиеся здесь данные весьма противо- речивы. Некоторые авторы указывают на относительное уменьшение доли истерического невроза среди других форм (Гайсина М. Н. и др., 1974; Gilbert! et al., 1967). Leonhard (1971) констатирует увеличение (за 10 лет) почти вдвое частоты неврастении. От- мечается и учащение обсессивных неврозов (Coufal, TopiaF, 1975). Вместе с тем в ряде других исследований не подтверж- дается факт увеличения частоты неврастении; встречаются и прямо противоположные утверждения о возрастании частоты истерического невроза (Coufal, Topiar, 1975). Таблица 2 Частота основных форм неврозов
В табл. 2 приведена частота основных форм неврозов у больных, прошедших стационарное лечение в нашем отделении в течение трех периодов: 1960—1965, 1966—1970, 1971— 1976 гг. Как видно из таблицы, по крайней мере в отношении 35 Солее тяжелых, стационарных неврозов не подтверждаются дан- ные об увеличении частоты неврастении, выявляется стати- стически достоверная тенденция к росту (а не уменьшению) частоты истерической формы невроза; существенно не измени- лись показатели, относящиеся к неврозу навязчивых состояний. В соответствии с данными, характеризующими интранозо- морфоз при неврозах, приводимые в таблице цифры подтверж- дают факт значительного уменьшения частоть! при истерии так называемых классических ее проявлений (Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1959; Сливко И. М. 1965, и др.). В от- делении, куда поступают больные с наиболее тяжелыми фор- мами неврозов из различных областей страны, начиная с 1967 г. не было пациентов с истерическими припадками, с' 1968 г. — с амаврозом, с 1973 г. — с параплегиямн. Почти все больные с классическими истерическими симптомами яв- лялись жителями не Ленинграда, а отдаленных районов страны. На нашем материале не подтверждаются данные о том, что истерией — этим типично женским заболеванием — чаще, чем ^ прежде, болеют мужчины (Stefanis et al., 1976). Соотношение || женщин и мужчин в периоды, приведенные в табл. 2, состави- э! до 8 :1, 8 :1, 9 : 1. Об изменениях в клинической картине истерического нев- роза косвенно могут свидетельствовать редкие случаи своеоб- разной разновидности кликушества, описываемые у жителей северных областей нашей страны И. И. Лукомским (1956), М. Д. Урюпиной (1974) и другими авторами под названием «икота», или «икотка» (см. с. 135). К числу факторов, спо- собствующих клиническому оформлению заболевания, относят- ся недостаточный уровень образования, общей и медицинской культуры, суеверие и контакты с подобными больными. Отмечая изменение клинической картины истерии (умень- шение числа больных с припадками, с психическими симптома- ми конверсии), авторы единодушны в том, что в настоящее время стали редкостью пациенты с наивными, выразительно- демонстративными, драматическими картинами истерии. Они уступают место вегетативно-висцеральным расстройствам, ко- торые, сочетаясь со склонностью больных к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций, проявляются нередко в ; виде интимного страдания. ; Относительно некоторых других невротических синдромов f получены следующие данные. Coufal и Topiar (1975) отмеча- ют статистически достоверное возрастание обсессивной симп- томатики. С этим можно согласиться, если речь идет о фобиче- ских расстройствах. Что же касается собственно обсессивно- компульсивных нарушений (в виде навязчивых мыслей, счета, ' воспоминаний, движений), то они сейчас описываются при неврозах довольно редко. Частично это может объясняться тем, ; 26 что психастения, для которой изолированные обсессии более характерны, подавляющим большинством авторов исключена из группы неврозов, а также улучшением дифференциальной диагностики между неврозами и неврозоподобными вариантами шизофрении и органических заболеваний головного мозга с не- редко встречающимися в их картине обсессивно-компульсив- ными проявлениями. Не вызывают сомнений наблюдения, пока- зывающие, что навязчивости при неврозах утратили свою стран- ность и чаще, чем прежде, рационализируются. Среди фобий особенно часто встречается танатофобия, главным образом кар- диофобия, относительно реже (вопреки распространенным утверждениям)—канцерофобия. Этот факт в значительной сте- пени отражает общую структуру заболеваемости в популяции и привлечение внимания к проблеме сердечно-сосудистой пато- логии вообще и в частности к «факторам риска», приводящим к развитию острого инфаркта миокарда, инсульта и др. Указывается на учащение депрессивных проявлений при неврозах. Возможно, отмечают Coufal и Topiar, это связано с усилением внимания к таким пациентам ввиду расширения психиатрического обслуживания, а также более частым поме- щением их в стационар из-за их потенциальной суицидальной опасности. Так как на тенденцию учащения депрессивных пережива- ний в современной клинике неврозов обращают внимание и дру- гие авторы (Крыжановский А. В., 1974; Телешевская М. Э., 1974; Gilbert et al., 1967), то хотелось бы подчеркнуть, что каждый подобный случай требует убедительной дифференци- альной диагностики с ларвированными, соматизированными формами эндогенной депрессии, причем эти формы действи- тельно диагностируются намного чаще, чем в прошлые десяти- летия, вероятно, в значительной степени благодаря более тща- тельному их изучению. Заметно учащаются случаи нервной анорексии (Коркина М. В., Марилов В. В., 1974; Боднянская Н. Н., Чугунова Т. Н., 1976; Duddle, 1973, и др.). Однако необходима известная осто- рожность при отнесении ее к неврозам, так как далеко не все случаи этого своеобразного синдрома имеют невротическую природу. Для всех форм неврозов характерна соматизация их клини- ческих картин (Телешевская М. Э., 1974; Мягер В. К., 1976; Hock, 1961, и др.). Увеличивается число больных со сложными психогенными вегетативно-висцеральными нарушениями. При изучении 2000 больных отделения неврозов и психоте- рапии Института им. В. М. Бехтерева, госпитализированных в последние годы, преимущественно психогенные соматические расстройства отмечались у 39,5% больных, в том числе сер- дечно-сосудистые нарушения—у 16,7%, желудочно-кишеч- ные—у 8,3%, сексуальные—у 6,2%, дыхательные—у 3%  и прочие—у 5,3%. В качестве основных форм психопатоло- гической переработки соматических расстройств при неврозах выступают астенический, ипохондрический и фобический синд- ромы, чаще в виде различных их сочетаний. Отдельные невротические формы теряют четкие очертания. Наряду с истероневрастенией прошлого нередки и другие сме- шанные формы: истерия с фобиями, невроз навязчивых со- стояний с истерическими включениями (Тупицын Ю. Я., 1973; Карандашева д. А., 1976; Малкова Л. Д., 1977, и др.). Как на характерную для современных неврозов тенденцию к затяжному хроническому течению с исходом в различные варианты невротических развитии указывают Н. Д. Лакосина (1970), Ю. Л. Курако и соавт. (1974) и др. Можно полагать, что если на патоморфоз неврозов, касающийся их клинической симптоматики, оказывают влияние в большей мере социально- психологические факторы (разумеется, наряду с биологиче- скими, в частности изменением реактивности организма, явля- ющимся одним из следствий научно-технической революции), то в качестве причин затяжного течения неврозов в большей мере могут выступать особенности «почвы» (органическая це- ребральная недостаточность различного генеза, сопутствующие соматические заболевания и др.). В этом плане представляет интерес уменьшение числа чистых неврозов, составивших в на- шей клинике в процентном отношении в 1960—1965 гг. 62, в 1966-1970 гг. — 65, а в 1971-1976 гг. - 57. Конечно, этим не отрицается важнейшая роль социально- психологических факторов в патогенезе затяжных форм невро- зов, о чем, в частности, говорят наши данные (Федоров А. П., 1977). Причиной длительного течения неврозов могут являться объективно и субъективно трудноразрешимые конфликтные па- тогенные ситуации, специфические невротические особенности личности, отношения, установки и т. д. В ряде случаев затяж- ному течению невроза способствует все еще, к сожалению, от- мечающееся преобладание симптоматических методов психо- терапии над патогенетически обоснованным лечением, что не позволяет достичь достаточно высокой степени реконструкции нарушенных отношений личности, послуживших причиной нев- роза.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||