неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 43 щением нехватки воздуха, помутнения в голове и другими вегетативными наслоениями, что в конечном итоге заставляет их избегать этих ситуаций, ограничивает ях возможности, вы- зывает чувство беспомощности и приводит к снижению настрое- ния. Наличие вне ситуации критического отношения к страху не помогает больным, поскольку страх доминирует над любыми доводами рассудка. Критика резко снижается в момент выра- женного страха, скажем, при переходе улицы, площади и т. д. Неизменно переживая страх в провоцирующей обстановке, больной пытается сопротивляться ему, ослабить его силу, ищет способы борьбы с ним, используя различные приемы. Так, па- пример, в автобусе больной садится ближе к кондуктору или водителю, в метро садится в первый вагон, стремится занять место у окна или поближе к выходу и др. Больной рассматривает свои переживания как болезненную слабость, безволие, как странность. Он сокрушается, негодует на себя из-за собственной беспомощности, неспособности изба' , виться от страхов, неумения выбраться из нелепого, смешного ; положения, в которое он попадает при развитии приступа : страха. Первое появление страхов обычно относится к детскому возрасту. В этот период страхи чаще неопределенны и носят малодифференцированный характер. Чаще это опасение за свое здоровье, сопровождающееся значительным психическим напря- женном, тахикардией, которые проходят вначале без лечения. Появление постоянных симптомов болезни (т. е. того периода, когда пациент сам начинает считать себя больным) происхо- дит двояким образом, в виде постепенного нарастания напря- l женности в определенных ситуациях и в виде внезапного стра- ха, охватывающего больного в минуты сложных душевных пе- реживаний при одновременном нахождении на широкой площа— ди, на улице, при переходе улицы, в толпе. .; Время обращения больного в медицинское учреждение к, врачу с момента появления фобий зависит главным образом! от того, насколько быстро развивается фобический синдром,' как он отражается на трудовой деятельности и от объема по-1 мощи больному со стороны близких. Больные с рассматривае- ; мыми фобиями обращаются к врачу-психиатру впервые спустя многие месяцы, нередко годы после начала заболевания (иног- да после посещения врачей других специальностей), что соот- ветствует и литературным данным. К моменту поступления в клинику у всех больных наблю- дается не монофобия, а сочетание нескольких фобий: боязнь, выйти на улицу одному, страх передвижения на определенных! видах транспорта, посещения магазинов, театров, кинозалов,! столовых. В далеко зашедших случаях заболевания больной не| может выйти из дому и воспользоваться каким-либо транспор- том, в ряде случаев ездит на такси. 44 Эти больные, как правило, не теряют трудоспособности, она снижается лишь в определенных условиях (невозможность ез- дить на работу, в командировки и др.). Несмотря на длительность заболевания, личностных измене- ний, выходящих за пределы невротических, обычно не наблю- дается. Отмечается лишь некоторое нарастание тревожности и раздражительности. У больных с социофобиями, испытывающих страх в обще- стве людей, чаще отмечаются монофобии. Это застенчивые, малообщительные люди, с трудом адаптирующиеся даже в пре- делах клиники. Страх усиливается накануне или во время от- ветственных ситуаций. Больные меньше избегают ситуации, чем пациенты предыдущей группы. Почти все они активно стремятся преодолеть страх. Общеневротические расстройства у них слабо выражены. Обычно симптомы болезни впервые возникают в периоде полового созревания, затем затухают и вновь возникают в от- ветственные моменты жизни. Болезнь усиливает имевшуюся у больных и до заболевания тревожную мнительность, застен- чивость. Фобии отличаются стойкостью, редко обрастают вто- ричными страхами; менее характерны для этих больных вегета- тивные расстройства и напряженность. Работоспособность сохраняется, но они сами прекращают работу из-за болезненного симптома (актеры, лекторы, препо- дователи). Фобии болезней, в отличие от предыдущих, которые условно объединяются под названием «фобии внешнего стимула», от- носят к фобиям «внутреннего стимула», т. е. к таким, при которых причина страха находится в самом больном, а не во внешней среде. Нозофобии являются наиболее разнородной группой. Они сложны еще тем, что их необходимо отличать от ипохондрических переживаний и относить к ним следует только тех больных, у которых доминируют фобические пере- живания, представление о возможной болезни, а не реальные болезненные ощущения. На различие между фобией и стра- хом, основанным на болезненных, в частности ипохондриче- ских, сомнениях у психастеников, обращает внимание со ссылкой на П. Б. Ганнушкина М. Е. Бурно (1974). На прак- тике, отмечает он, различного рода страхи и сомнения псих- астеников, определяющиеся особенностями их личности, не всегда отграничиваются от действительных навязчивых стра- хов. Между тем эти различия во многом определяют психоте- рапевтическую тактику. Более половины больных с нозофобиями составляют паци- енты с кардиофобией, описание которой приводится в разделе невротических нарушений сердечной деятельности. При лиссофобии пугает не столько само сумасшествие, сколько возможность возникновения состояния, которым боль- пой не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напря- женности, снижение настроения, повышенный самоконтроль, нарушение сна, снижение трудоспособности. В клинике боль- ные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается лишь в определенных условиях, в которых, по их мнению, могут пагубно сказаться последствия болезни: при большом скоплении людей, наедине с детьми, в одиночестве. При канцерофобии больные фиксируют внимание на ма- лейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, лю- бых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельст- вовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об ожидаемых невыносимых страданиях, беспомощности, мучи- тельной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечает- ся плохой сон и сниженный аппетит. Помещение в клинику несколько успокаивает их, чаще потому, что появляется допол- нительная возможность проведения анализов. Отличаясь выра- женной фиксацией на болезни, они тем не менее в социальном плане гораздо активнее других больных нозофобиями. Динами- ка этого синдрома характеризуется достаточно быстрым появ- лением различных вторичных страхов, снижением настроения и нпохондризацией. При длительном течении заостряются тре- вожная мнительность и эгоцентризм. Но больные продолжают работать по специальности, даже продвигаются по службе, со- храняя необходимые для этого контакты. Характерным для больных с обсессивно-компульсивными фобиями является то, что фобии внедряются в сознание боль- ных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают су- ществовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Скоро возникают ритуальные действия разной степени интенсивности и сложности, всегда мучительные, однако приносящие некото-| рое, хотя и кратковременное, облегчение. Состояние больных! определяет не столько непосредственный страх ситуации или| объекта, сколько воображаемый страх связанных с ним по-. следствий. Именно здесь наблюдаются те стадии течения фо- бий, которые описаны Н. М. Асатиани (1963). Фобии сопро- вождаются чувством подавленности, иногда безысходности. У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопро- вождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом, протиранием их спиртом, ежедневной стиркой белья и сменой белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегче- ние лишь на короткий срок. Попытки не выполнять ритуаль- ные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавлен- ности, напряжения. Исполнение же ритуала хотя и облегчает самочувствие, но в то же время вызывает отрицательную ре- акцию в виде досады, чувства беспомощности, озлобления по отношению к себе за неспособность преодолеть недуг. Деком- пенсируют и приводят больных в клинику не сам страх и со- провождающие его ритуальные действия, а безысходность по- 46 ложения, из-за которого все время уходит на выполнение ри- туалов, а на остальные необходимые дела его почти не остает- ся. Этому же способствуют фактическая беспомощность, по- давленное настроение, а также боязнь того, что окружающие могут заметить болезненные «ненормальные» проявления. По- мещение в клинику почти не изменяет частоты производимых ритуалов. Пациенты стараются скрывать свои болезненные переживания и проявления, объясняя это боязнью, что их мо- гут принять за психически больных. К этой же группе фобий относится ряд контрастных навяз- чивостей (Асатиани П. М., 1966; Соколова Т. Н., 1974), содер- жание которых прямо противоположно истинным эмоциональ- ным и морально-этическим установкам больных, при понимании болезненного их характера и критическом отношении к ним. В этих случаях преобладает выраженный страх возможного выполнения опасных или нелепых действий (например, навяз- чивый страх убить близких, нанести увечья своим детям и др.). Компонент побуждения при этом выражен рудиментарно. При указанных состояниях страх возникает, когда больные оста- ются наедине с детьми. При этом появляются выраженная тре- вога н беспокойство. В представлении больных возникают сце- ны возможных пагубных действий и картины их последствий, а также состояние ужаса и отчаяния, которое может их охва- тить после содеянного. Основному содержанию обсессивно-ком- пульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, вере- вок, белья и т. д., т. е. того, что может стать средством испол- нения навязчивого побуждения. Больные доказывают себе, что их желания нелепы, но это самоубеждение не успокаивает. Поэтому они стараются не оставаться наедине с детьми, стре- мятся к тому, чтобы кто-либо из посторонних был вместе с ними. Присутствующий человек должен быть сильнее физиче- ски, чтобы защитить ребенка в случае необходимости. В клини- ке эти больные чувствуют себя сразу легче и спокойнее, что может быть объяснено отсутствием объекта страха и непо- средственной травмирующей ситуации. Невротические фобии встречаются при различных формах неврозов. По данным Э. А. Карандашевой (1976), при истерии наблюдалось 14 видов фобий, при неврозе навязчивых состоя- ний — 13 и при неврастении — 4 вида. Основные особенности невротических фобий наиболее полно и рельефно выступают при неврозе навязчивых состояний. При этой форме фобии устойчивы во времени и однообразны по фа- буле. Наблюдается некоторое снижение общего фона настрое- ния. Хотя больные активно ищут помощи, они в то же время подробно рассказывают врачу о своих переживаниях лишь при хорошем психотерапевтическом контакте. Фобии при истерии встречаются сравнительно реже, чем при неврозе навязчивых состояний. Чаще наблюдаются разного рода фиксированные страхи, развившиеся под воздействием острых неприятных впечатлений. Навязчивые страхи при исте- рии отличаются нестойкостью, зависимостью от малейших из- менений окружающей ситуации, изменчивостью, демонстратив- - ностью с подчеркиванием тяжести и необычности своего стра- дания, постоянным стремлением обвинить близких и окружаю- щих при каждом ухудшении. Фобии, так же как и при истерии, в рамках неврастении встречаются нечасто. На фоне ведущего неврастенического симптомокомплекса навязчивые страхи, чаще нозофобии, вы- ступают только как дополнительный сопутствующий симптом. Не отличаясь стойкостью и такой яркостью и выразительно- стью, как при неврозе навязчивых состояний, они имеют тен- денцию к последующей ипохондризации. Значительные затруднения нередко возникают в дифферен- циальной диагностике фобий при неврозах, органических забо- леваниях головного мозга и в особенности при вялотекущей шизофрении. Е. К. Яковлева (1958) наблюдала больных с мизо— фобией, пснхогепно обусловленной, по развившейся па фоне| энцефалита. Фобия вначале выступала как навязчивое состоя-1 ние, больные боролись с ней, заставляя себя прекращать мытье, | понимая всю его бессмысленность. Но постепенно на фоне | основного болезненного состояния — энцефалита фобия прини- ) мала характер доминирования и насильственности. Больной уже не боролся с мыслями о необходимости длительного мытья и страдал уже не от того, что у него имеются мысли о загряз- нении, а от отсутствия необходимых для мытья условий. Не отмечалось и переживания этих навязчивостей. Как только создавались подходящие условия, больной стереотипно продол- жал совершать созданный им ритуал. Характерна динамика фобии при шизофрении (Наджаров Р. А., 1972). Через несколько лет после их появления фобии становятся инертными, в определенной мере систематизиро- ванными вследствие раннего присоединения однообразных мо- торных и идеаторных ритуалов. При этом происходит быстрое побледнение аффективной окраски фобии, утрачивается компо- нент борьбы с навязчивыми страхами независимо от их тя- жести. В дальнейшем стремление к выполнению ритуалов на- чинает доминировать, приобретая сверхценный характер. Ряд других клинических признаков, имеющих дифференциально- диагностическое значение, был указан выше при описании об- сессивного синдрома. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ипохондрия — неадекватное отношение к своему здоровью— в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях. При каждом неврозе, — пишет из- 48 вестный польский психиатр А. Кемпински (1975),—существу- ет мепоший или больший ипохондрический компонент. Частота ипохондрических проявлений при неврозах возрастает в связи с изменением клинической картины неврозов, той ролью, кото- рую в ней все больше играет нейросоматическая симптоматика. ц со психопатологическая переработка. Одно из наиболее точных определений ипохондрии принад- • лежит С. С. Корсакову (1913): «Ипохондрией называется та- кая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, отно- сящихся к собственному здоровью, — наклонность приписывать себе болезни, которых нет». В глоссарии к Международной ста- тистической классификации болезней, травм и причин смерти VIII пересмотра (1965) под ипохондрией понимаются, симпто- мы, касающиеся чрезмерного беспокойства больного о своем здоровье в целом или о целостности и функционировании ка- кой-то части его тела или, как менее частый случай, — его мышления. Подавляющее большинство современных авторов рассматри- вают ипохондрию в качестве синдрома, встречающегося при широком круге нервно-психических заболеваний. Предлагались различные группировки клинических разновидностей ипохонд- рических состояний. В связи с задачам-и диагностической и ле- чебной практики заслуживает внимания разделение ипохондри- ческих состояний, предложенное С. 3. Пащенковым (1974), па: 1) психогенные ипохондрические реакции; 2) навязчивые со- стояния ипохондрического характера при неврозах; 3) ипохонд- рические состояния при внутренних заболеваниях; 4) ипохонд- рические состояния при токснкояпфекцпях, травмах и возни- кающих после них астениях; 5) ипохондрический синдром при хронических психозах (шизофрении и др.). Учитывая собирательный характер понятия ипохондрии, представляется важным дифференцированное рассмотрение структуры клинических проявлений этого синдрома. А. П. Плотпчер (1974), подразделяя ипохондрии на истин- яьте ипохондрии и параипохондрии, первые в свою очередь Делит на сепсогепные и идеогенные в зависимости от законо- мерностей в последовательности развития ипохондрического синдрома. В случае сенсогенкой ипохондрии первичными явля- ются сенсорные расстройства, которые в дальнейшем подверга- ются той или иной переработке. Во втором случае у больного первоначально возникают ложные представления о своем здо- ровье, а затем это находит отражение в сенсорной сфере либо, по мнению автора, может совсем в ней не отражаться, остава- ясь в сфере тревожных представлений. В структуре ипохондрического синдрома при неврозах, как и при других нозологических формах, можно выделить несколь- ко обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-эффективные нарушения и своеобраз* ные расстройства мышления. При так называемых чистых неврозах источником неприят» ных, привлекающих внимание больного ощущений являются,. как правило, физиологические изменения соматических функ" пий, обусловленные такими нормальными актами, как еда, сон, физическая нагрузка, а также эмоциональным напряжением. Нередко источником этих патологических ощущений выступают стертые, незначительно выраженные соматические изменения, сопутствующие неврозу. Они приобретают особую актуальность, включаясь в сложную структуру ипохондрического синдрома. Указанные физиологические изменения в сочетании с тревож- ной мнительностью, воспитанной чрезмерной заботой о своем здоровье; тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов создают основу для формирования невроти- ческой ипохондрии. Больные предъявляют упорные полиморф- ные жалобы на необычные болезненные ощущения в различ- ных частях тела. С. А. Ровинская (1974), исследовавшая особенности сенсор- ных нарушений у больных неврозами и с неврозоподобными состояниями, обусловленными органическими поражениями лимбических систем, отмечает, что парестезии встречаются при неврозах чаще, чем при органических поражениях, по топо- графии они диффузны, тотальны либо локализуются в разных участках тела и конечностей. Автор указывает, что у больных неврозами с ипохондрическим синдромом встречаются и сене- стопатии, однако по сравнению с сенестопатиями у больных с органическим поражением головного мозга они имеют более однообразное качество ощущений у одного и того же больного и не столь мучительны и ярки. Что касается топографии, то сенестопатии при неврозах более четки, часто проецируются на внутренние органы. В литературе подчеркивается также чаще- алгический характер сенестопатии при неврозах, их локаль- ность; особенности их адекватно и понятно отражаются в жа- лобах больных («боли в области сердца», «переливание в же- лудке», «неприятное покалывание в височной области» и др.). Для клиники неврозов весьма характерны описанные в раз- личные периоды ипохондрические симптомокомплексы: ' «ппо- хондрия родителей» и «ипохондрия детей» (Hutchincon, 1934)' (в первом случае это проявление чрезмерной заботы родителей о здоровье детей, во втором — чрезмерная боязнь детей за со- стояние здоровья родителей), конформные ипохондрии' А. И. Плотичера (1974)—индуцированные, например, соседя- ми по палате, в клинической картине которых значительно вы- ражены ипохондрические проявления, «ятрогенные ипохонд- рии» и др. В структуру невротической ипохондрии всегда включаются некоторое снижение настроения, разной степени выраженности 60 состояния тревоги и страха, а также фиксированные, домини- рующие, навязчивые и в редких случаях сверхценные идеи. Если обычно наблюдающиеся при ипохондрическом синдро- уе эмоционально-аффективные нарушения на определенном этапе развития болезненного состояния выступают на первый план, то говорят о тревожно-ипохондрическом, депрессивно- дпохондрическом (имея в виду невротическую депрессию) и фобически-ипохондрическпх синдромах. Другими распростра- ненными вариантами сочетаний ипохондрического синдрома яв- ляются астено-ипохондрический и обсессивно-ипохондрический. Ипохондрические проявления встречаются при всех формах неврозов, представляя собой прежде всего невротическую ипо- хондрическую переработку столь типичных для современных форм неврозов нейровегетативных и нейросоматических рас- стройств. Важным источником ипохондрических интерпретаций в клинике неврозов сейчас являются не столько конкретные психотравмирующие моменты, сколько мучительные ощущения и переживания, испытанные больными во время вегетативно- сосудистых и вегетативно-диэнпефальных кризов (Телешев- ская М. Э., Погибко Н. И., 1963, и др.). Как при неврастении, так и истерии ипохондрические прояв- яенпя наблюдаются чаще всего в структуре астено-ппохондри- ческого, астено-депрессивного синдромов, реже в виде фобий с ипохондрическим содержанием (чаще кардио- и канперофо- бий). Для больных неврастенией весьма типична гиперестезия и гиперпатичность в отношении внутренних органов с тревожно направленным на них вниманием, с нарушенным общим само- чувствием, дисфорическим фоном настроения и чрезмерной за- ботой о своем здоровье (Рохлин Л. Л., 1956). Справедливо от- мечает Л. Л. Рохлин, что несравнимы страдания от «мнимой» болезни ипохондрика и позирование этим страданием истериче- ского психопата, проявляющееся в яркой экспрессии, манерно- сти, демонстративное™, т. е. в поведении, обусловленном истерическими особенностями личности. Это верно, если речь идет об истерической психопатии, и в меньшей степени отно- сится к современным формам истерических неврозов с ипо- хондрической переработкой часто выраженных нейросоматиче" ских нарушений. У больных с неврозом навязчивых состояний ипохондриче- ские расстройства проявляются прежде всего в форме более стойких ипохондрических фобий. В случаях, когда невроз на- вязчивости возникает у больных с психастеническими тревож- но-мнительными чертами характера, ипохондрическая симпто- матика представлена особенно выразительно, поскольку псих- астенический склад личности является основным «поставщи- ком» ипохондрии. Для больных неврозами с ипохондрическим синдромом в Целом характерны активная борьба личности с болезнью, чет» кое выделение и словесное обозначение больными своих симп- томов (Скворцов К. А,, 1961). • При неврозах, развившихся на фоне остаточных явлений - органических заболеваний головного мозга или при сочетании неврозов с органической церебральной патологией преимуще- ственно диэнцефальпой локализации, ипохондрический синдром выступает как сеяестопатически-ипохондрический. В то время как у больных с чистыми неврозами одним из основных ком- понентов ипохондрического синдрома являются ощущения, обусловленные постоянным прислушиванием к деятельности «пораженного органа» или физиологическими изменениями в деятельности различных органов и систем, то в случае сенесто- патически-ипохопдрического синдрома таким компонентом яв- ляются сенестопатии. При этом сенестопатии выступают как в виде парестезии, так и иных полиморфных ощущений [тер- мических, патологических ощущений натяжения и спазмов и других, подробно описанных Jahrreiss (1930)]. д Наибольшей степени выраженности сенестопатически-ипо-i хондрический синдром достигает у больных с органическими! поражениями головного мозга — эпидемическом, полисезонных:! и гриппозном вирусных энцефалитах, диэнцефалитах, арахно- энцефалитах — заболеваниях, нарушающих связи глубинных образований мозга (лимбической системы) с внутренними ана- лизаторами (Ануфриев А. К., 1963; Татаренко Н. П., 1963; Лещенко А. Г., 1966; Бледпова О. Ф., 1970; Бобров А. С., 1975, К. В. Михайлова, 1979, и др.). Основой развития ипохондрического синдрома в этих слу- чаях являются тягостные и разнообразные патологические ощущения в виде необычных болевых ощущений, парестезии, сенестопатии, нарушений схемы тела и др. и выраженные асте- новегетативные расстройства. Сенестопатии чаще локализуются в области головы («голова как будто раскалена», «зуд внутри черепа», «чувство прогрева- ния в лобных долях», «ощущения колыхания, пульсации моз- га») либо в других частях тела. Особенно мучительными бы- вают парестезии и сенестопатии генерализовапного характера («стягивает все тело», «ощущение прохождения тока через те- ло», «все тело жжет словно крапивой»). При длительном неблагоприятном течении органического заболевания наблюдается так называемый ипохондрический сдвиг личности. В этих случаях изменяется все поведение боль- ных, они разрабатывают для себя и строго придерживаются особого режима поведения — щадящего и одновременно активи- рующего, посещают врачей, стеничны в проведении различных самых современных обследований, стремятся попасть в цент- ральные медицинские учреждения. В структуре личности при этом нередко появляются психастеноподобные и истероподоб- ные черты. 52 В отдельных случаях наличие мучительных сенестопатии становится причиной того, что больной настойчиво требует оперативного вмешательства (так, например, при синдроме . Мюнхгаузена). В сенестопатическп-ипохондрическом синдроме сенестопа- тии всегда сочетаются с выраженными аффективными наруше- ниями, ч:аще принимающими характер тревоги и пароксизмов страха, а также с тяжелыми фобиями. Патологические идеи в рамках сенестопатически-ипохондрического синдрома, будучи образными и чувственно-конкретными, выступают в виде сверх- ценных идей и обсессий ипохондрического содержания. Ряд авторов (Саркисов С. А., 1972; Пащенков С. 3., 1974) в последние годы вновь возвращается к проблеме ипохондриче- ского развития личности, расценивая его в качестве самостоя- тельной клинической формы заболевания, причем некоторые из них относят его к невротическому развитию. Так, С. А. Сар- кисов, рассматривая ипохондрическое развитие личности в рам- ках психогенных расстройств, выделяет следующие его клини- ческие варианты: истеро-ипохондрическое, обсёссивно-ипохонд- рическое и астено-ипохондрическое развитие. В отличие от вариантов психопатического развития в этих случаях опреде- ляется чуждость основных расстройств личности больного, кри- тическое отношение к ним и появление нарушений в относи- тельно позднем возрасте. Вместе с тем автор подчеркивает, что ипохондрическое развитие обычно возникает у больных с определенными личностными акцентуациями. Значительные трудности могут возникнуть при дифферен- циальной диагностике ипохондрических проявлений у больных неврозами и вялотекущей неврозоподобной формой шизофре- нии. Для ипохондрического синдрома в рамках шизофрении, как подчеркивают многие авторы (Koran С. И., 1963; Ануфри- ев А. К., 1965; Бледнова О. Ф., 1970; Денеко А. Г. и др., 1974; Бобров А. С., 1975, и др.), характерны обильные сенестопатии. приобретающие иногда мучительный, физически трудно пере- носимый оттенок. Для патологических ощущений и жалоб боль- ных шизофренией типичен прежде всего необычный, причудли- вый, малопонятный характер жалоб («половинки мозга находят одна на другую», «втягивает половые органы»). Они расплыв- чаты и неопределенны, больные испытывают трудности в их локализации, монотонны и стереотипны. Все это отличает их от описанных выше более ярких разнообразных патологических ощущений при органических заболеваниях головного мозга, в особенности поражениях лимбической области нейроинфекци- опного происхождения и обычно более четких по характеру, обусловленных ипохондрической переработкой вполне опреде- ленных по локализации соматическпх ощущений, симптомов У больных неврозами («замирает сердце», «прекращается ды- хание», «онемел висок»). Как отмечает Г. А. Ротштейн (1961), для больных ипохондрической формой шизофрении более ти- пичными симптомами, появляющимися задолго до возникнове- ния сенестопатий, могут быть снижение интереса к окружаю- щему, наплывы мыслей, расстройства настроения с угрюмо- стью, раздражительностью и недовольством окружающим. Ипохондрическая симптоматика при шизофрении часто про- является в виде дисморфофобических явлений, повышенного внимания к своему физическому состоянию. Наблюдается соче- тание ипохондрической симптоматики с бредовой и появление в динамике заболевания процессуальных изменений личности. < Вместе с тем эмоциональная сохранность и социальность очень долго держатся именно при ипохондрической форме шизофре- нии, являясь одним из важных отличий ее по сравнению с дру- гими формами шизофрении (Рохлин Л. Л., 1956, и др.). Необходимо также подчеркнуть, что если в начале форми- рования ипохондрического синдрома при шизофрении связан- ные с ним эмоциональные нарушения (страх, тревога) значи- тельно выражены, то в дальнейшем они слабеют, становятся неадекватными, что существенно отличает их от эмоциональ- ных нарушений, сопутствующих ипохондрии при неврозах и ор- ганических заболеваниях головного мозга, где они соответству- ют степени выраженности синдрома. СИНДРОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ Проблеме невротических депрессий, дифференциальной диа" \| гностике их с так называемыми скрытыми депрессиями в по- следнее десятилетие посвящена большая литература. Это объ- ясняется тем, что характерной особенностью современной кли- ники неврозов, подчеркиваемой многими авторами (Лакосина Н. Д., 1970; Карвасарский Б. Д., Тупипын Ю. Я., 1974; Кры- жановский А. В., 1974; Телешевская М. Э., 1974, и др.), явля- ется доминирование эмоциональных расстройств, проявляю- щихся, в частности, в тенденции к формированию в их кли- нической картине, в особенности при затяжных формах невро- зов с циркулярным течением, симптомов невротической депрес- сии. На возможность формирования невротической депрессии как этапа невротического развития, а также некоторых психо- соматических заболеваний у лиц с определенными характеро- логическими особенностями указывают Н. Д. Лакосина (1974), Petrilovitsch (1956), Volkel (1959) и др. У отдельных больных в течение невротической депрессии могут отчетливо выступать черты эндогенизации, и тогда она приближается к эндореактив- ной дистимии, описанной Weit'brecht (1962). В то же время в последние годы нарастает интерес к скры- тым, замаскированным, ларвированным, соматизированным, ам- булаторным депрессиям (Ташев Т., 1964; Десятников В. Ф., 1975; Ануфриев А. К., 1978; Angst, 1966; Walcher, 1969; 54 Lopez-Ibor, 1972; Glatzel, 1973, и др.), часть которых, по мне- нию ряда авторов, формируется при участии психогенных мо- уентов в условиях длительно существующих субъективно труд- норазрешимых патогенных ситуаций. Широкий диапазон депрессивных проявлений от чисто пси- хологических состояний в пределах нормы через невротическую и реактивную депрессии до циклотимии и маниакально-депрес- сивного психоза в условиях возрастающего числа больных с маскированными, амбулаторными депрессиями приводит часто к непреодолимым трудностям при дифференциации депрессив- ных проявлений в рамках той или иной нозологической формы. Между тем такая дифференциация совершенно необходима для проведения патогенетически обоснованной терапии. Как отме- чает Ю. С. Савенко и соавт. (1974), смешение стертых психо- тических форм «депрессий без депрессий» с непсихотическими невротическими чревато значительным риском недооценки ре- альной тяжести состояния, так как эти формы, симптоматически почти не выраженные, остаются в своей основе психотпческими и, следовательно, характеризуются значительной глубиной пси- хической дезорганизации. Такие больные нередко обнаруживают и суицидальные тен- денции (Lopez-Ibor, 1972). Синдром невротической депрессии всегда возникает психо- генно и в своих симптомах отражает психотравмирующую си- туацию. Основным компонентом его является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное на- строение обычно сочетается с выраженной эмоциональной ла- бильностью, нередко с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Больной понимает связь своего состоя- ния с переживаемыми психотравмирующими моментами, име- ется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению пспхотравмирующей ситуации. Закономерные су- точные колебания настроения отсутствуют, хотя иногда к ве- черу под влиянием утомления ухудшается и настроение. Нет психической и моторной заторможенное™, идей самообвине- ния, суицидальных тенденций. Симптомы невротической де- прессии не столь стойки, такие сопутствующие соматические нарушения, как снижение аппетита и нарушение сна, слабее, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндо- генной депрессии. Описанные проявления невротической депрессии встреча- ются при различных формах неврозов и часто сочетаются с дру- гими невротическими симптомами. Депрессивный аффект, яв- ляясь основным в картине болезни, выступает в виде тревожно- Депрессивного, астено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов. В проявлениях невротической депрессии в рамках истери- ческого невроза более отчетливо могут выступать элементы демонстративности, позы, игры и другие особенности яркой внешней экспрессии, характерные для истерической личности. Невротическую депрессию необходимо дифференцировать с реактивной депрессией. Для последней также характерны «психологическая понятность переживаний», отражение в пере- живаниях и высказываниях больных психотравмирующих па- ; тогенных факторов. Однако в отличие от депрессии при невро- ! зах в выраженных случаях реактивной депрессии психопато- логическая симптоматика достигает степени реактивного пси- хоза. депрессивный же аффект может характеризоваться тоской, . подавленностью, заторможонностыо или, напротив, двигатель- --, ным возбуждением, сужением сознания, идеями самообвинения сверхценного характера, суицидальными мыслями п другими признаками депрессии психотического регистра. Ю. И. Елисеев (1966) указывает на то, что если истериче- ские симптомы в динамике невротической депрессии имеют ком- пенсирующее значение и являются этапом к значительному улучшению состояния или к выздоровлению, то возникновение истерических расстройств в структуре затяжной неблагоприят- но текущей реактивной депрессии не приводит к компенсации, а лишь сопровождается ослаблением эмоциональных нару- шений. Целесообразно также отметить, что психогенные факторы могут провоцировать и приступы эндогенной депрессии. По- этому, подчеркивает Р. А. Наджаров (1968), появление типич- ных суточных колебаний настроения, меланхолической депер- сонализации при постепенном исчезновении переживаний си- туационного характера свидетельствует в пользу психогенпо спровоцированной циркулярной депрессии. В качестве схемы для целей дифференциальной диагности- ки невротической и психотической депрессий могут быть ис- пользованы диагностические критерии, предложенные Breulet (1972). К симптомам психотической депрессии оп относит сле- дующие признаки: 1) грубую дезорганизацию личности с отры- вом от реального мира; 2) часто неожиданное возникновение психотического состояния; 3) наличие анозогнозии; 4) же- лание смерти как наиболее патогномоничный симптом, который не всегда выражен, но всегда может быть найден: 5) бредовые идеи самоуничижения, виновности и т. д.; 6) наследственную отягощенность аффективными нарушениями; 7) маниакальные виражи в анамнезе у больного; 8) положительный эффект от применения электрошоковой терапии; 9) рецидпвпруютаее те- чение. Для невротической депрессии характерны: 1) сохран- ность основных качеств личности; 2) психогенное, психологи- чески понятное возникновение и течение; 3) нозогнозия; 4) ам- бивалентное отношение к суицидальным мыслям; 5) наличие 56 в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истерических расстройств. Нельзя не со- гласиться с автором, что перечисленные признаки имеют не абсолютное дифференциально-диагностическое значение; при атипичном течении отдельные симптомы могут встречаться в клинической картине противоположных видов депрессий. Особые трудности возникают при отграничении невротиче- ских депрессий от амбулаторных, ларвнрованпых форм психо- тических депрессий, относящихся к кругу цпклотимпй в широ- ком смысле. Внешние поведенческие характеристики, столь ти- пичные для классических форм психотической депрессии, не могут служить надежным дифференциально-диагностическим признаком при скрытых депрессиях. Как пишут Ю. С. Савенко и соавт. (1974), экспрессия этих больных лишена скорби, ажи- тации, беспокойства; депрессия может выступать даже в виде «смеющейся депрессии». Яркость, динамизм, изменчивость, от- мечают авторы, являются выражением интенсивной, но в то же время поверхностной дезорганизации, присущей прежде всего невротическим депрессивным состояниям. Glatzel (1973)—автор, широко известный своими исследова-. ниями в области скрытых депрессий, говоря о трудностях диф- ференциальной диагностики этих состояний, указывает, что в их клинической картине классические симптомы психотической депрессии отсутствуют пли даже на первый план выступают другие психопатологические проявления. Так, в клинической картине скрытых депрессий тоскливое настроение может пе играть решающей роли. На первый план выступают многочис- ленные нарушения телесного чувства, которые и приводят часто больных к терапевтам, хирургам, гинекологам и другим спе- циалистам. Практически, — пишет он, — нет ни одного органа, который не затрагивается при скрытой депрессии, ни одной болезни, с которой она бы не смешивалась. Особенно трудны для своевременной диагностики случаи моносимптоматической скрытой депрессии, длительно протекающей в виде соматиче- ского заболевания с довольно очерченным фиксированным симптомом. Такие же трудности нередко представляют собой так называемые вегетативные депрессии с преимущественным. нарушением телесного чувства. ^ Edgell (1972) сообщает о 150 больных с депрессиями, ко- торым было произведено 740 терапевтических и хирургических обследований; в половине случаев психиатрами в дальнейшем были диагностированы ларвированные депрессии. В случае дифференциальной диагностики невротической де- прессии с незрозоподобными формами шизофрении с депрес- сивной симптоматикой необходимо иметь в виду, что для по- следней наряду с другими уже упоминавшимися ранее призна- ками характерна слабая выраженность тоски и значительная — апатии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |