неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 36 Е. К., 1958; Липгарт Н. К., 1970, и др.). Те же клиницисты, готорые не выделяют невроз навязчивости, считают обсессив- ные симптомы достаточно типичными для больных неврасте- нией (Гаккель Л. Б., 1960; Доценко С. Н., Первомайский Б. Я., 1964, и Др.). У больных с различными формами неврозов могут встре- чаться самые разнообразные навязчивые симптомы. Для боль- ных неврастенией характерными являются навязчивые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут спо- собствовать различные неприятные соматические ощущения. В навязчивом симптомокомплексе при истерии больше демон- стративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно переживаний навязчивостей. Отмечается эмоцио- нальная насыщенность этих состояний. А. М. Свядощ (1971) предлагает относить к истерическим только те навязчивости, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома». Навязчивые мысли при истерии встречаются значительно реже. Иногда у больных истерией наблюдаются навязчивые представления, достигаю- щие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слу- ховые). Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у боль- ных неврозом навязчивых состояний и истерией, реже при нев- растении. В большинстве случаев обсессивные проявления в изолиро- ванном виде встречаются при психопатиях (психастенической или ананкастической), а также процессуальных заболеваниях и органических поражениях головного мозга. Вопросы дифференциальной диагностики навязчивых со- стояний при неврозах и шизофрении, в особенности вялотеку- щей, неврозоподобпой ее форме, нередко представляют значи- тельные трудности. Д. С. Озерецковский (1950) полагает, что при шизофрении следует различать навязчивые состояния, несущие несомнен- ную эмоциональную окраску, которая, по мнению автора, явля- ется следствием психастенического тревожно-мнительного ха- рактера, выявляющегося у больных шизофренией, и навязчи- вые состояния, которые принципиально отличаются от первых отсутствием эмоциональной окраски и которые следует расце- нивать как шизофренические симптомы. Е. К. Яковлева (1958), изучавшая в нашей клинике в те- чение многих лет навязчивые явления, показала, что в боль- шинстве случаев развивающиеся при шизофрении (как и при других нервно-психических заболеваниях) навязчивые состоя- вия являются не одним из компонентов болезненного процес- ' ^ а лишь следствием сложных переживаний, возникших У личности с некоторыми психастеническими чертами, почему они и носят содержательный характер. Что же касается внеш< вих проявлений навязчивостей и отношения к нпм больных,, определенного своеобразия их при нервных и психических за- болеваниях, то Е. К. Яковлева считает их результатом влияния на нервную деятельность основного болезненного пропесса и подчеркивает (соглашаясь с Д. С. Озерецковским), что диагноз шизофрении при наличии навязчивого синдрома может быть поставлен только на основании специфических для данного заболевания психопатологических нарушений и не может опре- деляться одними навязчивыми явлениями, как бы они ни по- ражали своей необычностью. Большинство авторов (Озерецковский Д. С., 1950; Наджа- ров Р. А., 1955; Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Воло- вик В. М., 1972; Гусова А. В., 1974; Матвеева Е. С., 1975; Смулевич А. Б. и др., 1975) подчеркивают следующие диффе- ренциально-диагностические признаки навязчивостей при шизо- френии: отсутствие образности, бледность эмоциональных ком- понентов, монотонность, наличие однообразного штампа навяз- чивостей, ригидность, обилие ритуалов, наклонность к систе- матизации. Подчеркивается также внезапность и немотивиро- ванность их возникновения; ритуалы, которыми эти навязчи- вые состояния обрастают, отличаются бессмысленностью и не- лепостью. При углублении болезненного процесса часто на- блюдается присоединение стереотипных моторных п идеатор- ных ритуалов. Прогностически неблагоприятными и также свидетельствующими в пользу обсессии в рамках вялотекущей шизофрении являются навязчивые сомнения, возникающие при усложнении обсессивного синдрома. Расширение навязчиво- стей, их изменения обычно не зависят от внешних факторов, как это наблюдается при неврозах. При шизофрении навязчи- вости часто сочетаются с симптомами дереализации и деперсо- нализации. Относительно меньшее значение при дифференциальной диагностике имеют такие признаки, как степень критического отношения к навязчивым явлениям, наличие борьбы с ними. Как отмечает Е. С. Матвеева (1975), в клинике малопрогре- диентной шизофрении больные в начале заболевания могут обнаруживать определенное критическое отношение к идеям обсессивного характера и расценивают их как болезненные; патологические идеи не носят характера бредовой убежденно- сти и постоянно подвергаются сомнению; больные расценивают эти явления как неотвязные, чуждые их личности; пациенты стремятся к преодолению их, противопоставляя им систему за- щитных мер, свойственных ананкастическим психопатам. Су- щественное значение в связи с этим имеет наблюдение за ди- намикой развития психопатологических нарушений. При на- вязчивостях в рамках шизофрении с прогрессированием забо- левания наблюдается ослабление критического отношения к ним, исчезновение мучительного переживания бесплодной борь" 38 йы с ними. Наблюдаются также потускнение аффективного от" ношения к этим расстройствам, появление других указанных выше признаков обсессивных нарушений, свойственных про- пессуальным заболеваниям, более четкое выявление инореги- стральной симптоматики. В случае маниакально-депрессивного психоза, как отмечает Е. К. Яковлева (1958), пснхогенно обусловленные навязчивые состояния возникают обычно в депрессивной фазе, они тесно" связаны с началом приступа и исчезают с окончанием его. Та- кие больные отличаются от навязчивых невротиков выражен- ным депрессивным фоном. Многими авторами навязчивости описываются при энцефа-* литах. Р. Я. Голанд (1929), А. 3. Розенберг (1935) подчерки- вали более грубый характер павязчивмх образований при энце- фалитах и считали правильным относить их к насильственным явлениям. Д. С. Озерецковский (1950), Е. К. Яковлева (1958) счита- ют, что при энцефалитах могут быть настоящие навязчивые состояния, обусловленные реакцией тревожно-мнительного че- ловека на заболевание, а также в связи с более сложными пси- хогениями, сопутствующими органическому заболеванию. Вмес- те с тем собственно навязчивые образования при энцефалитах характеризуются некоторыми особенностями, которые обычно подчеркиваются в литературе: насильствепнои непреодолимо- стью, доминированием, стереотипностью, часто внезапностью наступления. Определенными особенностями характеризуются контраст- ные навязчивости у больных с органическими заболеваниями головного мозга. Компонент навязчивого побуждения граничит у них с наспльственностыо. Несмотря на критическое отноше- ние к навязчивостям, у этих больных, как отмечает Т. Н. Со- колова (1974), наблюдается нередко частичное выполнение контрастной навязчивой мысли. Насильственный характер носят также двигательные акты у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, ничего общего не имеющие с навязчивыми пмпульсиями. У больных эпилепсией (Яковлева Е. К., 1958; Свядощ А. М., 1971) необходимо различать симптоматику в рамках особых состояний, которые связаны с нарушениями в области влечений и не могут быть отнесены к истинным навязчивым состояниям: «наплывы мыслей», «насильственные стремления», «насиль- ственные влечения». Они характеризуются кратковременно- стью, пароксизмальностью, резкой аффективной насыщенно- стью, почти насильственной непреодолимостью, отсутствием связи с психической травматизапией. М. Ш. Вольф (1974) отмечает у больных эпилепсией навяз- чивую потребность в перемещении, удалении или разрушении отдельных предметов, а также появление навязчивых, часто бессмысленных словосочетаний, отдельных фраз, обрывков вос- поминаний или мучительных сомнений, смысл и значение ко- торых больные плохо осознают и не в состоянии точно опи- сать. В то же время у больных эпилепсией, как и при других нервно-психических заболеваниях, могут наблюдаться и на- вязчпвые явлепия, психогенно обусловленные, отличающиеся в период ослабления их нервной деятельности особой вязкостью и упорством. ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Частота фобий при неврозах колеблется в пределах 15—44% случаев по данным различных авторов (Немчин Т. А., 1966; : Frasier, Carr, 1967, и др.). Подтверждая значительную распро- i страненность фобических состояний при неврозах, эти цифры 1 одновременно отражают отсутствие как общепринятых Крите- | риев диагностики невротических состояний, так и единого | определения самих фобий. В зарубежной литературе под этим j термином нередко подразумевают в качестве синонима понятие| страха, тревоги, опасений. Вместе с тем большинством авторов при определении невро-'. тпчесвих фобий чаще всего подчеркиваются следующие их осо- бенности. Невротические фобии представляют собой навязчивые пере-. жияания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в опреде- ленных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой особенностью этих состояний является их яркпй, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха при понимании , его необоснованности. Существенным признаком невротиче- ! ских фобий является выраженная борьба с ними. Однако из повседневных клинических наблюдений с несо- мненностью вытекает относительный динамический характер таких важных элементов фобического синдрома, как критика и борьба. С. Н. Давидрпков (1963) ve без оснований указывает, что полная сохранность критики при навязчивых страхах ха- рактерна иногда только для больных вне острых приступов фобии, в то время как в течение самих острых приступов стра- ха больные" могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной. Н. К. Липгарт (1970) отмечает, что и сам феномен навязчивости (в рамках которого она рас- сматривает фобии), и фон, на котором разыгрываются навяз- чивости, и выделяемые ею в качестве вторичных элементов синдрома критика, борьба, сниженное настроение могут быть представлены в каждый конкретный момент по-разному даже у одного и того же больного. Хотя сознание при навязчивости 40 сегда бывает ясным, объем его может изменяться в зависи- юсти от силы навязчивых явлений и их формы, а выражен- ность критического отношения у больных к ним и борьба с ни- ми зависят уже не только от формы навязчивого переживания его силы, но и от содержания навязчивости. Правильность чтого представления не вызывает сомнений и особенно под- тверждается при наблюдении за больными неврозами с нозо- фобиямп, навязчивыми страхами ипохондрического содержа- ния. Клиническая оценка невротических фобий, учитывающая отмеченные выше особенности, весьма существенна при их диагностике и дифференциальной диагностике. Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие пх виды: кардпофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца, канцерофобия — навязчивый страх заболевания раком, лнссофобия — навязчивый страх сумасшедствия, агорафобия—навязчивая боязнь отры- тых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустро- фобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофо- бия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый страх покраснения. Началом систематического изучения фобий в психиатриче- ской клинике принято считать 1871 г., когда Westphal была описана агорафобия. К 1914 г. Hall указывал на 135 видов фобий. В современном американском словаре медицинских тер- минов их насчитывается уже 367. Многие зарубежные п большинство отечественных авторов рассматривают фобии в группе навязчивых состояний, в кото- рые включаю г навязчивости в интеллектуальной сфере (обсес- сии), эмоциональной сфере (фобии) и в моторной сфере (им- пульсип). Однако в последние два десятилетия в связи с зада- чами клинической практики возникает необходимость выделе- ния фобий в отдельный психопатологический синдром. Целесо- образность этого была подтверждена в 1947 г. кодировкой фо- бий отдельным диагностическим знаком в Международной клас- сификации психических болезней, в 1952 г. — в номенклатуре американской психиатрической ассоциации, а также в дейст- вующей с 1965 г. Международной классификации болезней VIII пересмотра. Представляют интерес с точки зрения этого вопроса взгля- ды В. М. Бехтерева, Ю. В. Каннабиха я других отечественных психиатров. Так, В. М. Бехтерев (1913), подчеркивая своеоб- разие возникновения, развития и клинических проявлений фо- бического синдрома при неврозах, указывал па целесообраз- ность их выделения в самостоятельную группу расстройств. Ю. В. Каннабпх (1935) предлагал рассматривать фобии и на- вязчивости в более узком смысле как различные клинические состояния, видя в них качественную разницу. По его мнению, фобии отличаются своим пассивным характером, больной лишь претерпевает аффект, легче, чем в норме, возникающий у него в ситуации, напоминающей первоначальную психотравматиза- цию. Навязчивые мысли и влечения, напротив, представляют собой не пассивные явления, повторяющиеся в типичной обста- новке, а активные действия более или менее постоянного харак- тера, не требующие для своего выявления определенных ситуа- ционных условий. На своеобразие эмоциональных нарушений при обсессиях и фобиях указывает также Н. К. Липгарт (-1974). Если при обсессиях первичные эмоциональные нару- шения выражаются в основном в отрицательной эмоциональ- ной окраске этих переживаний, всегда крайне неприятной боль* вым, то при фобиях эти эмоциональные нарушения проявля- ются сильным аффектом с переживанием чувства смутной или витальной угрозы благополучию больного с частыми и значи- тельно выраженными вегетативными симптомами. В течение последних двух десятилетий невротические фо- бии были предметом многостороннего исследования в нашей клинике (Яковлева Е. К., 1958; Немчин Т. А., 1966; Каранда- шева Э. А., 1974, 1976). Таблица 3 Основные виды невротических фобий
42 В табл. З дана группировка и приведено описание основ* еых видов невротических фобий (Карандашева Э. А., 1976). Как видно из табл. 3, наиболее многочисленными среди нахо- дившихся в нашей клинике больных оказались группы с кар- дио-, лиссо- и канцерофобией. Естественно считать, что на со- держание навязчивых страхов, так же как и на формирование других невротических феноменов, влияет актуальная ситуация в медицине в ее личностно и социально значимых аспектах. Группировка невротических фобий основывается на таких об- щих для ряда фобий признаках, как аналогичность сюжета, фабулы, последовательность симптоматики, клинической дина- мики и др. В первой группе представлены больные со страхом простран- ства и перемещения в нем, во второй — больные со страхами различных социально значимых ситуаций (относимых зару- бежными авторами к социофобии, Taylor, 1966), в третьей— больные со страхами заболеваний (нозофобиями), в четвертую группу вошли больные с обсессивно-компульсивными фобиями. В структуре фобий четвертой группы, как правило, представ- лены навязчивые ритуальные действия. Относительно реже они встречаются и при других видах невротических фобий. Ритуалы имеют защитный охранительный характер и произ- водятся больными вопреки разуму для предупреждения мни- мого несчастья. Ритуалы, входящие в структуру невротических фобий, часто психологически понятны. Вместе с тем некоторые авторы (Асатиани Н. М., 1963; Липгарт Н. К., 1970) подчерки- вают, что ритуалы для больных неврозами не столь характер- ны и обычно бывают только при длительном течении фобиче- ского синдрома или вначале его, но на фоне выраженной нейросоматической астенизации. Наличие ритуалов в структуре навязчивых страхов, по мнению Н. М. Асатиани, скорее свиде- тельствует в пользу психастении и шизофрении, представляя феномен «символической защиты», в основе которого лежит извращение оборонительных реакций. Для невроза более ха- рактерна «прямая защита»—чрезмерно широкая генерализа- ция самозащитных реакций, но адекватных сигнальному значе- нию травмирующих раздражителей. Приведенная выше группировка невротических фобий явля- ется условной, однако она оказалась полезной для решения ряда диагностических, терапевтических и прогностических задач. Основным в клинической картине больных со страхом про- странства и перемещения в нем является страх открытых про- странств или, напротив, закрытых помещений, страх общест* венного транспорта, представляющего разновидность замкнуто- го пространства. Попадая в указанные места, больные испыты- вают выраженный страх, тревогу, беспокойство, часто с ощу  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |