неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 64 вую точку, чаще это верхушка сердца. В некоторых случаях болевые ощущения носят разлитой характер, в связи с чем воз- никают затруднения в указании их локализации. Иногда боли пррадиируют в левое плечо, редко в область левой лопатки. В ряде случаев речь идет не о боли, а скорее о парестезиях, которые больные идентифицируют с болевыми ощущениями. Боль чаще нарастает постепенно, обычно продолжительна, длится часами, может иметь постоянный характер. При диффе- ренциальной диагностике с болями при стенокардии следует иметь в виду, что при невротической кардиалгии, как правило, боль является следствием не физической нагрузки, а возникает в связи с эмоциональным напряжением. Спазмолитики, в том числе и нитроглицерин, обычно не сни- мают боли. Лучший эффект оказывают седативные средства и различные суггестивные психотерапевтические воздействия. Своеобразной разновидностью описываемого синдрома, вы- деляемого отдельными авторами в самостоятельный (Страу- мит А. Я., 1969), является кардиосепестопатический синдром. Больные при этом или просто ощущают свое сердце как ино- роднее тело, или испытывают ощущение замирания, сжатия, жжения, онемения, переливания, укола и др. Локализация этих ощущений неопределенная, иногда они бывают в области левого соска. Наиболее частым психологическим компонентом кардиалги- ческого синдрома являются фобии, что дает основание некото- рым авторам рассматривать психогенные нарушения сердечной деятельности как кардиофобический синдром (Страумит А. Я., 1969, и др.). Уже на первых этапах у больного возникает насто- роженность в связи с появлением необычных для него ощуще- ний в области сердца. Эти ощущения в силу психологической оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, оказываются искаженными с преувеличением опасности забо- левания и ведут к возникновению собственно страха смерти. Под влиянием этих представлений меняется поведение боль- ных. Они начинают контролировать работу своего сердца, по- стоянно проверяют пульс, измеряют артериальное давление п т. д. По мере развития болезненного состояния первичный страх смерти приводит к появлению вторичных страхов, кото- рые также могут приобретать характер фобий. Одна группа зтих вторичных страхов в своей основе имеет стремление боль- яых уклониться от таких действий, которые, по их мнению, мо- гут ухудшить работу сердца. Это чаще всего страх физических нагрузок, перегревания или переохлаждения, употребления ал- коголя, курения и т. д. Другая группа вторичных страхов наставляет больных избегать ситуаций, в которых невозможно или затруднительно оказание экстренной медицинской помощи. Больные боятся находиться в одиночестве в квартире или пере- стают ходить в кино, в театры и другие общественные места, а 5 Заказ 2070 в тех случаях, когда они и посещают таковые, то занимают мес- то в крайних рядах ближе к выходу. Многие больные система- тически пользуются валидолом, нитроглицерином и стараются постоянно иметь их при себе. Навязчивые страхи носят яркий образный характер. Фабу- лированию страха во многом способствуют ятрогении, много- кратные обследования с установлением нередко противоречи- вых диагнозов, случайные наблюдения смерти от инфаркта миокарда. Своеобразием синдрома является то, что лишь в час- ти случаев фобия проявляется в классическом виде с полной критикой и пониманием необоснованности своих страхов. Не- редко на высоте аффекта критика утрачивается. Кроме фобий, в структуру кардиалгического синдрома вклю- чаются фиксированные, доминирующие и сверхценные идеи смерти от сердечного заболевания, хотя, естественно, последние при неврозах встречаются значительно реже, чем кардиофобии. Некоторые особенности кардиофобии в зависимости от формы невроза соответствуют приведенным при описании фобического синдрома. Помимо развития кардиофобического синдрома на фоне дли- тельно существующих или достаточно выраженных болевых и других неприятных ощущений в области сердца, у части боль- ных фобический синдром формируется довольно остро. Пуско- вым моментом обычно является состояние «дурноты» после однократного приема алкоголя, перегревания, реже идентифи- кация себя с заболевшим или внезапно умершим человеком с последующей фиксацией внимания на деятельности сердца, на своих заболеваниях в прошлом, в результате ознакомления с медицинской литературой и т. д. У некоторых больных первые приступы сердцебиения включаются в картину, напоминающую вегетативно-диэнцефальные кризы. Яркое и острое начало болезни приводит к тому, что паци- енты почти с первого дня заболевания обращаются за медицин- ской помощью и в ряде случаев направляются в стационары терапевтического профиля. Помещение в стационар, знаком- ство со страданиями тяжелых сердечных больных приводит к быстрому и стойкому формированию фобии и фиксации стра- хов. К моменту поступления в клинику неврозов больные испы- тывают постоянное напряжение, тревожное ожидание ухудше- ния состояния; настроение их обычно подавленное, сон чуткий. Они постоянно следят за пульсом и артериальным давлением. Избегают малейших физических нагрузок и хорошо чувствуют себя только вблизи медицинского персонала. В кабинете врача во время беседы не о болезни оживляются, забывают о своем тяжелом состоянии, улыбаются, живо жестикулируют и, к свое- му удивлению, чувствуют себя к концу беседы почти здоровы- ми. Однако за этим через некоторое время следует спад на- 66 строения, что вновь ухудшает их состояние. У больных, кото- рых не стационируют в терапевтические отделения, такая фик- сация на болезненных проявлениях часто отсутствует, они бо- лее активны, общительны, меньше ограничивают себя, страх «чего-то страшного» или смерти эти больные испытывают толь- ко в сложных или пугающих обстоятельствах, связанных с вос- поминанием о месте, времени, обстоятельствах начала заболе- вания (одиночество, улица, метро и т. д.). Эти больные быст- рее переходят к активным тренировкам и обсуждению актуаль- ного конфликта и реальных проблем, требующих разрешения, Кардиофобии часто сопровождаются вегетативными рас- стройствами в виде лабильности пульса, гипергидроза. Отмеча- ются нарушения сна. Синдром нарушения сердечного ритма. Психогенные рас- стройства сердечного ритма проявляются чаще всего учащен- ным сердцебиением. Примерно в половине случаев этому соот- ветствует и объективно устанавливаемая тахикардия. Ощуще- ния сердцебиения могут не сопровождаться учащением пульса или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъек- тивный характер. При этом больные чувствуют отчетливые- удары сердца о грудную клетку. Им неприятны эти ощущения, часто они мешают спать, так как усиливаются в постели, осо- бенно при положении на левом боку. Учащенное сердцебиение- связано не с физической нагрузкой, а с эмоциональным напря- жением. Нередко в состоянии физического покоя, в условиях, облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущени- ях, сердцебиение становится особенно мучительным. Оно может быть как приступообразным, так и постоянным. Другим симптомом психогенных нарушений сердечного рит- ма является экстрасистолия [у 14% больных, по данным Т. С. Истамановой (1958)]. В таких случаях больные испыты- вают ощущения замирания и перебоев в работе сердца. По дап- ным этого автора, пароксизмальная или экстрасистолическая тахикардия наблюдается у 3,2% больных неврозами. Замедле- ния сердечной деятельности встречаются редко, поэтому нару- шения сердечного ритма психогенного происхождения иногда определяются как тахикардиальный синдром. Симптомы аффективных расстройств, входящие в описан- ную картину нарушений сердечного ритма, во многом напоми- нают таковые при кардиалгическом синдроме. Даже тщательное клиническое исследование, включающее электрокардиографию, рентгенографию и другие методы, как правило, не выявляет органических изменений сердечной мыш- Цы и коронарных сосудов. В части случаев электрокардиогра- фические данные свидетельствуют о нарушении обменных и трофических процессов в миокарде экстракардиального харак- тера, а также о нарушениях ритма в виде синусовой тахикар- Дии, реже экстрасистолии и брадикардии. У больных неврозами с сердечными нарушениями может выслушиваться систоличе- ский шум в области верхушки сердца чисто функционального происхождения. Артериальное давление чаще нормальное, реже колеблется в сторону повышения или понижения. Описанные характерные особенности пейрокардпальных и психопатологических нарушений у больных с невротическими расстройствами сердечной деятельности служат достаточным основанием для проведения дифференциального диагноза с за- болеваниями сердца органической природы. В трудных для диагностики случаях решающее значение приобретает позитив- ная диагностика невроза. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Среди системных висцеральных нарушений при неврозах выраженные расстройства функции дыхания встречается отно- сительно нечасто, однако своеобразие пх клиники и тя?кес"ь субъективных переживаний объясняют необходимость их диф- ференциального диагноза с соматической патологией. По нашим данным, невротические расстройства дыхания в качестве основ- ных клинических проявлений наблюдаются у 3% больных нев- розами (у 60 из 2000 больных). Что же касается нерезко вы- раженных нарушений функции дыхания, то они, как отмечает Т. С. Истаманова (1958), встречаются при неврозах так же час- то, как и расстройства функции кровообращения. Клинические картины дыхательных нарушений при невро- зах чрезвычайно полиморфны: учащение и замедление дыха- ния, поверхностное и глубокое дыхание, быстрые переходы от вдоха к выдоху, дыхательные аритмии, прп которых ритмичные дыхательные движения прерываются глубокими вдохами и за- тем вновь сменяются нормальным ритмом, с типичными ощу- щениями «недостатка» воздуха, реже — «остановки» дыхания. Среди различных форм расстройств дыхания при неврозах следует выделить три хорошо очерченных синдрома: наруше- ния ритма дыхания, ларпнгоспазм и невротическую икоту (табл. 4). Уже на ранних стадиях развития дыхательных расстройств вторично возникают мысли об опасности страдания, принимаю- щие характер фиксированных или доминирующих идей с по- следующим появлением фобического синдрома — страха смерти от удушья. Синдром нарушения ритма дыхания. Наиболее типичным для психогенных дыхательных расстройств является утрата ощущения полноценности вдоха, на что обратил внимание А. А. Остроумов (1895). В своих лекциях он отмечал, что у больных неврозами «часто бывает голод воздухом». С целью преодоления этого ощущения они делают более глубокие вдо- хи, форсируют дыхательные движения и тем самым вызывают б» Таблица 4 Частота клинических синдромов нарушений дыхания при неврозах
искусственную гипервентиляцию. В результате возникает ком- плекс сопутствующих гипервентиляции ощущений в виде легко- го головокружения, тошноты и того, что наиболее характерно для этих больных и обычно пугает их, — потребности во вдохе, появляющейся вследствие избыточного насыщения крови кис- лородом и снижения возбудимости дыхательного центра. Heck- scher (1939) указывал, что при таком «невротическом» дыха- нии типично углубление вдоха при неполноценном выдохе. Возникновение и развитие дизритмии сопровождается задерж- ками дыхания, длительными паузами между дыхательными дви- жениями и периодическими глубокими вдохами, не приносящи- ми больным облегчения. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, чув- ствуют неправильность его ритма, не могут отвлечься от не- прпятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они стре- мятся глубоко дышать, стараются искусственно исправить нарушенный ритм дыхания, для чего как бы помогают ему, совершая дополнительные движения головой, шеей, руками и др. Нарушения ритма дыхания часто сочетаются с психопато- логическими расстройствами, наиболее существенными из кото- рых являются крепнущее со временем убеждение в серьезности заболевания, мысли о неполноценности дыхания, о кислород- ном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, а иногда п выраженное угнетение настроения. Своеобразным вариантом нарушения ритма дыхания, харак- терным для истерического невроза, являются приступы частого, Поверхностного, «собачьего», дыхания (Гелыптейн Э. М., Зе- ленин В. ф., 1950), появляющегося в момент нервно-психиче- ского напряжения. Следует подчеркнуть, что невротическая одышка может иметь субъективный характер, больной ощуща- ет недостаток воздуха, что не всегда сопровождается гипервен- тиляцией или другими изменениями внешнего дыхания, как это наблюдается обычно при одышке как объективном явлении (ЛангГ.Ф., 1935). Ларингоспазм. Другим клиническим синдромом невротиче- ского расстройства дыхания является ларингоспазм. Внезапно появляется спастическое сокращение мышц гортани, препят- ствующее свободному прохождению воздуха по дыхательным путям. Для ларингоспазма характерно острое начало, чаще все- го связанное с каким-либо психотравмирующим переживанием. Поводом к развитию ларингоспазма обычно является попада- ние пищи в дыхательные пути при торопливой еде, внезапном испуге, при неприятном разговоре, ссоре и т. д. Попадание ино- родного тела в дыхательные пути вызывает спазм мышц горта- ни с кратковременной остановкой дыхания и последующим резким кашлем, что воспринимается как приступ удушья и сопровождается аффектом страха. В дальнейшем каждый раз при еде повторяются описанные явления, причем вначале^ ларингоспазм возникает только при проглатывании твердой пищи, затем полужидкой и жидкой. В ряде случаев ларинго- спазм может возникнуть даже при попытке проглотить слюну. При этом нередко больные ограничивают себя в еде, вырабаты- вают чрезвычайно сложный ритуал (определенный режим пита- ния, прием успокаивающих средств перед едой). Как и при нарушении ритма дыхания, уже на ранних стадиях болезни в сложную структуру синдрома ларингоспазма включаются на- вязчивые страхи. Приводим наблюдение, которое иллюстрирует клиническую. картину ларингоспазма у больного истерическим неврозом. Больной П , 23 лет, техник. Поступил в клинику с жалобами на чув- ство удушья и страх смерти от него. От страха пересыхало во рту и в горле, а сухость глотки и гортани еще больше увеличивала ощущение удушья. В связи с этим больной всегда носил с собой бутылочку с во- дой, которой периодически прополаскивал горло. При объективном ис- следовании заболеваний органов дыхания не выявлено. Обнаруживались лишь своеобразная врожденная конструкция гортани, связанная с не- правильным строением щитовидного хряща, и искривление носовой пе- регородки, издавна затруднявшее носовое дыхание. Отец больного страдал открытой формой туберкулеза легких. В семье существовала атмосфера настороженности п боязни заражения. Еще в детские годы, входя в комнату отца, больной инстинктивно за- держивал дыхание. Как контактный по туберкулезу до 12 лет состоял на учете в туберкулезном диспансере. Хотя признаков этого заболевания у него никогда не обнаруживалось, он постоянно подозревал его у себя. Рос эгоцентричным, капризным и мнительным, из-за чего нередко всту- пал в конфликты с сослуживцами, вследствие неуживчивости характера часто менял место работы. Таким же непостоянством отличался и в се- мейной жизни Через год после женитьбы ушел из семьи к другой жен- щине, но развода юридически не оформил, что крайне угнетало вторую жену. Будучи неуверенной в прочности брака, жена сомневалась, стоит ли ей сохранять беременность. Больной же эти сомнения воспринимал как доказательство нелюбви к нему и ревновал жену. 70 Заболел остро при следующих обстоятельствах. Жена, вопреки жела- нию больного, прервала беременность. «С горя» он выпил. Ночью возник- ла рвота и именно тогда, когда он поперхнулся рвотными массами, и воз- никло впервые чувство удушья, сопровождавшееся временным страхом смерти. В последующем у больного еще 4 раза, всегда в состоянии опьянения, во время рвоты ночью возникали аналогичные состояния удушья и страха. Однако в промежутках между ними он еще чувство- вал себя здоровым. Окончательная фиксация нарушений произошла в такой ситуации. В период очередного скандала с женой на почве ревности принял уча- стие в соревнованиях по буерному спорту. Буер вошел в штопор. Боль- ного охватил страх. От страха перехватило дыхание и пересохло во рту. Эти ощущения удушья и сухости остались и после того, как удалось избежать аварии. При этом, чтобы уменьшить чувство сухости во рту, он вначале стремился как можно чаще смачивать его слюной, а затем стал носить с собой в специальной бутылочке воду. Все эти явления особенно резко усиливались в тех ситуациях, в ко- торых у больного обострялось чувство ревности к жене. При истерической форме невроза в настоящее время крайне редко, можно наблюдать и другие невротические расстройства дыхания в виде истерического кашля и икоты.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||