неврозы Карвасарский. 1. Часть 1 Клиника неврозов. Руководство для врачей. М. Э медицина, 1980, 448 с
 Скачать 0.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Невротическая икота. Она наблюдалась у 3 из 2000 больных отделения неврозов. Приступы икоты возникают, как правило, внезапно и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и редко в течение нескольких дней. Во время сна при- ступ прекращается, но при пробуждении возобновляется вновь. Судорожные сокращения мышц диафрагмы, которые обуслов- ливают икоту, значительно нарушают ритм дыхания, и в связи с этим у больных наблюдаются, как и при других описанных выше дыхательных расстройствах, различные формы эмоцио- нальных нарушений, такие, как состояние страха, тревоги, сни- жение настроения и др. Необходимость в дифференциальном диагнозе может воз- никнуть между выраженным синдромом нарушения ритма ды- хания у больных неврозами и приступом бронхиальной астмы. При первом не бывает каких-либо типичных изменений со сто- роны легких (сухих хрипов, затрудненного выдоха, острого вздутия легких), а также характерной для бронхиальной астмы стекловидной мокроты. Вместе с тем опыт клинического и инструментального обсле- дования больных клиники неврозов с нарушениями дыхания и пациентов, направляемых в терапевтические стационары с диа- гнозом бронхиальной астмы, показывает, что у первых в ряде случаев диагностируется бронхиальная астма, а у вторых вы- являются психогенные нарушения дыхания. Существующие ^есь трудности (Филиппов В. Л., 1974) объясняются чрезвы- чайным полиморфизмом клинической картины дыхательных нарушений при бронхиальной астме, наличием многочисленных промежуточных форм с различной представленностью психо- генных и соматогенных факторов. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА Наряду с психогенными нарушениями сердечной деятельно-. " сти расстройства желудочно-кишечной системы являются од- ними из наиболее частых при неврозах. Из всего многообразия так называемой функциональной патологии пищеварительной системы здесь приводятся лишь те нарушения, которые обус-д ловлены преимущественно психогенными механизмами и вклю-j чаются в клинические картины невротических состояний. Еще М. Б. Блюменау (1913) указывал, что изменения функ- ции желудочно-кишечного тракта наблюдаются почти у 80% ' больных неврозами. Т. С. Истаманова (1958) отметила рас- стройства пищеварительной системы у 30% больных неврасте- нией, из них у 4% они были основным поводом, заставившим . больных обратиться к врачу. По данным Kleinsorge (1959), психогенные нарушения функции пищеварения встречаются у 13,5% больных, проходящих психотерапевтическое лечение. Нарушения жепудочно-кишечного тракта, выступавшие е качестве основного или одного из основных синдромов, опреде- лявших декомпенсацию больных, отмечены нами у 166 из 2001 больных (8,3%). Таблица 5 Основные клинические проявления желудочно-кишечных нарушений ири неврозах
' В таблице указано только число больных с синдромами первичной и вторичной нервной анорексии, определявшими клиническую картину невроза. 72 В табл. 5 приведены основные клинические синдромы желу- тточно-кишечных нарушений при неврозах, их относительная частота и характеристика больных по полу. Переходя к описанию основных видов невротических рас- стройств желудочно-кишечпого тракта, отметим преобладание дх у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение, близ- кое к 3: 1). При некоторых синдромах эти различия становятся особенно заметными, например в случае рвоты, которая наблю- далась у 18 женщин и лишь у 2 мужчин. Синдромы нарушения функций пищевода. В литературе не- вротические расстройства функций пищевода подразделяются на двигательные, чувствительные и чувствительно-двигатель- ные. Чистые варианты крайне редки; двигательные (спастиче- ские) нарушения обычно являются одновременно и чувстви- тельными. Наиболее типичное психогенное нарушение функ- ций пищевода — спазм пищевода, возникающий внезапно под влиянием острой психической травмы. Заболевают чаще жен- щины в возрасте 20—30 лет. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся не- приятными ощущениями в загрудипной области. Спастические явления, обусловливающие расстройство глотания (дисфагию), могут локализоваться не только в области «рта» пищевода, но и на любом другом его уровне. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится посредством так называемой пище- водной рвоты. Возникнув однажды во время еды, расстройство вновь повторяется каждый раз при приеме пищи. Весьма ха- рактерно, что больные со спазмом пищевода легче глотают твердую, чем жидкую, пищу, что является важным дифферен- циально-диагностическим критерием для отграничения от ор- ганической патологии пищевода. Ощущение сжатия, присут- ствия инородного тела в пищеводе со временем возникает яе только при еде, но и вне приема пищи — в периоде, непосред- ственно ему предшествующем, при мысленном представлении еды, наблюдении за едой других людей и др. Двигательные нарушения функций пищевода сопровожда- ются своеобразными чувствительными расстройствами, которые характеризуются ощущениями давления, жжения, иногда боля- ми, локализующимися за грудиной, а иногда в межлопаточном пространстве. Значительно реже описанного синдрома наблюдается синд- ром кардиоспазма — спазма кардиального отдела пищевода. И в этом случае основная жалоба больных — дисфагия с за- труднением прохождения пищи в нижней части пищевода. Дис- фагии сопутствуют болевые ощущения в области мечевидного "тростка грудины. Типичными для кардиоспазма являются срыгивания пищей, реже отрыжка воздухом вследствие аэрофа- гии. В отдельных случаях больные после срыгивания вновь пережевывают пищу (явление, называемое жвачкой, — rumina- tio). При неврозах симптом жвачки может наблюдаться и при снижении тонуса в кардиальной части пищевода; при этом че- рез расслабленную кардию пища во время еды забрасывается в пищевод. В этом случае также обычны отрыжка и срыгивание пищи. Ряд авторов отмечают, что такой классический невротиче- ский (чаще истерический) симптом, как globus hystericus, выражающийся в ощущении клубка, часто болезненного, в верх- нем отделе пищевода, обусловлен чувствительно-двигательны- ми нарушениями функции пищевода (Гелыптейн Э. М., Зеле- нин В. Ф., 1950, и др.). Двигательные и чувствительные расстройства функции пи- щевода сопровождаются эмоционально-аффективными наруше- ниями, к числу которых относятся состояния тревоги, страха перед едой, реже навязчивые страхи (канцерофобия и различ- ные варианты танатофобии). У лиц с чертами тревожной мнительности отмечаются фиксированные или доминирующие идеи ипохондрического содержания. Описанный синдром нарушения функций пищевода чаще на- блюдается при неврозе навязчивых состояний и истерии. В по- следнем случае расстройства функции пищевода сочетаются с присущими этой форме невроза демонстративностью, манерно- стью, эгоцентризмом. Особенностью самого синдрома является различная степень выраженности симптомов («мерцание» сим- птомов), что определяется ситуационными моментами и уста- новками больного. Нарушение функций желудка. В табл. 5 указаны основные виды невротических желудочных расстройств, обусловленных нарушениями двигательной, чувствительной и секреторной функций. Это анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рво- та и гастралгия. Практически именно эти синдромы, ставшие уже классическими, составляют основное содержание понятия «невроз желудка». Анорексия в той или иной степени выраженности отно- сится к распространенным симптомам при различных формах неврозов. Т. С. Истаманова (1958) снижение аппетита отмети- ла у 39% больных неврастенией, при этом оно не сопровожда- ется отвращением к пище. Более того, у больных (чаще стра- дающих неврастенией) нет существенного снижения аппетита, иногда они даже с удовольствием приступают к еде, однако вскоре после начала ее аппетит исчезает, появляется ощущение частичного или полного насыщения. При неврозах анорексия нередко сочетается с другими нару- шениями функций желудочно-кишечного тракта: отрыжкой, изжогой, тяжестью в желудке, метеоризмом и др. Реже, чем анорексия, у больных неврозами встречается повышение аппе- тита—«волчий голод» (булимия). 74 Что же касается нервной анорексии, то в качестве отдель- ного синдрома она описывается ниже. Аэрофагия характеризуется тем, что больные, испыты- вая нерезко выраженные дискомфортные ощущения со сторо- ны желудочно-кишечного тракта, заглатывают или засасывают воздух с последующим отхождением его из желудка, проявляю- щимся в виде шумной отрыжки, в той или иной степени облег- чающей первичные дискомфортные ощущения. В дальнейшем при учащении заглатывания воздуха и увеличении его количе- ства в желудке возникают чувство стеснения в груди и боль в эпигастральной области, также значительно уменьшающиеся при отрыжке. При выраженной аэрофагии вследствие давления газового пузыря на диафрагму и высокого стояния последней могут появляться неприятные и болевые ощущения в области сердца. Хотя аэрофагия встречается при различных формах неврозов, особенно яркие картины ее, сопровождающиеся эмо- ционально-аффективными расстройствами, наблюдаются при истерии. В некоторых случаях нервная отрыжка является основной в клинической картине и может продолжаться длительное вре- мя — от нескольких часов до нескольких дней. Этот процесс происходит без тошноты или позывов на рвоту. Так как после отрыжки больной испытывает облегчение, он может вызывать ее искусственно. У женщин, больных истерическим неврозом, отрыжка может сопровождаться громким судорожным криком. Аэрофагия, нервная отрыжка и гастрокардиальный симпто- мокомплекс в современной литературе объединяют термином «пневматоз желудка», который может быть проявлением как органических заболеваний, так и психогенного характера (Сте- панов П. П.,1965). Рвота — достаточно распространенный симптом при нару- шении функций желудочно-кишечного тракта. Melville (1964) указывает, что рвота встречается у 3,1 на 1000 больных, первич- но обратившихся в поликлинику, причем в Уз случаев она пси- хогенного происхождения. Больные с неврогенными рвотами часто длительно и безуспешно лечатся у терапевтов, инфекцио- нистов, хирургов, нередко попадают на операционный стол о подозрением на острое заболевание органов брюшной полости. Из 86 больных нашей клиники, страдавших невротическими желудочно-кишечными расстройствами, 13 были оперированы преимущественно на брюшной полости; в сумме им было сде- лано 22 операции. В отечественной литературе отсутствует единство в отноше- нии терминологического определения невротических рвот, отно- симых нередко к более широкой группе неврогенных рвот. А. В. Хавкин (1943), впервые в нашей литературе давший бо- лее подробное описание клиники неврогенных рвот, называл их «рвотным неврозом желудка». Следует выделить так называемое перистальтическое бес- покойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях одно- кратное возникновение в условиях эмоционального стресса выраженной перистальтики кишечника, проявляющейся гром- ким урчанием, метеоризмом, иногда позывами на отхождение газов или дефекацию либо невозможностью освободить кишеч- ник при наличии позывов, в дальнейшем фиксируется (.часто по механизму условного рефлекса) и у больных развивается состояние тревожного ожидания повторения указанных рас- стройств в самых неподходящих ситуациях. Это первоначально невинное нарушение нередко является источником тяжелых переживаний для больного, затрудняющим его общение с не- знакомыми людьми, посещение общественных мест и др. Про- должающиеся кишечные кризы во многих случаях приводят к развитию навязчивого страха (страх неудержания кишечных газов в общественном месте, запора и переполнения кишечни- ка каловыми массами с последующим разрывом кишки, страха заворота кишок и мучительной смерти, канцерофобии и др.). В симптомокомплекс кишечных кризов включаются и чувстви- тельные расстройства, проявляющиеся внезапно возникающи- ми болями или ощущениями жжения в кишечнике, которые больные воспринимают как спазмы. М. М. Губергриц (1959), ссылаясь на свои наблюдения, от- мечает у некоторых женщин, в особенности страдающих ваги- низмом, особый симптомокомплекс — проктизм. Он выражается в гиперестезии прямой кишки и заднепроходного отверстия, вызывающей многочисленные и крайне неприятные ощущения. В тех случаях, когда кишечные кризы сопровождаются нарушениями мышления, выходящими за пределы фиксирован- ных и навязчивых идей и приближающимися по своей струк- туре к сверхценным паранойяльным образованиям, следует рас- сматривать этот синдром как дисморфофобию в рамках психо- патий и психозов. Дифференциальная диагностика в таких случаях нередко представляет значительные затруднения (Кор- кина М. В., Морозов П. В., 1979). Вместе с тем дифференциальный диагноз невротически и органически обусловленных нарушений функций желудочно- кишечного тракта также бывает очень сложен ввиду их час- тых сочетаний, клинически выражающихся в весьма изменчи- вой и полиморфной картине. СИНДРОМ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, ano- rexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под назва- нием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положе- но работами Laseque (1873) и Gull (1874). Последнему принад- 78 лежит и название болезни. Основным симптомом нервной ано- пексии является сознательный отказ от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — к кахексии. При этом в качестве вторичных симптомов наряду с потерей массы тела выступают аменорея, сухость кожных по- кровов, артериальная гипотония, брадикардия и другие сома- тогормональные сдвиги. Заболевание встречается в подавляющем большинстве слу- чаев примерно в одном и том же возрасте — пубертатном и пост^- пубертатном (14—18 лет), но иногда наблюдается и у детей препубертатного возраста. Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет [25—28 лет, по данным Bruch (1966)]. Нервной анорексией страдают в основном девушки, соотноше- ние мужчин и женщин, по данным литературы, 1: 20. Среди 42 больных нервной анорексией, наблюдавшихся в нашей кли- нике, было только 2 юношей. Нервной анорексии посвящено большое число публикаций, причем число этих публикаций, в особенности за рубежом, постоянно возрастает. В отечественной литературе это прежде- всего работы Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и ее соавт. (1974, 1975). Увеличение публикаций объясняется рядом при- чин. До настоящего времени нет единого мнения о нозологиче- ской и феноменологической сущности данного синдрома, неясен вопрос в отношении его этиологии и патогенеза, нет единства даже в трактовке названия заболевания. Синдром нервной ано- рексии встречается при широком круге нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии головного мозга, шизофрении и др. Большие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике синдрома как при указанных заболеваниях, так и целом ряде соматических и эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректиче- ский взрыв в популяции» объясняется изменением роли жен- щины в обществе, упрочением определенных эстетических стан- дартов и др. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия роли био- логических, психологических и социальных факторов в патоло- гии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической к антропо- и социоцентрическим моделям в современной меди- цине. Опыт изучения нервной анорексии в нашей клинике у боль- ных неврозами (Тищенко Б. Ф., 1971) скорее свидетельствует в пользу предлагавшегося рядом авторов (Коркина М. В., 1963; Goodsitt, 1969, и др.) деления ее на истинную, первичную нерв- ную анорексию, клинически выражающуюся в том, что у боль- ных с самого начала исчезает аппетит, иногда возникает отвра- щение к пище и они отказываются от еды, и вторичную нерв- ную анорексию. Вторичная, или ложная, психогенная анорек- сия характеризуется сознательным отказом от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, с целью похудания. При этом аппетит в начале может быть полностью сохранен. Такую анорексию называют еще дисморфофобической, так как причи- ной ее может быть болезненная убежденность в излишней пол- ноте. М. В. Коркина считает, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобпи, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании. У наблюдавшихся в нашей клинике больных с истинной нервной анорексией в качестве ведущего симптома выступал отказ от еды вследствие полного отсутствия аппетита, доходив- шего у некоторых из них до глубокого отвращения к пище, ее виду, запаху и даже разговорам о ней. При самом тщательном расспросе пациентов и их родственников, при длительном на- блюдении за ними не удавалось выявить тенденции к похуда- нию как причину отказа от еды. Наоборот, многие больные морально страдают от своей худобы и стараются есть через силу, чтобы прибавить в массе. Большинство больных жалуются па то, что после еды у них возникают неприятные ощущени тяжести и давления в подложечной области, отрыжка, сопро вождающаяся тягостным состоянием вялости, апатии, сниже нием настроения и работоспособности. Чтобы облегчить эт' состояние, больные нередко искусственно вызывают у ce6i отрыжку, что в дальнейшем у некоторых из них переходит i навязчивое срыгивание. Заболевание у большинства пациентов развивается посте- пенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длитель- ного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой в дневной или вечерней школе, сдачей экзаменов, подготовкой к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные редко обращаются за медицинской помощью, а идут к врачу только после длительных и настойчивых уговоров родственни- ков или знакомых. Для всех этих больных характерна тенден- ция к достижению высших социальных стандартов. Клинически у большинства из них отмечаются выраженное похудание, доходящее у отдельных больных до степени кахексии, наклон- ность к сосудистой гипотонии, гипотермии, брадикардии, а так- же аменорея. При исследовании желудочного сока выявляются очень низкие цифры общей кислотности, почти полное отсут- ствие свободной соляной кислоты во всех порциях. Психика характеризуется наличием черт, свойственных лицам с алимен- тарной дистрофией: замедленностью и вялостью психических процессов при ясном сознании, снижением памяти, быстрой утомляемостью. В поведении больные с первичной нервной анорексией, как правило, тихие, скромные, исполнительные, редко проявляют ттпотест или сопротивление в конфликтных ситуациях. Их по- ступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и правилами, суждения отличаются формальной правильностью, инфантилизмом. Они крайне чувствительны к своему мораль- ному облику. У большинства больных отсутствует свойственная их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у женщин — кокетство. Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне крайне тяжелого физического состояния больные относятся к этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образо- вание. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка ука- зать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение. Наблюдавшиеся в клинике неврозов больные с вторичной, психогенной анорексией в наибольшей мере соответствуют по- нятпю «истерической анорексии». Если в одних случаях стрем- ление к похуданию, в особенности в начале заболевания, тща- тельно маскируется, то в других (при выраженной истерии), напротив, приобретает демонстративный характер. Придавая осо- бое значение оценке окружающими своей внешности, больные предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми. С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмер- ной прибавки в массе, используют слабительные, клизмы, рвот- ные средства, чрезмерные физические нагрузки. Ряд авторов указывают на взаимосвязь между степенью ощущения голода и моторной активностью больных нервной анорексией; подчер- кивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъектив- ное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стрем- ление к движениям — от изнурительных зцнятий спортом до бесцельной моторной деятельности (Bruch, 1965). Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей Полноте часто является проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды. Идеи о необходимости похудания или представления о кос- метической неполноценности могут иметь у больных клиники Неврозов характер доминирующих, навязчивых, сверхценных и Даже бредовых, В последнем случае, естественно, необходима Дифференциальная диагностика с дисморфофобическим синд- ромом при психопатиях и в инициальных стадиях шизофрении. Однако, как отмечают М. В. Коркина и В. В. Марилов ,(1974), и в случае первичной и вторичной нервной анорексии Речь идет все о той же нервной анорексии, а не о анорексии вообще. Ряд авторов указывают, что вторичная нервная анорек- сия в динамике заболевания может сменяться истинной ее формой. Противопоставление первичной и вторичной нервной ано- рексии разделяется далеко не всеми авторами. Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «психи- ческая анорексия», как это делает известный французский психоневролог Л. Мишо (1967). Он отмечает, что анорексия у таких больных не исходный пункт, а цель, достигаемая добро- вольным и тягостным ограничением питания. Болезнь, пишет он, начинается раньше анорексии, она может проявляться пев- ротическими реакциями, если анорексические попытки не при- водят к успеху. Автор предлагает поэтому определять синдром нервной анорексии как интенпионную (преднамеренную) анорексию. Вместе с тем он полагает, что основой развития болезни здесь является слабость аппетита. Сильный аппетит нельзя ослабить даже самым решительным намерением (ано- рексия никогда не могла бы быть содержанием невроза у Гаргантюа). Л. Мишо не исключает возможности перехода психической анорексии в подлинную, даже с летальным исхо- дом. М. В. Коркина и соавт. (1974) в развитии нервной анорек- сии у больных с пограничными состояниями выделяют несколь- ко этапов. Первый этап характеризуется возникновением ситуационно обусловленного синдрома дисморфофобии с мыс- лями о необходимости исправления имеющегося «недостатка внешности в виде чрезмерной полноты» и попытками ограниче- ния себя в еде, носящими, однако, эпизодический характер. Этот этап может продолжаться до 2—3 лет. Второй этап — период активной коррекции «излишней полноты» (дисморфо- манический). В своем стремлении к похуданию больные начи- нают отказываться от еды, часто в мучительной борьбе с чув- ством голода. Третий этап назван авторами кахектическим; для него типично резкое увеличение соматоэндокринных наруше- ний. На четвертом этапе, по мере нарастания массы и норма- лизации соматического состояния под влиянием лечения у боль- ных вновь обостряются дисморфофобические переживания и они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи (при объективно все еще недостаточной массе тела). Однако эти ограничения уже не столь интенсивны. Для каждого этапа характерна определенная психопатологическая картина: на пер- вом этапе, помимо дисморфофобических, имеются более или менее выраженные депрессивные переживания; на втором — раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям; на третьем — астения с явлениями раздражительной слабости; на четвертом этапе по мере уменьшения соматоген- ной астении вновь может усиливаться симптоматика второго этапа. Считая вероятным существование нервной анорексии в качестве самостоятельной формы пограничных нервно-психиче- S2 ckz's- заболеваний, авторы, однако, не исключают того, что син- дром нервной анорексии может включаться в структуру невро- зов и других известных пограничных состояний. Приводим наблюдение, иллюстрирующее клинические осо- бенности синдрома нервной анорексии у больной неврозом. Больная Б., 18 лет, учащаяся. При поступлении жаловалась на пол- ное отсутствие аппетита, навязчивое срыгивание после каждого приема пищи, общее похудание, слабость, повышенную утомляемость, плохую память, неустойчивый, поверхностный сон, постоянные запоры, отсут- стрие менструаций. Родилась в Ленинграде, единственный реебнок в семье. До 14 лет воспитывалась бабушкой. С детских лет была послушным, легко под- дающимся воспитанию ребенком со спокойным и уравновешенным ха- рактером. В школе училась хорошо. В детстве часто болела, в школе постоянно освобождалась по состоянию здоровья от занятий физкульту- рой, имела неустойчивый аппетит: не могла, например, есть мясо, плохо переносила молочные продукты. Заболевание развилось постепенно на фоне переутомления (много занималась, чтобы быть в числе первых учеников, мало гуляла и двига- лась). На фоне постоянных перегрузок стал снижаться аппетит, однако больная заставляла себя есть, «чтобы не огорчать родителей». После еды нередко возникали чувство тяжести в подложечной области, отрыжка воздухом, временами срыгивания пищи. Постепенно эти явления нара- стали, стала прогрессивно худеть. Менструации, которые появились у больной в 16 лет, нарушились, а в дальнейшем, когда больная училась в 10-м классе, прекратились. Значительно снизилась память, ухудшилась успеваемость, стала плохо спать. Все это в свою очередь привело к ухуд- шению состояния. Несколько раз обследовалась в стационаре и амбула- торных условиях по поводу дискинезии желудка, неврогенной рвоты, хронического гипацидного гастрита, лямблиозного холецистита, амено- реи на почве гормональной недостаточности. Проводимое лечение было малоэффективным. Некоторое улучшение состояния наступило лишь после санаторно-курортного лечения. К моменту окончания школы по- чувствовала себя настолько плохо, что возник вопрос о госпитализации в психиатрический стационар и насильственном кормлении больной. В связи с предположением о психогенной природе заболевания была направлена на обследование и лечение в клинику неврозов. Объективно: астенического телосложения, резко пониженного пита- ния (до кахексии), рост 161 см, масса тела 37 кг. Сухость и шелушение кожных покровов. Брадикардия, пульс 52 в минуту, ритмичный, АД 85/50 мм рт. ст. Язык суховат, но не обложен. Границы сердца не расширены, тоны чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов очагового по- ражения нервной системы не определяется. Дермографическая реакция отсутствует. Имеются акроцианоз и похолодание кистей и стоп, повы- шенная зябкость. Астенизирована, вяла и инертна, в беседе малоактивна. Настроение снижено. В поведении застенчива, угловата. Переживания касаются преимущественно последствий госпитализации: может отстать в учебе, не окончить среднюю школу и не поступить в институт. Попытки Указать на возможность расстройства этих планов из-за плохого физи- ческого состояния вызывали у нее негативную и болезненную реакцию: «хоть трупом, а поступлю в институт». Безразлична к своему физиче- скому состоянию. Формально правильна, по инфантильна в суждениях И оценках. Дисциплинирована и аккуратна в соблюдении режима отде- ления и выполнении назначений врача. Родители больной дополнительно сообщили, что дома до поступления в клинику она не всегда ела за общим столом. После того, как заканчи- вался обед, она шла в свою комнату, запиралась и начинала есть. При этом в процессе еды у нее появлялось срыгивание. Больная срыгивала съеденную пищу в стоящую рядом банку и вновь принималась за еду. В беседе она скрывала этот факт, говоря, что родители неправильно информируют врача. В разговоре на тему о срыгпваниях краснеет ц сму- щается. Вряд ли такое поведение больной с первичной анорексиец мо- жет категорически свидетельствовать в пользу возникающего у нее временами чувства голода. Скорее всего оно обусловлено ее желанием улучшить свое физическое состояние. Нельзя, однако, исключить пред- положения, что в некоторых подобных случаях навязчивая рвота носит патологически приятную окраску, на что указывают многие авторы (Briss et al., 1966). Данные лабораторных исследований, анализы крови, мочи и кала без патологии. Основной обмен по формуле Рида — 39. Сахарная кривая: глюкоза — натощак 1,03 г/л, после окончания нагрузки через каждые 30 мин — 1,85, 1,43, 1,2, 0,9 г/л. При анализе желудочного сока во всех порциях полностью отсутствует свободная соляная кислота. Под влиянием лечения состояние больной постепенно стало улуч- шаться. При выписке она поправилась всего па 2,5 кг (ее масса стала 39,5 кг), но через год она достигла уже 58 кг. Катамнез 3 года. После выписки из клиники и окончания школы больная поступила работать лаборанткой, а затем успешно сдала экзамены в технический вуз. Аппе- тит оставался удовлетворительным, изредка отмечались срыгивания после еды. Месячные восстановились самостоятельно. Приведенное наблюдение иллюстрирует тот факт, что да выраженные соматоэпдокринные нарушения у больных с нер ной анорексией при значительном похудании (вплоть до кахек сии) имеют обратимый характер. Дифференциальный диагноз синдрома нервной анорексии у больных неврозами а нашей литературе представлен в работах Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и соавт. (1974) и др. В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыражен- ными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью боль- ных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокрин- ными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто. При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмеча- ются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпо- чечников, снижение основного обмена. Более полно дифферен- циальный диагноз нервной анорексии и болезни Симмондса представлен Г. К. Ушаковым (1978). Как отмечают М. В. Коркина и соавт. (1975), на инициаль- ных этапах шизофренического процесса клинические проявле- ния нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорек- сии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудапия заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности «рвот- ного поведения»), которые в дальнейшем почти полностью от- рываются от дисморфофобических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются тран-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||