неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 64 зиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «ино- регистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мыш- ления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередка связь синдрома нерв- ной анорексии с деперсонализационными и обсессивными явле- ниями, а также с сенестопатическими расстройствами). При- давая решающее значение в трудных случаях дифференциаль- ной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств учету данных динамического наблюдения, авторы вместе с тем подчеркивают, что у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окон- чательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изме- нений личности. Эти трудности возникают прежде всего в слу- чаях преобладания у больных в преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической картине. СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Сексуальные нарушения могут быть следствием самых раз- личных заболеваний: неврозов, других нервно-психических рас- стройств, эндокринных, урологических и многих других сома- тических болезней (Порудоминский И. М., 1960; Иванов Н. В., 1966; Белкин А. И., 1967; Дворкин Э. М., 1969; Посвянский П. Б., и др., 1969; Загородный П. И., 1970; Мильман Л. Я. 1973; Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1974, и др.). В настоящее время проблемы сексуальной патологии у че- ловека все больше становятся объектом исследования формиру- ющейся науки сексопатологии. В практике утвердился струк- турный анализ диагностических критериев и патогенетической классификации сексуальных расстройств (Васильченко Г. С., 1977). Психогенные нарушения половой функции встречаются при разных формах неврозов. По нашим данным, в качестве веду- щих симптомов невроза они отмечены у 12% больных (Мяси- щев В. П., Карвасарский Б. Д., 1967). Даже в тех случаях, когда половые расстройства не явля- ются доминирующими среди других клинических проявлений, Дисгармония сексуальной жизни, возникающая вследствие этих расстройств, сама по себе выступает как психотравмирующее переживание, что в значительной степени утяжеляет клиниче- скую картину невроза. Большинство авторов в настоящее время считают малообо- снованным выделение самостоятельных «сексуальных невро- зов», «половой неврастении», «психической импотенции» и др. Сексуальные нарушения рассматриваются в качестве либо од- вого из клинических проявлений в структуре развившегося' невроза, либо одного из психотравмирующих факторов, кото- рый может привести к возникновению невроза. К числу основных психогенных расстройств у мужчин сле- дует отнести нарушения эрекции и эякуляции (ослабление или даже отсутствие) и реже снижение полового влечения (либидо) и нарушение оргазма (при сохранившейся эякуля- ции). Указанные нарушения половой функции у мужчин имеют характерные особенности при различных формах неврозов. Расстройства сексуальной функции у мужчин, страдающих истерическим неврозом, встречаются относительно редко. Чаще это ослабление полового влечения с одновременным сознатель- ным стремлением к его усилению различными средствами; (И. А. Мизрухин, 1967). При этом яркие фантазии эротического' содержания и представления оказывают на больного больше возбуждающее действие, чем реальная сексуальная ситуация, и в ряде случаев вполне достаточные эрекции при пережи-; ваниях воображаемых сексуальных сцен контрастируют с от- сутствием возбуждения и слабостью эрекции в ситуации реаль- ного полового общения. Необходимо отметить, что при актив- ном половом поведении женщины недостаточность эрекции, как правило, исчезает. Стремление оказаться самым лучшим, совершенным, сильным половым партнером приводит к тяж- кому переживанию в случаях неудачного полового акта. Оцен- ка половой способности женщиной представляет для больного особую важность, а сравнение с другими мужчинами не в его пользу всегда мучительно им переживается. Сексуальные расстройства у мужчин при неврастении ха- рактеризуются в ряде случаев высокой сексуальной возбудимо- стью с быстро возникающей эрекцией, которая сочетается с преждевременной эякуляцией. При большей выраженности астенических компонентов в клинической картине неврастении половое влечение снижается, отмечаются ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, исчезают спонтанные эрекции. Крайней степенью выраженности преждевременной эякуля- ции (ejaculatio portas) является эякуляция ante portain. Формирование в психопатологической картине неврастении синдрома ожидания может способствовать торможению эрекци- онной фазы под влиянием тревожного ожидания неудачи; иног- да это происходит в момент половой близости, крайне тягостно переживается больными и еще больше дезорганизует сексуаль- ную функцию. В этих случаях у больных может сформировать- ся стойкий страх перед половым актом — коитофобия (либо как следствие неудачного полового акта, либо в связи с одними лишь представлениями о возможной неудаче). Сам половой акт у больных неврастенией может сопровож- даться усилением астении и других невротических симптомов. Больные, страдающие танатофобиями ипохондрического содер- ания, нередко отказываются от половой жизни, полагая, что> она может повредить их сердцу, сосудам и др. У таких боль^ ных, в особенности с выраженным синдромом раздражительной слабости, могут появиться частые ночные поллюции, которые становятся дополнительным источником ипохондризапии, так как больные нередко испытывают после них вялость и разби- тость. Для больных неврозом навязчивых состояний более типично снижение полового влечения и интереса к половой жизни вслед- ствие доминирования переживаний, связанных с навязчивыми страхами. Поскольку больные, страдающие неврозом навязчивых состояний, отличаются неуверенностью в себе, тревожной мни- тельностью, у них часто возникают сомнения в достаточности своей половой потенции. Нередко больные неврозом навязчи- вости по этой причине оценивают нормальную половую по- тенцию как недостаточную. При тяжелых формах невроза навязчивых состояний может наблюдаться снижение эрекции, а некоторые общие дискомфортные ощущения после оргазма (разбитость, вялость и др.) могут приобретать утрированный характер и вызывать состояния тревоги и страха, что особенно часто встречается при кардиофобии. Наиболее распространенные нарушения половой функции у женщин,— это снижение подового влечения, аноргазмия, дис- комфорта оргазма и вагинизм. Фригидность (половая холодность), являющаяся у женщин основной причиной аноргазмии, имеет следующие степени по А. М. Свядощу (1971): 1) оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным воз- буждением, во время полового акта выделяется секрет поло- вых желез; 2) половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщина в это время нередко бывает занята посторонними мыслями); 3) половой акт неприятен, сопровождается ощущением боли (dyspareunia) или вызывает отвращение; женщина старается избежать половой жизни. Типичной особенностью истерической фригидности (Мизру- хин.И. А., 1967) является тенденция к компенсации ее внеш- ними формами поведения, такими, как выраженная кокетли- вость, стремление играть роль «страстной» натуры. Во время полового акта больные нередко имитируют возбуждение и ор- газм. Такие особенности поведения, как стремление к компен- сации, утрировке, свойственные мужчинам, страдающим исте- рией, в еще большей мере присущи женщинам с истерическим неврозом. В то же время, как правильно подчеркивают Е. Н. Мейтина и И. 3. Вельвовский (1969), некоторые больные истерией даже в случае осознания того, что холодность может вызвать отрица- тельное отношение у мужа, игнорируют это обстоятельство, н& •стремятся инсценировать переживание оргазма, никогда не вносят элемент нарочитой игры, не тяготятся фригидностью. В подобных случаях отрицательное отношение к близости оце- нивается как проявление высокой нравственности и чистоты. Указанные авторы отмечают также мерцающий характер исте- рической фригидности, когда она, периодически возникая, сме- няется нормальным половым влечением. ' Аноргазмия встречается как у больных истерией, так и дру- гими формами неврозов. Своеобразной разновидностью сексу- альных нарушений, наблюдающейся преимущественно при истерическом неврозе, является вагинизм. Под вагинизмом по- нимают спастическое сокращение мышц влагалища, а иногда и мышц тазового дна, бедер и передней брюшной стенки, возни- кающее каждый раз при попытке совершения полового акта. В самых выраженных случаях сокращение указанных мышц развивается даже при одном лишь представлении о половом акте. Как правило, вагинизм обусловлен более или менее осоз- нанной реакцией протеста, избирательно направленной против половой жизни с определенным партнером. При этом поводе '" ние больных демонстративно, театрально, с драматическим: переживаниями и жалобами да сильные боли, возникающие пр: прикосновении к гениталиям. По А. М. Свядощу (1971), вагинизм может наблюдаться „ при других формах неврозов — неврастении и неврозе навязчи- вых состояний. При неврастеническом вагинизме на передний план выступает непроизвольная защитная судорожная реак- ция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожи- дание наступления боли. При вагинизме у больных неврозом навязчивых состояний основное проявление — фобия (фобиче- ский вагинизм) — навязчивый страх перед половым актом. В этом случае двигательная судорожная реакция отходит па второй план; она является либо произвольно вызываемым за- щитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. Если при неврастении возникновению вагинизма способствуют такие личностные особенности больных, как повышенная воз- будимость, чувствительность, то у больных неврозом навязчи- вых состояний — это прежде всего тревожная мнительность и боязливость. Вагинизм может быть причиной виргогамии (дев- ственного брака, по А. М. Свядощу). У женщин, страдающих неврозами, чаще истерией, наблю- даются также функциональные боли и ощущения типа паре- стезии в области гениталий (часто в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясницу или в область заднепроходного отверстия). В этих случаях никаких объективных изменений, которыми можно было бы объяснить эти ощущения, выявить не удается. Как правило, у больных наблюдаются нарушения сек- •суальной жизни, в частности аноргазмия и дискомфорты оргазма. При неврастении у женщин, особенно при гипостенической ее форме, отмечается временное снижение полового влечения, которое может сочетаться с неполным ощущением оргазма п иногда с аноргазмией. У женщин, страдающих неврозом навязчивых состояний, на Аоие нормального либидо и положительных эмоций во время полового акта может наблюдаться аыоргазмия, которая чаще всего связана с опасениями неприличного выражения страсти, или оргазм не наступает под влиянием страха, отражающего ос- новное содержание фобии. Диагностика и дифференциальная диагностика сексуальных нарушений при неврозах требует комплексного сексологиче- ского, психопатологического, неврологического, эндокринологи- ческого, урологического и других методов клинического обсле- дования. В структуре клинического диагноза в соответствии с рекомендациями Всесоюзного научно-методического центра по сексопатологии должны быть отражены: 1) нозологический диагноз; 2) синдромальная (общеклиническая) характеристика основного заболевания, патогенетическая характеристика рас- стройства потенции (психогенный, нейрогуморальный, смешан- ный генез); 3) клиническая феноменология сексуальных нару- шении (расстройство либидо, эрекции, эякуляции, оргазма); 4) половая конституция и основные личностные особенности больного (акцентуации, психопатические черты и др.); 5) ха- рактеристика сексуального партнера и взаимоотношений в семье. Не касаясь всех отмеченных здесь вопросов, следует под- черкнуть значимость для дифференциальной диагностики сек- суальных нарушений в клинике неврозов и других пограничных состояний одного из важных аспектов психопатологических нарушений. В сексопатологической практике частыми являются различ- ной степени выраженности ипохондрические проявления, что подчеркивают многие авторы (Посвянский П. Б., 1974; Киб- рик Н. Д., 1974, и др.). Спектр ипохондрических нарушений у больных с сексуаль- ной патологией очень широк — от нерезко выраженной невро- тической ипохондрии до ипохондрического развития с сенесто- ипохондрическим, дисморфофобическим синдромами, сверхцен- ными и бредоподобными идеями. Правильная и своевременная квалификация указанных на- рушений приобретает важную роль в разграничении сексуаль- ной патологии у больных с неврозами и невротическими разви- тиями, психопатиями, процессуальными заболеваниями, невро- зоподобными и психопатоподобными состояниями и патологи- ческим развитием у больных с органическими заболеваниями головного мозга и определяет содержание терапевтических ме- роприятий. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Наиболее яркие и выраженные формы психогенных рас- стройств движений встречаются при истерии. К их числу отно- сятся судорожные припадки, параличи и парезы, контрактуры, блефароспазм, гиперкинезы, афония и мутизм. Судорожный припадок. Классическая картина судорожного припадка описана Шарко. Она состоит из 4 фаз: эпилептоид- ной, больших движений или «клоунизма», страстных поз и жес- тов и галлюцинаторной. Судорожные припадки отличаются большим разнообразием, при этом совершенно не обязательны наличие всех фаз и указанная их последовательность. В отли- чие от эпилептического судорожного припадка при судорожных припадках отсутствует потеря сознания, больные не ушибают- ся при падении, не прикусывают языка, не наступает непроиз- вольного мочеиспускания, сохраняется зрачковая реакция на свет. Продолжительность припадка бывает значительно боль- шей, чем при эпилепсии, — от нескольких минут до 2—3 ч. Истерические судорожные припадки ситуационно обусловлены, носят демонстративный характер и без зрителей наблюдаются крайне редко. Чаще, чем развернутые судорожные припадки, встречают' абортивные формы по типу обмороков, приступов слез ш смеха, общего тремора, нередко сопровождающегося плачем внешними признаками потери сознания без фактической е утраты. Парезы и параличи. Психогенные парезы и параличи про- являются в форме монопареза или моноплегии, гемипареза или гемиплегии, парапареза или параплегии. Крайне редко встре- чается тетрапарез или тетраплегия. При этом оказывается временно выключенной та или иная группа мышц без всякого соответствия с их иннервационными механизмами на различных уровнях нервной системы. В отличие от двигательных наруше- ний при органических заболеваниях центральной нервной си- стемы не удается выявить пирамидных знаков, нарушений тонуса, трофики и резких изменений рефлексов на парализован- ных конечностях; наблюдаются характерные для истерии рас- стройства чувствительности, обычно поверхностных ее видов. Правосторонние гемипарезы и гемиплегии при этом не сопро- вождаются расстройством речи. С. Н. Давиденков (1956) отмечает ошибочность распростра- ненного представления о том, что наличие сколько-нибудь до- казательных пирамидных расстройств исключает истерический характер гемипареза. Истерический гиперкинез сам по себе не сопровождается изменением сухожильных рефлексов. Вместе с тем развитие истерических двигательных нарушений по меха- низму подражания органической патологии при наличии у боль- ного легких органических симптомов является в настоящее вре- (Л самым частым вариантом возникновения истерических двигательных расстройств, что подтверждают и наши наблю- девия. Поэтому в клинике неврозов часто встречаются синдромы двигательных нарушений, включающие в себя комбинацию и девротических, и органических проявлений. Подчеркивается (Кемпински А., 1975), что характерным для истерических параличей является непомерность усилий боль- дого для достижения двигательного эффекта в конечности: больной напрягает все мышцы, лицо искажается гримасой, воз- никает гипергидроз, а движение в пораженной конечности не появляется. В то же время они становятся иногда заметными при активном отвлечении внимания больного. Несмотря на кажущуюся массивность, эти симптомы часто парадоксально пало беспокоят больного. Парезы и параличи сопровождаются контрактурами соответ- ствующих групп мышц, причем в некоторых случаях весьма трудно определить, от чего зависит потеря движений — от пара- лича или от резко выраженной контрактуры. Разумеется, в настоящее время контрактуры, так же как и мышечные атро- фии при психогенных парезах и параличах, практически не встречаются. Одним из вариантов двигательных нарушений является астазия-абазия, которая заключается в системной акинезии: больной не может самостоятельно стоять, «валится», пытается удержаться с помощью окружающих, хватает их за руки; этим же характеризуется и ходьба больного. Между тем в лежачем положении все движения в конечностях сохранены и мышеч- ная сила достаточная. Указанные психогенные двигательные нарушения возника- ют в момент острого эмоционального напряжения и всегда вы- текают из доминирующих в данный момент мотивов поведе- ния.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |