неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Глава III. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВАИ ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПРИ НЕВРОЗАХ СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Вопрос о вегетативных нарушениях в клинике неврозов тесно связан с понятием так называемой вегетодистонии, вве- денным в клиническую практику Вихманом на основании из- вестных работ Eppinger, Hess (1909). В дальнейшем для обо- значения нарушений центральной нервно-вегетативной регуля- ции и обратимых нарушений нервной системы с доминирую- щими вегетативными расстройствами использовались много- численные термины: «нейроциркуляторная астения» (Орреп- heimer, 1918), «нарушение равновесия вегетативной нервной системы» (Кессель Ф. К., 1941), «вегетоз» и «вегетопатия» (Маркелов Г. И., 1948), «диэнцефалоз» (Ратнер Я.. А., 1929), «вегетативные дисфункции» (Боголепов Н. К., 1954), а также «вегетативно-сосудистая дистония», «вегетативная дизрегуля- ция», «нейроциркуляторная дистонпя», «вегетативная стигма- тизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный нев- роз» или «вегетоневроз», «вазомоторный невроз», «ангионев- роз», «кортико-висцеральпый невроз» и др. К этому ряду обозначений примыкают термины, указывающие на преимуще- ственное нарушение функций внутренних органов: «органонев- розы» — такие, как «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз дыхания» и др. За небольшим исключением, весь этот перечень обозначе- ний преимущественно обратимой вегетативной патологии до настоящего времени можно встретить как в научной литерату- ре, так и в историях болезни практических врачей, поскольку трудно привести убедительные доводы в пользу применения какого-либо одного из указанных терминов, хотя такие попыт- ки периодически и делались. Недостаточно правомерными представляются также попыт- ки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической чрормы вегетативной патологии, как это предлагается в неко- торых работах последнего времени (Дмитриев И. А., Аль-Ка- зазЮ. И, 1974). S8 По существу во всех этих случаях речь идет о довольно полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной регуляции, которые в связи с задачами лечебной практики це- лесообразно рассматривать в рамках: 1) вегетативной днстонии психогенной (невротической) природы; 2) вегетативной дисто- нии обратимого характера непсихогенной природы (например, соматогенно обусловленной); 3) вегетативной дистонии прв органических заболеваниях центральной нервной системы. Та- ким же образом могут быть классифицированы пароксизмаль- ные нарушения вегетативной регуляции, возникающие чаще всего на фоне вегетативной дистонии, — вегетативные кризы, или пароксизмы. Для современной клиники неврозов весьма характерны в вегетативные дистонии, и вегетативные кризы, клинические проявления которых, как и сами неврозы, имеют временный и обратимый характер. О. А. Колосова (1974) отмечает, что при неврозах возмож- ны перманентные вегетативные нарушения, пароксизмальные вегетативные расстройства, а также сочетанпые перманентно- пароксизмальные сдвиги. Вегетативные нарушения могут иметь симпатическую, парасимпатическую и смешанную направлен- ность. Автор отмечает, что у всех больных неврозами выявля- ется вегетососудистая дистония, главным образом перманент- ная и перманентно-пароксизмальная. При этом у больных нев- розами как перманентные, так и пароксизмальные сдвиги но- сят преимущественно симпатический и смешанный характер (в отличие от органических поражений лимбико-ретикулярпого комплекса, где они чаще имеют симпатическую и парасимпа- тическую направленность). При симпатикотонии у больных неврозами той пли иной степени выраженности представлены следующие симптомы: учащение пульса, повышение артериального давления, блед- ность и сухость кожных покровов, уменьшение саливации, су- хость во рту, усиление пиломоторного рефлекса («гусиная кожа»), тенденция к повышению температуры тела, зябкость конечностей и др. Кроме того, для спмпатикотошш типичен ряд Дополнительных показателей: усиление ортостатической пробы, отрицательный рефлекс Даньини—Ашнера, белый дермогра- физм. Для вегетативной дистонии с преобладанием тонуса пара- симпатического отдела, которая встречается при неврозах зна- чительно реже симпатикотонии, наоборот, характерны замедле- ние пульса, понижение артериального давления, повышени& саливации, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, выраженный длительный красный дермографизм. Следует подчеркнуть, что состояния «тотальной» спмпатико- тонии и парасимпатикотонии при неврозах практически не встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстрой- ствах, при которых преобладают нарушения симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Чаще встречаются расстройства симпатического отдела. Использование понятий «симпатикотония» и «парасимпати- котония» является здесь в известной степени условным, глав- ным образом вследствие распространенности этих обозначений. Необходимо при этом учитывать подчеркиваемый многими ав- торами не столько факт повышения или понижения тонуса од- ного пз отделов вегетативной нервной системы при нарушениях нейровегетативной регуляции, сколько необычную лабильность одного или нескольких звеньев системы кора — гипоталамиче- ская область — ретикулярная формация мозга (Куцемнлова А. П., 1969, и др.). Нередко у больных неврозами на фоне описанных проявле- ний вегетативной дистонии наблюдаются вегетативные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением. Последним в значитель- ной мере определяется и частота кризов, которая может быть самой различной. Наши наблюдения совпадают с данными дру- гих авторов о том, что вегетативные кризы при неврозах на- блюдаются обычно не чаще 1—2 раз в месяц при средней про- должительности криза от 10 до 30 мин. Лишь в отдельных слу- чаях, требующих особо тщательной дифференциальной диагно- стики с вегетативными пароксизмами органического генеза, у больных неврозами наблюдаются более частые (до ежеднев- ных) и более продолжительные (до нескольких часов) вегета- тивные пароксизмы. Вегетативные кризы могут быть симпатико-адреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. По данным В. К. Мягер (1976), у больных неврозами преобладают симпатико-адрена- ловые кризы. А. М. Вейн, О. А. Колосова (1971) применитель- но к астеническому неврозу отмечают, что симпатико-адрена- ловые кризы встречаются значительно чаще вагоинсулярных, но примерно с равной частотой по отношению к смешанным крязам. Симпатико-адреналовые кризы выражаются в учащении пульса, боли и неприятных ощущениях в области сердца, го- ловной боли, сухости во рту, повышении артериального давле- ния, бледности кожных покровов, онемении и похолодании ко- нечностей, ознобе, полиурии. При вагоинсулярных кризах больные испытывают боль и «замирания» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воз- духа, головокружение, иногда удушье, неприятные ощущения в эпигастральной области, усиление перистальтики, тошноту, усиленное слюноотделение; отмечаются понижение артергталь- ного давления, гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия. ((  При смешанных кризах либо с самого начала в структуре вегетативного пароксизма сочетаются симптомы, характерные для поражения симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы («истинно» смешанные кри- зы--Вейн А. М., Колосова О. А., 1971), либо в динамике кри- да отмечаются две фазы: симпатическая и парасимпатическая. Как правило, в структуру вегетативного криза включаются состояния тревоги и страха. При повторении кризов к этим нарушениям часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде различных фобий (танато-, кардио-, ин- сульте-, лиссофобпи и др.), подавленного настроения, в отдель-. ных случаях сопровождающегося плачем и даже рыданиями. Содержание и степень сложности фабулы указанных аффек- тивных расстройств определяются каждый раз особенностями личности больных, а также ятрогенными воздействиями и дру- гими условиями, в которых происходит невротическая деком- пенсация. С учетом патоморфоза неврозов едва ли могут быть отме- чены существенные различия в степени выраженности нервно- вегетативных и вегетативно-висцеральных расстройств при разных формах неврозов. В каждом отдельном случае это опре- деляется прежде всего характером доминирующих в клиниче- ской картине синдромов. Значительно выраженная дистония и вегетативные кризы встречаются как у больных неврасте- нией, так и истерией и неврозом навязчивости. Однако следует подчеркнуть, что в целом для больных истерией по сравнению и больными неврастенией и неврозом навязчивости характерна большая диссоциация между степенью выраженности объектив- ных проявлений вегетативной дистонии и степенью субъектив- ной ее переработки, что обусловлено хорошо известными осо- бенностями истерического характера (склонность к гиперболи- задпи жалоб, демонстративность и Др.). Некоторые авторы под- черкивают относительно большую частоту диэнцефальных и ве- гетатпвно-эндокринных сдвигов у больных истерией, с одной стороны, и вегетососудистых и вегетативно-висцеральных нару- шений у больных неврастенией, — с другой (Долгопятов Г. Я., 1974, в'др ). П. Г Куликов (1964) изучал особенности вегетососуднстой Дистопии у больных неврозами по данным измерения кровяного Давления в плечевых, височных и центральных артериях сет- чатки. В относительно спокойном состоянии кровяное давление в плечевых, височных и ретипальных артериях чаще всего со- ответствует нормальным цифрам. У больных неврозами с наклонностью к артериальной ги- пертеняии подъем давления обычно связан с эмоциональным напряжением и редко превышает 170/100 мм рт. ст. Обычно речь идет о нестойком повышении давления, которое нормали- ^ется. если успокоить больного с помощью психотерапии или транквилизаторов. Изменения давления в плечевых, височных и ретинальных артериях в определенной мере обусловливают особенности психологического типа больных. У лиц возбуди- мых, но с наклонностью к задержке аффекта (пмпресспвныа тип реакций), в состоянии эмоционального напряжения давле- ние повышается во всех трех звеньях сосудистой системы с не- которым преобладанием повышения в центральных артериях сетчатки. У лиц же, склонных во время эмоционального нрпря- жения к отреагированию эмоций во вне, чаще через двига- тельную систему (экспансивный тип реакций), повышается преимущественно периферическое (плечевое) артериальное давление, тогда как в центральных артериях сетчатки оно оста- ется практически неизмененным. При различных клинических формах неврозов в зависимости от направленности эмоциональ- ных реакций отмечаются следующие особенности в изменении артериального давления: у больных истерией в состоянии эмо- ционального напряжения регистрируется повышение артери- ального давления преимущественно в периферических (плече- вых) артериях, в то время как в центральных артериях сетчат- ки оно мало изменяется. При неврастении артериальное давле- ние повышается равномерно во всех звеньях. При неврозе навязчивых состояний в условиях эмоциональ- но-аффективного напряжения давление повышается во всех трех сосудистых системах, однако значительнее в ретинальных артериях. В этой же работе отмечена наклонность к понижению арте- риального давления у больных неврозами с доминирующими астеноипохондрическими реакциями. Артериальное давление снижается главным образом в плечевых и в меньшей степени в височных артериях. Давление в центральных артериях сетчат- ки остается в пределах нормы. Знание особенностей изменения артериального давления у больных неврозами в системах периферического, внечерепно- го и внутричерепного кровообращения (системы внутренних сонных артерий) оказывается часто необходимым при проведе- нии дифференциальной диагностики между неврозами с арте- риальной гипертензией и гппотензией и начальными проявле- ниями гипертонической и гипотонической болезней, а также с неврозоподобпыми вариантами органических заболеваний го- ловного мозга. Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом при неврозах и припадком диэнцефальной эпилепсии основы- вается на том, что для последней характерны стереотипное по- строение диэнцефального припадка, строгое разграничение его начала и конца, определенная периодичность с более значи- тельной выраженностью как симпатико-адреналовых, так и ва- гоинсулярных компонентов и выраженной астенией после при- падка (Громов С. А., 1978). 62 В плане дифференциальной диагностики представляют ин- терес данные А. М. Вейна (1971) о характере вегетативных пасстройств в зависимости от локализации патологического оча- * в головном мозге. При поражении меднобазалъпых отделов височной доли обычно наблюдаются лишь пароксизмальные парасимпатические вегетативные нарушения, чаще всего моно- дистемного характера (кардиоваскулярные, желудочно-кишеч- яые и ДР.). При гипоталамической патологии наблюдаются и пароксизмальные, и перманентные нарушения чаще симпатико- адреналового или смешанного характера, захватывающие мно- гие висцеральные системы. Патология ствола мозга проявляется главным образом вагоинсулярнымн кризами. Подчеркивается также, что снмпатико-адрепаловые кризы чаще возникают на спмплтпко-тоническом фоне, вагоинсулярные — на парасимпа- тико-тоническом, относительно реже встречаются обратные со- отношения. Дифференциальная диагностика вегетативных кризов у боль- ных неврозами с другими вегетативными пароксизмами долж- на основываться также на учете особенностей психических про- явлений в их структуре. М. И. Карпова (1974) предлагает разделять их на первичные и вторичные. К первичным отно- сятся те компоненты пароксизма, которые являются непосред- ственным следствием церебрального процесса, в частности про- топатпческие, безотчетные эмоции (тревога и др.). К вторич- пыч психическим проявлениям, возникающим по типу психо- генной реакции на переживание первичных сенсаций, отно- сится реактивный страх, закономерно сопутствующий большин- ству вегетативно-висцеральных кризов. Автор правильно ука- зывает, что дифференциальная диагностика между истинными неврозами и диэнцефальпымп пароксизмами становится особен- но затруднительной, когда первичные непсихогенно развившие- ся диэпцефальные кризы на протяжении длительного времени формируют невротическую структуру болезни. Это обусловлено особым характером вегетативных кризов: их внезапностью, но- цицептивным характером болезненных переживаний, в особен- ности в случае кризов, протекающих с нарушениями сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Несмотря на многолетний опыт благопрпятного исхода кризов, отмечает автор, каждый крпз снова застает больного врасплох и вызывает тот же реак- тивный панфобпческпй отцах, определяя намного лет образ '-кизпи больного, формируя стойкие неврастенические, истериче- ские и обсессивные явления. Именно эти больные нередко по- ступают в клинику неврозов с диагнозом «невроз страха», что, разумеется, неправильно. Необходимо подчеркнуть, что ожида- ние кризов, сопутствующие ему эмоционально-аффективные сдвиги в свою очередь могут провоцировать возникновение ве- гетативных кризов органической природы. В связи с этим сама по себе взаимосвязь между эмоционально-аффективным состоя-. нирм больного и возникновением вегетативного криза не может служить надежным дифференциально-диагностическим при- знаком, указывающим на невротическую его природу. Необхо- дим учет и других отмеченных выше клинических характерис- тик криза. В настоящем разделе не рассмотрены такие клинические проявления вегетативных нарушений, как обменпо-эндокрин- ные, трофические, терморегуляционные расстройства, так как они либо вообще не встречаются при неосложневных формах невроза (ожирение, булимпя, полидипсия и др.), либо наблю-1' даются при неврозах относительно редко (психогенные дисме- нореп, субфебрилитет и др.). Что же касается нарушений функций сердечно-сосудистой t дыхательной, пищеварительной и других соматических систем, а также расстройств сна и головной боли, то, учитывая их частоту и самостоятельное клпнико-терапевтическое значение, они рассматриваются в следующих разделах в виде отдельных невротических синдромов. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Расстройства сердечной деятельности являются наиболее! распространенной формой системных психогенных висцораль-! ных нарушений. По нашим данным, в качестве основных проявлений в кли- нической картине невроза они наблюдались у 335 из 2000 боль-! ных, т. е. в 16.7% наблюдений. При анализе субъективных жалоб, относящихся к сердечно- сосудистой системе у больных неврозами, Т. С. Истамаяова (1958) установила следующую их частоту: сердцебиение—у 83,8%, боль в области сердца — у 70,3%, перебои — у 40% боль-| ных. Отмеченная у 66% больных одышка, по мнению автора, не сердечного происхождения, а зависит от нарушения регуля- ции внешнего дыхания. Клиническая картина психогенных нарушений сердечной! деятельности при всем ее многообразии представлена в виде двух основных синдромов: кардиалгического и синдрома нару- шения сердечного ритма, причем собственно нейрокардиальные нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксиро- ванными, доминирующими или сверхценными идеями возмож- ной смерти от «остановки» сердца. Кардиалгпческий синдром. В клинических проявлениях этой формы невротических нарушений сердечной деятельности ведущими являются жалобы на разнообразные болевые ощуще- ния в области сердца, которые в отличие от болей при стено- кардии не имеют резкого характера; обычно они тупые, пою- щие или колющие, локализуются в области сердца, а не за гру- диной, как при стенокардии. Нередко больные указывают бояе-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |