неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Глава II.ОСНОВНЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Астения — состояние нервно-психической слабости — входит в клиническую картину различных нервно-психических и сома- тических симптомокомплексов и нозологических форм. В лег- кой степени астения — постоянный симптом почти любого за- болевания; нередко встречается она и у здоровых в состоянии утомления и переутомления. Однако, являясь по своей природе общепатологическим, астенический синдром возникает всегда только в клиническом видоизменении и при развитии психиче- ской патологии появляется не просто астения, а астения невро- тическая, органическая, шизофреническая и т. д. (Мелехов Д. Е., 1960; Снежневский А. В., 1975). Термин «астения» ввел в 1735 г. Brown, предположивший, что многие заболевания нервной системы можно связать с ее возбуждением или истощением. В виде отдельного синдрома ас- тенические жалобы в качестве невротических были выделены в 1765 г. Whytt, который описал нервность (nervousness), на- поминающую неврастению. Настоящая эпоха развития пред- ставлений о «нервной слабости» начинается вскоре после опуб- ликования статьи Beard (1869), в которой сообщалось о суще- ствовании некоторых признаков и симптомов, обозначенных им термином «неврастения». В настоящее время все эти представ- ления имеют, конечно, лишь историческое значение. Астенический синдром — один из самых частых в клинике неврозов. Он установлен нами (Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967) у 219 из 643 больных неврозами, т. е. у 34,1%. Многие авторы указывают на увеличение астенических прояв- лений при неврозах в последние десятилетия (Телешевская Э. М., Погибко Н. И., 1965; Кабанов М. М. и др., 1966; Крейнд- лер А., 1963; Wihnars, 1965; Terrasse, 1965). Описаны десятки симптомов, составляющих невротическую астению. Cohen (1948, 1950) указывает 28 симптомов: наклон- ность к слезам (95% случаев), одышку (90%), раздражитель- ность (87 %), околосердечные боли (85 %), головокружение (78%), ощущение слабости (70%), тревогу, беспокойство (60,7% случаев); чувство усталости занимает лишь 18-е место. Иное соотношение признаков установлено памп при изуче- нии структуры невротической астении (Малкова Л. Д., 1977). С помощью разработанной на основе многопрофильного лично- стного опросника шкалы астении, включающей в себя 42 при- знака, были получены данные, характеризующие астенические проявления и их уровни у больных неврозами по сравнению со здоровыми людьми. Окончательная обработка шкальных оценок По программам факторного и последовательного статистическо- го анализов позволила выделить признаки шкалы, в наиболь- шей степени характеризующие астению при неврозах. Приво- дим эти признаки, расположенные с учетом их диагностиче- ской ценности: когда я просыпаюсь, то не чувствую себя све- жим и отдохнувшим; я испытываю общую слабость; я чувст- вую себя усталым; мне трудно сосредоточиться на каком-либо вопросе или задаче; меня утомляют люди; мои планы представ- ляются мне настолько трудновыполнимыми, что я легко отка- зываюсь от них; мои глаза устают при длительном чтении; я забывчив; мой слух так чувствителен, что это раздражает меня. В целом же полученные данные вполне согласуются с кли- ническими представлениями об астеническом синдроме при нев- розах, для которого наиболее типична триада следующих бо- лезненных нарушений: собственно астения, вегетативные про- явления и расстройства сна. Собственно астения включает в себя повышенную утомляе- мость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и вни- мания. Снижение способности к концентрации внимания при- водит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Весьма характерно также механическое чтение без усвоевия содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровожда- ются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражитель- ностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью на- строения, которое неадекватно повышается при незначитель- ной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоцио- нальная реакция неадекватна силе раздражителя. Кроме того, для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания. Одним из постоянных проявлений собственно астении явля- ется повышенная чувствительность больных как к сенсорным раздражителям (громкие звуки, шум, яркий свет и др.), так п к проприо- и интероцептивным. Это разнообразные неопре- деленные и неприятные ощущения со стороны кожных покро- вов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов. Послед- нее обстоятельство делает понятным частое у больных невро- зами сочетание астенического и ипохондрического синдромов. Вегетативные расстройства выражаются в лабильности пуль- са и артериального давления, стойких спонтанных дермографи- 30 ческих реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Час- то отмечаются головные боли. Последним проявлением астенической триады является на- рушение сна. Для астенического синдрома характерны нару- шение засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее легкие проявления диссомнии. После ночного сна больные обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости, отдыха. Субъективная оценка ночного сна как не- полноценного, недостаточного влияет на настроение и самочув- ствие не только утром, но и в течение дня. Снижение работо- способности многие больные относят за счет отсутствия полно- ценного сна, возникают тревожная мысль об истощении мозга от недосыпания и тревожное ожидание следующей ночи. Одна- ко выраженной сонливости днем у подавляющего большинства больных неврозами с указанными нарушениями не наблю- дается. Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстенп- ческую, раздражительной слабости и гипостенпческую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии астениче- ского синдрома, либо в качестве самостоятельных его форм. При этом допускается, что начальные стадии при быстром раз- витии болезни могут остаться незамеченными и выпасть пз поля зрения врача. Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имею- щаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее це- ленаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из зтих видов деятельности остается незавершен- ным, Повышенная возбудимость часто выражается в слезливо- сти, которая не была свойственна больному раньше. Противоположная форма астении — гипостеническая — от- личается прежде всего более выраженным компонентом собст- венно астении, как психической, так и физической. У больных снижаются работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонли- выми. Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие пере- ходы от гиперстении к гипостенпи, от чрезмерной активности к апатии. В описанном виде астенический синдром наиболее часто встречается при неврастении. У больных с истерическим невро- зом своеобразие астении заключается в диссоциации между предъявляемой и истинной ее выраженностью, в ситуационной обусловленности, зависимости ее от установок больного, элек- тивном характере астении. Нередко больные истерией, ярко в демонстративно предъявляющие тяжелую астению и почти пол- ную невозможность заниматься любым видом работы, в изби- рательных ситуациях при положительной установке способны к многочасовому и напряженному труду. Эти особенности асте- нии, хотя и в меньшей степени, характерны также для осталь- ных форм неврозов. Астенические состояния невротического генеза необходимо/ дифференцировать с астенической формой психопатии. Для последней характерны (Бамдас Б. С., 1961) полпморфность в изменчивость симптоматики и особенности течения. Астениче- ское состояние не является здесь отдельным эпизодом, возник- шим в связи с психогенными факторами, а характерно для человека на протяжении всей его жизни, легко появляясь под влиянием самых различных причин: фатигаций, психогений, при соматических заболеваниях, травмах и др. Большие трудности нередко возникают при отдифференпи- ровании невротической астении от астенического синдрома при травматических поражениях, сосудистых и иных органических заболеваниях мозга, от астенической симптоматики при вяло- текущей шизофрении. Астенический синдром у больных с последствиями травм го- ловного мозга характеризуется дисмнестическими расстройства- ми, сужением круга интересов, появлением взрывчатости, экс- плозивности, повышенной внушаемости. Отмечаются трудности в приспособлении к жизни в различных ее сферах — трудовой, семейной и др. Вегетативные нарушения более выражены, чем при неврозах, что связано с наличием органической диэнце- фальной недостаточности. При сосудистых церебральных заболеваниях психическая астения может проявляться преимущественно в эмоциональной, интеллектуальной или волевой сфере (Авербух Е. С., 1965, 1969). В ряде случаев наблюдаются эмоциональная гиперэсте- тическая слабость и «недержание эмоций» (в частности, бес- причинная и безудержная слезливость); на передний план у других больных выступает астеническое мышление, характе- ризующееся замедлением и затруднением его; у третьих сни- жается способность к волевому усилию. При других органических заболеваниях головного мозга астенический синдром проявляется в психической слабости, раздражительности, недержании аффекта, эйфории, тревожно- боязливом, ипохондрическом или безучастно-депрессивном на' строении (Бамдас Б. С., 1961). Типичны расстройства сна в виде диссомнии, вегетативные нарушения и сенестопатии. От- мечается значительное снижение психических функций, преж* де всего внимания и памяти. Эти нарушения носят стойкий в длительный характер. Астенические состояния могут быть началом шизофреничек ского процесса. Особенностей астенических проявлений при шизофрении и вопросов их дифференциальной диагностики каса- лись многие авторы (Наджаров Р. А., 1955; Бамдас Б. С., 1961; Шостакович Б. В. и др., 1975, и др.). Для астенического синдрома при шизофрении характерна значительная выраженность и нарастающая тяжесть астениче- ской симптоматики, которая по мере течения заболевания ока- зывается все менее зависящей от внешних условий и деятель- ности больного. Физический компонент астении выражен не- резко. Раздражительность становится все более неадекватной, интенсивность вегетативных расстройств уменьшается, они сменяются сенестопатиями. Со временем астенические проявле- ния начинают все более сочетаться с вялостью, апатией, сни- жением побуждений, аффективным снижением и расстройства- ми мышления. К астении довольно быстро присоединяются об- сессивные, ипохондрические и деперсонализационные явления. Во всех спорных случаях при дифференциальном диагнозе невротической и шизофренической астении решающее значение имеет появление специфически шизофренических симптомов, даже нерезко выраженных, рудиментарных, относящихся по степени тяжести к более глубоким уровням расстройств пси- хической деятельности по сравнению с астеническим уровнем. ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ Со времени первого описания навязчивых явлений Platter в 1617 г. им посвящена практически необозримая литература, большая часть из которой представляет в настоящее время скорее исторический интерес. Навязчивые явления могут встречаться не только при раз- личных нервно-психических заболеваниях, но и у здоровых людей в момент усталости, при боязливости, неуверенности ,(Авербух Е. С., 1936; Kahn, 1928). П. Б. Ганнушкип (1933) механизм образования навязчивых состояний считал близко стоящим к механизму образования привычек. Наиболее полное определение феномена навязчивости в ли- тературе последних лет мы находим у Н. К. Липгарт (1974). Это внезапное появление мысли, представления и других явле- ний, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоциональ- но неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости разыгрывается на фоне ясного создания, хотя последнее во время тяжелых приступов навязчивости может быть аффектив- но сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их — с другой, порождают критическое отношение к ним и по- буждаюг больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда. 3 Заказ 2070 Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффек- тивным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тя- желее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей бес- помощности в момент их преодоления. Следует подчеркнуть, что на чуждость навязчивых явлений содержанию сознания больного и невозможность от них осво- бодиться как на общий признак этих состояний указал И. М. Балинский (1858) —основоположник петербургской шко- лы психиатров. Он же предложил для обозначения их русский термин— «навязчивые состояния». А. В. Снежневский (1968) навязчивые явления разделяет на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содер;ка- нию и образные с аффективным, нередко крайне тягостным со- держанием. К первой форме относятся бесплодное мудрствова- ние (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспро- изведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др., ко второй — навязчивые воспоминания, хульные, кощунствен- ные мысли (контрастные представления), навязчивые сомне- ния, навязчивые опасения в удачном выполнении привычных действий и др. Навязчивые состояния подразделяют также на навязчиво- сти в интеллектуальной (обсессии)', эмоциональной (фобии) и в моторной (импульсии) сферах. Имеются веские основания считать такое разделение условным, так как в каждом навяз- чивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчи- вые мысли, и страхи, и движения, тесно взаимосвязанные. При- мером этому могут служить больные, страдающие тяжелыми неврозами навязчивых состояний. У таких больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Так как особенности фобического синдрома в клинике нев- розов будут специально описаны ниже, здесь приводится лишь характеристика обсессии и импульсии. Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявля- ются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождаю- щих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающи- ми удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них отказаться. Возникая при выполне- нии любых занятий умственного характера, они заставляют больных возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполнен- ную работу, доводя больных до изнеможения. ' Обсессия (лат.) — одержимость. Наряду с использова- нием термина «обсессия» для определения навязчивых мыс- лей в литературе тем же< термином нередко обозначаются в целом навязчивые явления. 34 Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной не- уверенностью в правильности и завершенности различных дей- ствий с постоянным стремлением проверять их выполнение, что отнюдь не успокаивает больных. Так, больные многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же время реальные события и явления в значительно меньшей степени привлекают их внимание. Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах и самостоятельное значение, но чаще встречается в структуре фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный характер. Так, например, больной испытывает навязчивое же- лание считать какие-либо предметы (оконные переплеты, сту- пени, ножки стульев, производить в уме счетные операции и Др.)\ чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью. К отвлеченным безразличным по своему содержанию навяз- чивым явлениям относится также навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припомина- ние названий (ономатомания). Типичным примером образной навязчивости с тягостным аффективным содержанием являются контрастные навязчиво- сти. В то время как «хульпые мысли» (циничные представле- ния по отношению к богу, святым), встречавшиеся ъ прошлом у религиозных людей, наблюдаются крайне редко, другие конт- растные мысли и представления, содержание которых противо- положно истинным эмоциональным отношениям и морально- этическим установкам больных, встречаются в клинике невро- зов и сейчас. Т. Н. Соколова (1974), специально изучавшая контрастные навязчивости, выделяет следующие компоненты этого синдрома: навязчивые мысли, навязчивый страх, навяз- чивые представления и навязчивые побуждения. При кон- трастных навязчивостях в рамках неврозов, чаще при неврозе навязчивых состояний, из числа этих компонентов преобладает массивный страх возможного выполнения опасных или нелепых Действий. Компонент побуждений при этом выражен незначи- тельно. Для больных психастенией типичны контрастные на- вязчивости морально-этического содержания, для истерической психопатии — яркое образное представление криминального или аморального поступка и кратковременность проявления навяз- чивостей. Как указывает А. М. Свядощ (1971), в этих случаях речь идет не о навязчивом влечении к совершению действий, а о страхе перед возможностью их совершить, связанном с ярким представлением этого действия. Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодо- лимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще всего касающемся психотравмирующей ситуации, явившейся причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные З» воспоминания, которые могут сопровождаться чувством стыда и раскаяния. Навязчивые движения или действия при неврозах могут встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложную структуру фобического синдрома и выступают в качестве ри- туалов. Навязчивый характер могут иметь как простые дви- жения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные действия (строго последовательное, по определенному плану, проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часа- ми, расположение в определенном порядке вещей на письмен- ном столе и т. д.). В случаях тяжелых форм неврозов, в част- ности невроза навязчивых состояний, больные не только сами совершают ритуальные действия, но и заставляют выполнять их и своих родных. Сложные навязчивые двигательные ритуалы часто имеют характер «очистительного», защитно-охранительного акта (на- пример, мытье рук при мизофобиях). Что касается описываемых в группе навязчивых движе- ний — тиков в виде стереотипно повторяющихся непроизволь- ных подергиваний мышц, обычно относящихся к лицевой мус- кулатуре и часто встречающегося при неврозах блефароспаз- ма, то хотя они и могут иметь несомненно невротическое про- исхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифферен- циальной диагностики с органическими заболеваниями цент- ральной нервной системы, местными гиперкинезами иного про- исхождения и др. Причем, как отмечают многие авторы, ухуд- шение гиперкинеза при эмоциональном напряжении, иногда рассматриваемое как доказательство невротической природы симптома, как правило, наблюдается и при гиперкинезах ор- ганического происхождения. Следует отметить, что если в одних случаях больной вопре- ки желанию вынужден совершать определенные логически не мотивированные движения и действия, так как это приводит к успокоению, то в других случаях все усилия его направлены на то, чтобы не производить каких-либо действий. Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде навязчивых действий в клинике неврозов встречаются симпто- мы, выражающиеся в навязчивом опасении невозможности произвести какое-либо действие. Такого рода навязчиво возни- кающее опасение характерно для синдромов дезавтоматизации вегетативных функций, проявляющихся в нарушениях дыхания, глотания, функции мочеиспускания. В последнем случае это, например, невозможность помочиться в присутствии посто- ронних. Обсессии в изолированном виде при неврозах встречаются относительно редко. Авторы, признающие невроз навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы, описывают об- сессивные явления чаще в рамках этого невроза (Яковлева  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |