Руководство п одре дакци ей а. П. Громова, В. Г. Науменко москва смедицина 1977 удк 340. 627 66. 062 Судебно-медицинская травматология
 Скачать 5.53 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА ТРУПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ВИДАХ СМЕРТИ Повреждения тупыми предметами. Эти повреждения могут возникать как при ударе тупым предметом, таки при ударе телом о тупой предмет. В связи с этим, осматривая одежду и труп, обращают внимание на следы от действия этих предметов орудий. В результате их давления при ударе или скольжения на одежде и теле могут оставаться частицы различных веществ, находящихся на поверхности предметов (орудий, а также возникать разнообразные повреждения. В протоколе указывают на количество следов и повреждений, отмечают локализацию, описывают их характер, форму, размеры, особенности краев (см. раздел Падение на плоскости. Если по краям ссадины, кровоподтека или раны обнаружено загрязнение, то необходимо отметить его характер и сохранить для последующего исследования, Отмечают деформации частей И тела, ощупывают эти места, определяют наличие изменений подвижности кости (костей). При выявлении нескольких однородных повреждений описывают их количество и взаимное расположение. Нужно напомнить, если повреждения тела имеются в областях, прикрытых одеждой, то следует сопоставить их с повреждениями одежды. Обращают внимание на наличие, расположение и особенности следов крови или следов, похожих на кровь, на окружающих предметах, которые могли быть орудием травмы. Резаные, колотые и рубленые раны. Правильное объяснение происхождения этих ран во многом становится возможным при сопоставлении данных, полученных при осмотре места происшествия, с результатами осмотра трупа. Определяют количество и локализацию ран, особенности их расположения, размер, по возможности определяют глубину, однако вводить при этом в раны зонд и другие предметы нельзя. Указывают на характер краев и другие особенности ран. В связи стем что резаная рана может быть нанесена сна давливанием на режущий край орудия или с поворотом по вертикальной оси, по наружному виду раны и ее величине не всегда возможно судить о свойствах орудия. Для этого осматривают поверхность кожи около раны обнаружение ссадины или кровоподтека может указать на причинение этих повреждений ограничителем или пяткой ножа. Имеет значение оценка локализации ран. Так, при самора- нениях резаные раны обычно располагаются в области шеи, нижней трети предплечья, лучезапястных суставов, грудной клетки, причем чаще слева, чем справа. Однако улиц, привыкших работать левой рукой, подобные повреждения могут иметь правостороннюю локализацию. Исходя из этого, следует выяснить, не был ли погибший левшой. Обращают внимание на дополнительные надрезы кожи в углах раны, возникающие в результате примеривания орудия перед нанесением себе смертельного повреждения. Эти надрезы, как правило, соединяются с основной раной. На сопротивление пострадавшего могут указывать характерные следы борьбы и самообороны в виде резаных ран кожи на кистях и пальцах рук. При осмотре места обнаружения трупа большое значение имеет обнаружение следов крови, изучение их расположения на предметах окружающей обстановки и на одежде трупа. Это может помочь уяснить важные детали происшествия, например объяснить позу пострадавшего в момент нанесения ему повреждений и др. Следы крови на одежде и окружающей обстановке должны быть тщательно зафиксированы в протоколе с указанием их места расположения, формы, размера и др. Важным для оценки картины происшествия является обнаружение и местонахождение орудия, которым могло быть причинено повреждение. Форма колотой раны, как известно, зависит от поперечного сечения орудия и локализации повреждения на коже. В некоторых случаях форма раны отображает видовые признаки поперечного сечения орудия достаточно отчетливо. Однако нередко колотая рана вследствие эластичности кожи имеет ще левидную форму и по ней нельзя судить об примененном орудии. По этой же причине величина входного отверстия колотой раны всегда меньше истинного размера орудия. Разнообразие формы рубленых ран зависит от многих условий вида орудия, глубины разруба, локализации травмы и др. В большинстве случаев эти повреждения наносятся посторонней рукой, но необходимо учитывать, что иногда они встречаются при умышленных самоповреждениях и несчастных случаях. Огнестрельные повреждения. При обнаружении огнестрельных ранений необходимо вначале описать их на одежде, а затем на теле трупа. Отмечают количество повреждений, местоположение каждого из них, измеряют уровень их расположения от подошв обуви, указывают на форму и размеры. С помощью лупы осматривают края ран (поясок осаднения, поясок обтирания, разрывы кожи и др. Определяют наличие или отсутствие в ранах дефекта ткани. Обращают внимание на внешний вид кожи вокруг повреждений (например, отложение копоти, зерен пороха, цвет и плотность кожи и др, на наличие и характер следов крови, обрывков тканей и другие особенности. Нужно учитывать, что при малой живой силе пуля может действовать клиновидно и у предполагаемой входной раны на коже дефект ткани отсутствует. В этом случае установлению входной раны помогает обнаружение других признаков выстрела — поясков осаднения и обтирания, отложение копоти и пороховых зерен, наличие следов термического воздействия. Для решения вопроса, под каким углом пуля вошла в тело, имеет значение форма пояска осаднения; кольцевидная — при прямом угле, неправильно-овальная — при остром, причем более широкая часть пояска выражена со стороны полета пули. В связи стем что при выстреле в упор и на расстоянии до 5 см на одежду и тело действуют пороховые газы, обладающие большой разрушительной силой, в области входной раны часто наблюдаются разрывы тканей. Несомненным признаком выстрела в упор является отпечаток на теле или на одежде дульного конца оружия (иногда с мушкой и намушником). Кроме того, вокруг повреждения находят отложение копоти и полусгоревших зерен пороха. С увеличением расстояния выстрела сначала уменьшается отложение копоти. При касательных пулевых ранениях оценка направления раневого канала представляет сложную задачу, решение которой становится возможным в ряде случаев только после тщательного исследования трупа в морге. Повреждения, причиняемые выстрелом дробью из охотничьих ружей, чаще бывают слепыми, причем дробины в зависимости от расстояния выстрела могут рассеиваться надо вольно большой площади. В связи с этим на месте обнаружения трупа следует внимательно осмотреть не только труп и его одежду, но и предметы окружающей обстановки. Измерение площади рассеивания дробин помогает судить о расстоянии выстрела и позе, в которой мог находиться человек в момент ранения (см. главу При обнаружении признаков огнестрельного повреждения всегда важно осмотреть кисти рук трупа, измерить его длину, а также длину руки и ноги. Осматривая раны, нельзя вводить в них какие-либо предметы, расширять раны или извлекать из них что-либо, смывать с них кровь и др. Автомобильная травма. В данном случае осмотру подлежат труп, автомобиль и местность или участок дорожного пути, где имело место происшествие. Многие полагают, что осмотр целесообразно начинать с дорожного участка и заканчивать осмотром трупа. Такая последовательность обусловлена опасностью изменения обстановки и уничтожения вещественных доказательств и следов в условиях интенсивного движения транспорта на магистральных дорогах. В каждом случае последовательность осмотра определяет следователь в зависимости от условий места происшествия и стоящих задач. В протоколе осмотра отмечают позу трупа, его положение по отношению к автомобилю, следам на дороге и к окружающим предметам. Особое внимание должно быть уделено поиску на одежде и теле следов-отпечатков от воздействия транспортного средства протектора колес, облицовки радиатора, ободка фары бампера, Крюков или других частей, имеющих характерную форму. Следы-отпечатки фотографируют методом масштабной съемки, а также измеряют уровни их расположения от подошв обуви. Описывают следы-скольжения на подошвах обуви, следы волочения тела, наличие посторонних наложений частицы краски, осколки стекла, маслянистые вещества и др, а также следов крови и выделений человеческого организма. Важно следы крови, повреждения и следы наложений на одежде погибшего сопоставить с изменениями на теле трупа, а также со следами и повреждениями на автомобиле. Имея данные о взаимном расположении трупа и автомобиля на месте происшествия и учитывая другие факторы, судеб но-медицинский эксперт иногда может высказать предположение о месте непосредственного столкновения автомобиля с пешеходом и о положении пострадавшего в момент травмы Железнодорожная травма. Осмотр трупа на месте железнодорожного происшествия необходимо проводить с учетом специфических особенностей этого вида травмы. Описывают расположение трупа или его расчлененных частей по отношению к рельсами различным сооружениям. Обращают внимание на характер повреждений на трупе и одежде (наличие полос давления, полос обтирания, следов волочения, загрязнений мазутом, угольной пылью, шлаком и Др. Иногда большое количество наложений в виде мазута маскирует картину наружных повреждений. Нередко части трупа увлекаются транспортом на большое расстояние. Поэтому на полотне железной дороги на значительном расстоянии могут быть обнаружены следы крови, различных тканей и органов, части тела, волосы, предметы одежды и ее обрывки. Следует отметить наиболее значительные скопления следов крови, которые могут указывать на место первичного травмирующего воздействия, тогда как труп или части его нередко обнаруживают в другом месте. На колесах локомотивов, вагонов, рамах, тележках ив других местах необходимо искать следы крови, волосы, обрывки тканей и одежды. Это помогает в ряде случаев решить вопрос, на каком рельсе походу поезда (на правом или на левом) находился человек, когда был совершен переезд. В зимнее время кровь и кусочки тканей, примерзая к частям транспорта, могут сохраняться месяцами, причем поверхность пятен крови имеет белый цвет вследствие образования инея. Травмы при авиационных катастрофах. Производящий осмотр места авиационной катастрофы должен принять все меры к тому, чтобы сохранить место катастрофы в первоначальном виде, обеспечить нахождение на своих местах тел пострадавших (или их останков) и различных предметов. До осмотра специалистами останков и частей самолета запрещается их перемещение. Участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места авиационной катастрофы целесообразно. Трупы погибших или их останки следует искать иногда на большой территории. Следствию чрезвычайно важно опознать трупы членов экипажа. Необходимо описать расположение трупов и их останков по отношению к самолету или к его отдельным частям, указать на наличие и состояние одежды, ее повреждения, посторонние запахи (бензин, масла и др. При осмотре останков экипажа самолета особое внимание обращают на возможные признаки огнестрельных повреждений, отравления окисью углерода, на следы-отпечатки частей управления самолета на теле, обуви, перчатках и других предметах одежды. Если обнаруживают отдельные части трупа (трупов, тоне обходимо попытаться установить принадлежность их к одному или нескольким трупам. К каждой части тела прикрепляют бирку порядкового номера или, если известно, на ней указывают фамилию погибшего. Задача судебно-медицинского эксперта в этом случае также заключается в тщательном установлении характера и особенностей повреждений, осмотре одежды. Падение с высоты. При подозрении нападение с высоты фотографируют и описывают позу трупа и его местонахождение по отношению к объекту, с которого предполагается падение. Отмечают наличие крови, ее количество, особенности поверхности, на которой находится труп, и предметов, располагающихся подними около него. Если грунт мягкий, то проверяют, нет ли деформации его под трупом или вблизи него вдавление или другие следы. Устанавливают состояние одежды и имеющиеся на ней повреждения или следы, указывающие на скольжение, указывают локализацию наружных повреждений. Осматривают место, с которого предполагается падение, с целью обнаружения следов, доказывающих падение именно с этого места, или следов, которые могли бы указать на возможную борьбу и самооборону. Прослеживают предполагаемый путь падения тела и предметы, находящиеся на этом пути (балкон, выступающие из стен здания предметы, строительные леса и др, на которых могут быть обнаружены следы крови, волосы, обрывки одежды и др. Измеряют расстояние от места падения до стены здания. В последующем это может иметь большое значение в решении вопроса об обстоятельствах происшествия. Участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия является необходимым, так как подробное и своевременное описание всех его особенностей обеспечивает наиболее правильное экспертное заключение. Осмотр места происшествия бывает целесообразен даже спустя длительное время после события. Органы следствия в случаях падения человека с высоты нередко ставят перед судебно-медицинским экспертом вопрос, было ли падение с предварительно приданным ускорением или без него. Решение этого вопроса возможно только при условии тщательного и квалифицированного описания места происшествия, изучения пути падения тела человека и применения биомеханических критериев и расчетов в каждом случае. Это делает целесообразным участие в расследовании происшествия специалиста по биомеханике, так как дает возможность произвести правильные измерения и вычисления, которые помогают прийти к обоснованному заключению. Повреждения водным транспортом. На трупах, извлеченных из воды, иногда обнаруживают повреждения, причиненные гребными винтами кораблей, катеров, моторных лодок. Типичными повреждениями от лопастей гребных винтов являются разрубы мягких тканей, а иногда и костей. Они могут быть весьма сходными с повреждениями острорубящим, ору днем. На плоских костях свода черепа такие повреждения имеют вид разруба в косом направлении через всю толщу кости с приподнятыми костным отломком и мягкими тканями. При этом наружная пластинка кости бывает повреждена на большем протяжении, чем внутренняя. На месте осмотра трупа требуется тщательно описать характер и локализацию имеющихся повреждений на одежде и теле. При обнаружении указанных повреждений судебно-медицинский эксперт должен обратить внимание следователя на необходимость получить сведения о прошедшем водном транспорте и его конструктивных особенностях. Падение на плоскости. При падении тела на плоскости внимательному осмотру подлежат головной убор и кожные покровы волосистой части головы трупа в связи стем, что от воздействия тупыми предметами на них могут находиться различные следы и повреждения. Надо помнить, что ушибленные раны головы могут быть скрыты волосами и не всегда сопровождаются наружным кровотечением. Большое значение имеет осмотр плоскости соударения. Необходимо отметить ее свойства (паркет, линолеум, асфальт и др, наличие выступающих предметов, указать, нет ли на них волос, следов крови. Спортивная травма. Несчастные случаи со смертельным исходом вовремя занятий спортом встречаются исключительно редко. Смерть пострадавших чаще наступает в стационаре. В связи с этим необходимость в осмотре места происшествия может возникать значительно позднее, чем имело место само происшествие. Тем не менее такой осмотр целесообразен, так как позволяет получить более конкретные сведения о возможных условиях события. Последние во многом определяются видом спорта и конкретными особенностями случая. Осмотру подлежат местность, спортивные снаряды, различные стационарные и временные спортивные сооружения. При воссоздании следователем обстановки происшествия с использованием манекена полезно участие судебно-медицинского эксперта. Производственная травма. Осмотр трупа на месте его обнаружения при несчастных случаях на производстве имеет особенность, которая объясняется необычными условиями, в которых проводится это следственное действие. Они связаны с особенностями производственного цикла, необходимостью соблюдения специального режима (дисциплины) и правил техники безопасности. В некоторых цехах и участках производства вовремя осмотра нужно использовать спецодежду и оборудование. Иногда приходится знакомиться с характером производственного процесса и специальной терминологией. Обстановка места происшествия иногда оказывается измененной в связи с проведением спасательных работ, невозможностью приостановить или прекратить технологический процесс При осмотре важно обратить внимание на выявление возможных контактов отдельных частей тела с источниками травмы обнаружение на них крови, частиц кожи, волос и др.). При осмотре места происшествия в случаях травмы, причиняемой сельскохозяйственными машинами, особое значение имеет тщательный осмотр этих машина также окружающих труп предметов и грунта. Осмотр расчлененного трупа. При осмотре обнаруженных частей расчлененного трупа указывают на характер упаковки, если она имеется, на предметы одежды или ткани, в которые завернуты части трупа, и тщательно описывают их, обращая особое внимание на фабричные штампы, метки, качество и характер материи, узлов и др. Части расчлененного трупа осматривают и описывают отдельно. При наличии волос указывают на их цвет, длину, признаки химической окраски, при наличии ногтей — на их форму, длину, следы лака. Выявляют наличие или отсутствие трупных явлений и загрязнений посторонними веществами. При обнаружении дополнительных (несвязанных с расчленением) повреждений отмечают их локализацию, форму, размеры и другие особенности. Особенно тщательно осматривают поверхность расчленения, характер краев. Все части трупа фотографируют. Иногда осматривают части расчлененного трупа в разное время — по мере их нахождения. ОБНАРУЖЕНИЕ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ Судебно-медицинский эксперт, участвующий в осмотре места происшествия, помогает следователю отыскивать вещественные доказательства (следы крови и спермы, волос, орудия преступления и др, правильно их описывать, изымать, упаковывать, рекомендовать лаборатории, куда следует направить объекты для исследования. . Все предметы окружающей обстановки осматривают невооруженным глазом и с помощью лупы при Достаточном освещении. Для выявления пятен крови и спермы следует пользоваться ультрафиолетовыми лампами, имеющимися в следственном чемодане. Следы крови в ультрафиолетовых лучах имеют вид темных пятен, а следы спермы дают Желтовато-зе леноватое свечение. Старые следы крови, расположенные на темном или пестром фоне или замытые, отыскать нелегко. Исходя из этого, обращают внимание также на пятна черноватого, зеленоватого, розоватого, желтоватого цветов. Следы крови ищут не только на открытых местах, но ив карманах, рукавах одежды, особенно в швах и под подкладкой, в швах обуви, щелях пола, под плинтусами, в углублениях и местах соединения деталей мебели, транспортных средств, орудий преступления и др Следы спермы на текстильных тканях бывают в виде пятен беловатого, желтоватого, сероватого цвета. Для достаточно больших пятен спермы характерны извилистость очертаний на ткани' и жестковатость ее на ощупь (следует помнить, что при ощупывании пятен легко внести загрязнения, которые могут помешать при лабораторном исследовании. На ворсистой поверхности сперма подсыхает беловато-серова тыми крупинками, на гладкой, невсасывающей— в виде бе ловато-сероватых, желтоватых корочек. Пятна спермы на одежде потерпевшей в случаях изнасилования часто располагаются на изнанке трико, подоле комбинации или платья сзади, но могут быть обнаружены и на других частях одежды. Следы других выделений выявить еще сложнее. Их обнаружению может помочь осмотр в ультрафиолетовых лучах, при которых пятна слюны, выделений износа, мочи дают бледную, нечеткую голубоватую флюоресценцию, отличающуюся от яркой бело-голубой флюоресценции четко отграниченных пятен спермы. Одежду и другие вещественные доказательства в судебно медицинскую лабораторию направляют целиком. Из громоздких предметов вырезают участок с подозрительными следами. Если изъять часть вещественного доказательства нельзя, то делают соскоб подозрительных пятен, а если и для этого нет условий, то осторожно стирают след куском марли, увлажненной водой, а марлю затем высушивают. Следы крови, расположенные на снегу, изымают с наименьшим количеством снега, помещают на марлю, сложенную в несколько слоев, и после того, как снег растает, высушивают. Необходимым условием является исследование контрольных участков предмета-носителя. В связи с этим, если вещественное доказательство посылают не в целом виде, его нужно изъять так, чтобы на посылаемом объекте находились как подозрительные следы, таки неповрежденная часть, необходимая для контроля. В отдельных пакетах посылают другие контрольные образцы (почва, соскоб по соседству с подозрительным пятном, марля и др.). Если вещественные доказательства или обнаруженные на них следы влажные, то перед отправлением в лабораторию их необходимо высушить при комнатной температуре. Волосы осторожно снимают с предмета пинцетом с резиновыми или пробковыми наконечниками и помещают в конверты. Выявленные на месте обнаружения трупа, транспортных средствах и др. кусочки органов и тканей тела в зависимости от их величины и цели предстоящего исследования либо высушивают, либо помещают в склянку и заливают раствором форма лина. Осмотр места происшествия завершается составлением протокола осмотра. От его качества, полноты и правильности составления во многом зависит расследование дела. Заключение при протоколе первичного осмотра трупа не дается. Документация, упаковка и пересылка вещественных доказательств в судебно-медицинскую лабораторию, а также транспортировка трупа в морг входят в обязанность следователя. Струпом следует направлять протокол осмотра и постановление следователя о назначении экспертизы. В настоящее время судебно-медицинский эксперт при осмотре трупа на месте обнаружения должен максимально использовать современные методы исследования. Все необходимые для этого технические приборы должны быть в наборе чемодана дежурного эксперта. Наиболее частой ошибкой, допускаемой экспертами при осмотре трупа, является неудовлетворительное исследование трупных явлений (неполное определение характера трупных пятен, времени изменения и восстановления их цвета, недостаточно подробное описание выраженности трупного окоченения в различных группах мышц. Неполноценное исследование и описание трупных явлений может значительно затруднить решение вопроса о времени наступления смерти. Как указывалось при осмотре трупа на месте обнаружения эксперт может высказать мнение о характере имеющихся повреждений и тем самым помочь следствию более оперативно принять меры к расследованию. Отсутствие подробного описания позы трупа, особенно в случаях смерти вследствие падения с высоты, может также затянуть время, необходимое для проведения оперативных мер. Эти недостатки легко устранимы при внимательном проведении осмотра трупа на месте его обнаружения ГЛАВА ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ Причины смерти при механических повреждениях разнообразны. Различны проявления и длительность процесса умирания, связанного с изменениями в организме, приводящими к смерти от повреждений. Поскольку основной задачей судебно медицинского исследования является установление причины смерти, судебно-медицинский эксперт при наличии механической травмы должен установить повреждение, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти, а также сопутствующие повреждения. При наличии ряда повреждений и их осложнений возникает вопрос о роли каждого из них в генезе смерти. Этот вопрос имеет существенное значение не только для понимания танатогенеза, но и главным образом для определения степени тяжести каждого из повреждений, особенно нанесенных разными лицами. Установление генеза и причины смерти необходимо и для суждения о своевременности и правильности оказания медицинской помощи. Для решения вопроса о том, что определенное повреждение является причиной смерти, необходимо установить последовательность патологических процессов в организме от повреждения до наступления смерти в их причинно-следственной связи, те. установить генез смерти. Следовательно, не зная генеза смерти, нельзя определить ее причину. Причины смерти при механических повреждениях можно разделить на две группы непосредственная причина и смерть от осложнений. Непосредственная причина смерти вслед за травмой ведет к прекращению жизненной функции организма. Например, ранение бедренной артерии вызывает кровотечение сострой кровопотерей, повлекшей наступление смерти. Следовательно, кровопотеря находится в непосредственной (прямой) причинной связи между ранением и смертельным исходом, который наступает в ближайшее время после травмы. К непосредственным причинам смерти относятся следующие. Грубые анатомические нарушения целости тела, например размятие головы, расчленение туловища, разрыв сердца и др. Такие повреждения весьма обширны, непосредственно ведут к немедленной смерти. Повреждения жизненно важных органов (ушиб ствола головного мозга, ушиб сердца и др. В отличие от предыдущей группы данные повреждения могут не сопровождаться обширными повреждениями тела, но, сильно нарушая функцию жизненно важного органа, влекут за собой наступление смерти Кровопотеря является одной из самых частых причин смерти при механических повреждениях. Вопрос о величине смертельной кровопотери у человека до сих пор не разрешен и является предметом изучения. Установлено, что величина смертельной кровопотери подвержена значительным колебаниям. Ведущее значение в патогенезе нарушений функций организма при кровопотере имеют гемодинамические расстройства, развивающиеся по типу острой сосудистой недостаточности. Недостаточность кровообращения влечет за собой нарушение кровоснабжения органов и систем организма с последующим развитием кислородного голодания. Смерть при кровопотере наступает вследствие паралича дыхательного центра. Сердце останавливается одновременно или спустя некоторое время. Ближайшей причиной паралича жизненно важных центров головного мозга является гипоксия с последующим накоплением недоокисленных продуктов об мена. В генезе смерти имеет значение не столько объем, сколько скорость кровопотери. При медленной кровопотере человек может остаться жить, потеряв даже половину крови. Напротив, при быстрой и относительно меньшей кровопотере, особенно из сосудов, близко прилежащих к мозгу и сердцу, смерть наступает от острого малокровия мозга или отпадения внут- рисердечного давления. В организме взрослого человека содержится около 5000— 6000 мл крови (Vi3 массы тела. Быстрая потеря 2000—2500 мл кровит. е. потеря от з до / 2 количества имеющейся крови, обычно заканчивается смертельным исходом. Дети более чувствительны к потере крови, что частично объясняется относительно меньшим количеством имеющейся у них крови (V6—420 массы тела. Новорожденный может умереть при потере 50—60 мл крови. Женщины менее чувствительны к потере крови, чем мужчины. При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительное количество крови теряется иногда в течение нескольких минут, что вызывает наступление смерти. В таких случаях признаки обескровливания на трупе выражены слабо, поскольку смерть наступает не столько от потери крови, сколько отпадения артериального давления.. При остром малокровии, развивающемся вследствие ранений более мелких сосудов, когда смерть наступает через несколько часов, а иногда в конце первых суток после травмы, на трупе отчетливо обнаруживается картина значительного обескровливания организма. Отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, трупные пятна выражены слабо, внутренние органы на разрезе бледные с глинистым оттенком (печень, сердце, суховатой поверхностью разреза (легкие. В полостях сердца содержится незначительное количество крови. Под эндокардом левого желудочка встречаются пятнистые ив виде полос кровоизлияния (пятна Мина- кова). П. А. Минаков (1902) объяснял образование субэндокарди- альных кровоизлияний резким падением артериального давления с развитием отрицательного давления в полости левого желудочка вовремя диастолы. Другие исследователи связывают их появление с анемической аноксией головного мозга, воздействующей через блуждающий нервна сердце. Субэндокардиальные кровоизлияния наблюдаются и при других видах смерти. Они отмечались в случаях смерти от травматического шока, не осложненного значительной крово- потерей. Шок является тяжелой реакцией организма на травму, характеризуется перевозбуждением нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. При механических повреждениях может наблюдаться клиническая картина первичного или вторичного травматического шока, повлекших за собой смертельный исход. При первичном шоке смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон, богато снабженных чувствительными нервами. К таким зонам, при повреждении которых наблюдаются резкие боли с явлениями первичного шока, относится область гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев. При судебно-медицинском исследовании трупа в подобных случаях специфических патологоанатомических признаков не выявляется. Обнаруживается лишь картина острой смерти. Отсюда диагностика смерти от первичного шока на вскрытии возможна лишь в порядке исключения других причин смерти и при наличии клинической картины шока. Вторичный травматический шок развивается постепенно, через несколько часов после травмы. При патологоанатомиче- скойЛдиагностике вторичного травматического шока следует учитывать наличие грубого повреждения, картины острой потери крови, патологического депонирования крови и др. Тяжелые повреждения тела легко устанавливают при вскрытии трупа. Острую потерю крови определяют по малокровию органов и тканей, скоплению крови в полостях и тканях, пропитыванию одежды, повязок, большому количеству излившейся наружу крови. Патологическое депонирование крови наблюдается в органах брюшной полости. Другие признаки, которые наблюдаются при шоке (тромбоз вен конечностей, острое вздутие легких, множественные точечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, в эндокард, отек ложа желчного пузыря и др, менее постоянны. При микроскопическом исследовании отмечают признаки повышения проницаемости стенок артериол и капилляров отек ткани, дистрофические изменения клеток паренхиматозных органов, а также изменения состава форменных элементов крови в сосудах. Однако, по мнению большинства судебно-медицинских экспертов, диагноз вторичного травматического шока не может быть поставлен лишь на основании результатов вскрытия трупа и гистологического исследования, и все же без клинических данных диагноз шока может быть поставлен при наличии выраженных указанных выше признаков и исключении другой причины смерти. Некоторое значение в диагностике шока на трупе имеет определение гликогена в печени. Для этого измельченную массу печени (200—250 г) трижды доводят до кипения, после чего 5 мл отвара фильтруют вчистую пробирку, в которую добавляют 3—4 мл реактива Гайнеса. Пробирку подогревают до кипения в присутствии гликогена выпадает осадок закиси меди от коричневато-зеленого до красного цвета в зависимости от количества гликогена. Отрицательная реакция на гликоген может подтверждать диагноз шока, так как при наступлении смерти от шока гликоген в печени отсутствует. Сдавление органов излившейся кровью и воздухом. Основную роль в данном случае играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится жизненно важный орган, и возможность растяжения этой полости. Так, при внутричерепном кровотечении, когда количество эпиду- рально излившейся крови достигнет 70—75 мл или излившейся субдурально 100—120 мл, может наступить смерть. Внутричерепные травматические кровоизлияния делятся на интрацеребральные и оболочечные (см. главу V). При эпи- и субдуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга. Этот промежуток длится в течение нескольких часов и продолжается иногда до суток. При кровоизлиянии в полость сердечной сорочки происходит сдавление (тампонада) тонкостенного правого предсердия и полых вен, что ведет к прекращению поступления крови в полости сердца и к его остановке. При кровоизлиянии в полость сердечной сорочки имеет значение не только механическое сдавление сердца, но и рефлекторное влияние (шок) с рецепторных полей растянутой сердечной сорочки. Этим, вероятно, можно объяснить случаи смерти, когда в полости перикарда обнаруживалось сравнительно небольшое количества крови. При огнестрельных ранениях сердца и перикарда к кровоизлиянию часто присоединяется попадание в сердечную сорочку воздуха (гемопневмоперикард). Смерть от сдавления легких излившейся в плевральную полость кровью обычно не наблюдается, поскольку плевральные полости обширны, легкие достаточно эластичны и смерть наступает ранее от острого малокровия вследствие обильного кровотечения в плевральную полость. Встречаются случаи смертельных сдавлений легких воздухом (пневмоторакс, поступающим в плевральную полость через рану грудной клетки или из поврежденного легкого. Особенно опасен двусторонний пневмоторакс из односторонних сдавлений наиболее опасен правосторонний пневмоторакс, поскольку правое легкое больше по объему и при этом происходит сдавление правого предсердия, нарушающее работу всего сердца. При подозрении на наличие воздуха в плевральных полостях необходимо произвести пробу на пневмоторакс. Для этого до вскрытия грудной полости проводят глубокое отделение мягких тканей груди до образования углубления (кармана. В это углубление наливают воду и под ней длинным ампутационным ножом делают прокол в межреберье. При положительной пробе воздух из плевральной полости выделяется в виде многочисленных пузырьков. В этих случаях наблюдается коллапс легких. Эмболии (воздушная, жировая, тромбоэмболия, эмболия твердыми частицами — кусочками размятой печени, инородными телами и др) могут явиться непосредственной причиной смерти. В о з душная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, криминальных абортах, при наложении пневмоторакса, когда игла проникает в сосуды легких и др. Исход эмболии зависит от количества и быстроты проникновения воздуха в сосуды. При введении 5—10 см воздуха он может раствориться в крови. Медленное всасывание больших количеств воздуха в течение длительного времени иногда заканчивается благоприятным исходом. Быстрое поступление в кровяное русло 15—20 см воздуха обычно вызывает тяжелое состояние, связанное с образованием в правом желудочке большого воздушного пузыря, который тампонирует полости правого сердца и препятствует поступлению в них крови из большого круга кровообращения. Возникающая в результате этого блокада малого круга кровообращения влечет за собой быстрый смертельный исход. Судебно-медицинская диагностика смерти от воздушной эмболии основана на пробе Сунцова — проколе правой половины сердца под водой, налитой в сердечную сорочку. При подозрении насмерть от воздушной эмболии мозга следует произвести тотчас после извлечения мозга прокол мозолистых тел под водой, при этом обнаруживается воздух, находящийся в желудочках мозга. Характерным патологоанатомическим признаком воздушной эмболии мозга являются множественные сливающиеся кровоизлияния, расположенные главным образом в коре головного мозга. Если пострадавший некоторое время остается живым после возникновения воздушной эмболии, тов области кровоизлияний развиваются очаги красного размягчения. При быстром наступлении смерти от воздушной эмболии мозга в нем не успевают развиться характерные анатомические признаки. Для доказательства наличия воздуха всосу дах мозга пластины его следует погружать в фиксирующую жидкость под вакуумом. Имеющийся и расширяющийся при этом в сосудах мозга воздух вызывает образование в нем воздушных кисти всплывание мозга. Ж и ров а я эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей или при размятиях и сотрясениях жировой клетчатки. Попавшие в кровяное русло капельки жира совершают тот же путь, что и пузырьки воздуха, вызывая сходные изменения. Поскольку жира обычно всасывается меньше, чем воздуха, то непосредственная эмболия правого сердца жиром встречается редко. Чаще капельки жира проходят через сердце, закупоривая легочные капилляры. При закупорке большого числа легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то они могут попадать в мозговые капилляры. Смерть при жировой эмболии сосудов мозга наступает от поражения жизненно важных центров. Наблюдаются также случаи жировой эмболии сосудов сердца, печени, почек и других органов. Следует учитывать, что жировая эмболия может произойти не только в момент повреждения, но и через некоторое время после травмы, в частности при недостаточной иммобилизации перелома, неправильной транспортировке пострадавшего. При вскрытии умершего от жировой эмболии в мозге часто обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний в мозговом веществе (мозговая пурпура. В таких случаях можно провести исследование сосудистого сплетения мозга для выявления жировой эмболии. При этом сосудистые сплетения после вскрытия мозга погружают на 1 мин в раствор судана. Затем споласкивают их водой, растягивают на предметном стекле и исследуют под микроскопом. При жировой эмболии в просвете мелких сосудов обнаруживают капли жира, интенсивно окрашенные в коричневый цвет. Окончательный диагноз жировой эмболии устанавливают при гистологическом исследовании различных участков легких, мозга, почек, сердца. Следует учитывать, что с началом гнилостного разложения тканей освобождается большое количество жира, который под давлением гнилостных газов может проникнуть в межуточную ткань, серозные полости и кровеносные сосуды. Поэтому утверждать о прижизненном происхождении жировой эмболии можно лишь при отсутствии трупной эмфиземы. Т ромб о эмболия является наиболее частым видом эмболии, источником которой служат оторвавшиеся части тромбов, образующиеся в венах, артериях и полостях сердца. При отрыве тромбов в венах большого круга кровообращения часто наблюдается тромбоэмболия легочной артерии, иногда приводящая к внезапной смерти. Т ка не в а я эмболия возникает в результате разрушения каких-либо тканей вследствие травмы или патологического процесса. Чаще такие эмболы наблюдаются в сосудах большого круга кровообращения. Эмболия инородными телами иногда наблюдается при попадании в крупные сосуды пуль, мелких осколков снарядов и др. Вследствие своей тяжести такие эмболы нередко становятся ретроградными, те. опускаются из крупных вен в нижележащие отделы. Подобные перемещения этих эмболов наблюдают при рентгенологическом исследовании раненых, при изменении положения их тела и др. Ушибы (мозг, сердце. Тяжелые ушибы головного мозга часто сопровождаются другими повреждениями головы ив частности, переломами костей черепа, кровоизлияниями, в вещество мозга и под мозговые оболочки. Сопутствующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицин скую, диагностику, позволяя в ряде случаев по характеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара (см. главу Особенно большую опасность для жизни представляют изолированные ушибы продолговатого мозга, влекущие за.собой быструю смерть от паралича дыхания. Они могут возникать, в частности, при ударах в области затылка, при падении на взничь. Для судебно-медицинской диагностики в таких, случаях имеет значение детальное исследование мягких тканей затылочной области и шейной части позвоночного канала, где наблюдаются кровоизлияния. Ушибы сердца встречаются при тупой травме груди, в частности при ударах в грудную клетку и при падениях. Значительные ушибы сердца могут сопровождаться разрывом сердечной мышцы и тампонадой. Считают, что разрывы сердца при целой сердечной сорочке могут происходить при сдавлениях и ударах грудной клетки в момент систолы желудочков, особенно в фазе их напряжения, когда атрио-вентрикулярные клапаны уже закрылись, а клапаны аорты и легочной артерии еще не успели открыться. В связи с этим ушиб грудной клетки в области сердца может повлечь за собой резкое повышение и без того значительного внутрисердечного давления и повести к разрыву сердца Асфиксия аспирированной кровью. Она наблюдается в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови вдыхательные пути. Это имеет место при обширных резаных ранах шеи с повреждением гортани или трахеи, а также при переломах основания черепа. Аспирация крови встречается и при переломах костей носа и решетчатой кости, когда кровь из носоглотки попадает вдыхательные пути. Это часто происходит улиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии, обусловленном травмой. Судебно-медицинская диагностика аспирации крови основана на обнаружении крови вдыхательных путях и характерном виде легких. Последние имеют пестрый рисунок как с поверхности, таки на разрезе вследствие чередования темных и более светлых участков. При гистологическом исследовании находят следы крови в мелких бронхах и альвеолах. Гибель пострадавших вследствие осложнений происходит обычно через некоторый, иногда довольно значительный промежуток времени после травмы. Все многообразие осложнений можно разделить натри группы инфекции, интоксикации, другие заболевания инфекционного происхождения. Инфекции (гнойный перитонит, пневмония, плеврит, менингит, абсцесс мозга, сепсис, септикопиемия, столбняк, газовая гангрена и др) как осложнения травмы встречаются часто. При осложнениях, повлекших за собой смертельный исход, необходимо установить причинную связь между повреждением, осложнением и смертью. Иногда установление такой связи представляет значительные трудности, особенно при наличии хронических заболеваний. В практике имел Место случай травмы головы у ребенка 14 лет, болевшего двусторонним хроническим отитом. В течение 3 нед после травмы никаких ухуд шений не наблюдалось. На й день состояние резко ухудшилось, повысилась температура, ребенок был доставлен в больницу, где через 3 дня умер. Смерть наступила от абсцесса головного мозга. Судебно-медицинская экспертная комиссия не установила прямой причинной связи между имевшейся травмой и непосредственной причиной смерти и связала последнюю с хроническим отитом. Интоксикации при травме развиваются в результате отравления организма продуктами распада поврежденных тканей. Такие интоксикации наблюдаются при синдроме длительного раздавливания тканей, встречающегося при сдавлении нижних конечностей, при значительных ушибах мягких тканей, при длительном позиционном давлении в случаях долгого неподвижного лежания на твердой поверхности и т. д. (см. главу V). Непосредственной причиной смерти в таких случаях часто является острая почечная недостаточность. Приведем пример Влет, посадчик, находился в завале в течение 5 ч. Были придавлены ноги, таз и частично грудь и живот. При поступлении в больницу предъявлял жалобы на чувство онемения и тяжесть в нижних конечностях. Объективно лицо бледное с синюшным оттенком. Кончик носа, ушные раковины и ногти синюшны. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 102 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный над лобком. Мочеиспускание самостоятельное, моча коричневого цвета. Повреждения: правая нога холодная на ощупь, пульсация сосудов не определяется. Голень деформирована за счет перелома большеберцовой кости. Левая нога и особенно левое бедро резко утолщены, в верхней трети голени имеется рваная рана размером 6X4 см. Голень и стопа холодные. На обеих ногах отмечаются множественные кровоподтеки и следы глубоких вдавлений мягких тканей с некрозом кожи. При рентгенологическом исследовании обнаружены трещина в верхней трети левой большеберцовой кости и перелом в средней трети правой большеберцовой кости с небольшим смещением отломков. Бедренные кости, кости таза и позвоночник небыли повреждены. Диагноз: сдавление нижних конечностей. Перелом обеих болынеберцо- вых костей. Произведена иммобилизация нижних конечностей и назначено симптоматическое лечение. В последующие 3 дня состояние больного стало улучшаться. Однако на й день резко уменьшилось выделение мочи, а через неделю мочеотделение прекратилось. Наряду с нарушением диуреза появились икота и частая рвота, значительный отек нижних конечностей, ягодиц, мошонки и полового члена. Отек быстро увеличивался и распространился на туловище до меж- сосковой линии. Произведено множество насечек на нижних конечностях, боковых поверхностях грудной клетки и мошонки, из насечек под большим давлением ив значительном количестве вытекала желтоватая серозная жидкость. Количество остаточного азота в крови постепенно нарастало и на й день составляло 0,8 гл. Больной был проконсультирован травматологом и урологом, которые подтвердили диагноз лечащего врача. Однако состояние больного продолжало ухудшаться, и на й день после травмы он умер. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено, что мягкие ткани всего туловища и конечностей резко отечны. На боковых поверхностях груди, живота, бедер, крайней плоти полового члена имеются 15 линейных насечек длиной до 1,5 см и глубиной до 0,7 см, из которых выделяется желтоватого цвета прозрачная жидкость. На кожных покровах нижних конечностей отмечаются множественные зеленоватые кровоподтеки размером до 8X6 см и бледно-коричневые пергаментные пятна размером до 20x10 см, местами в области пятен определяются участки вдавления мягких тканей. Мышечная ткань ягодиц и бедер легко разрывается, на разрезе тусклая, пестрая наряду с участками кровоизлияний встречаются розовато-желтые сухие очаги размером от 2X1 до 6x5 см. Подкожная и межмышечная соединительная ткань пропитана желтоватой прозрачной жидкостью. При внутреннем исследовании в брюшной и плевральной полостях обнаружено более 2 л прозрачной желтоватой жидкости. Внутренние органы полнокровны. Размер печени 29X20X15X12 см, масса 2080 г дряблая, на разрезе бледно-коричневого цвета, рисунок долек слабо выражен. Почки размером 11X7X5 см, массой по 170 г каждая, капсула снимается легко, при этом обнажается гладкая поверхность бледно-серого цвета. Корковый слой бледно-серой окраски, толщиной 1 см, резко отграничен от темно красного мозгового слоя. Ткань головного мозга отечна. Органы и полости трупа имели запах мочевины. Гистологическое исследование миоглобин в просвете почечных канальцев (рис. 1), некроз отдельных эпителиальных клеток. Белковый выпот в просвете капсулы Шумлянского — Боумена. Дискомплексация трабекул » 29 Рис. 1. Миоглобин в просвете почечных канальцев некроз отдельных эпителиальных клеток. Х400. зернистая дистрофия печеночных клеток. Некроз мышцы с распадом мио- плазмы и образованием вакуолей воспалительная реакция и кровоизлияния в строме. Смерть наступила от острой почечной недостаточности, развившейся в результате синдрома длительного раздавливания. В связи с улучшением состояния больного на й и й день после травмы благоприятный прогноз заболевания не вызывал сомнений. Смертельный исход на е сутки был неожиданным. Ошибочный диагноз повлек за собой заявление родственников в прокуратуру с просьбой привлечь врачей к уголовной ответственности за неправильное лечение. Следует учитывать, что одним из прижизненных симптомов острой почечной недостаточности служит миоглобинурия7. К другим осложнениям травмы можно отнести гипостатическую и аспирационную пневмонии, травматическую эпилепсию, непроходимость кишечника вследствие спаек, травматические пороки сердца, аневризмы, опухоли и др Наличие миоглобина в моче может быть обнаружено и на вскрытии путем проведения специальной пробы у патологоанатомического стола. Для этого в пробирку помещают бензидин (на кончик ножа, добавляют 0,5—1 мл концентрированной уксусной кислоты и равное количество 3% раствора перекиси водорода, а затем приливают двойное количество мочи. Сине-зеленая, окраска, иногда с коричневым оттенком, свидетельствует она личии пигментов (реакцию ставят только со свежей мочой ГЛАВА ПРИЖИЗНЕННЫЕ И ПОСМЕРТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи, когда в интересах следствия и суда необходимо решать вопрос, связанный с дифференциальной диагностикой прижизненных и посмертных повреждений. По характеру прижизненных повреждений возможно не только определять механизм их причинения, но и устанавливать происхождение повреждений, что важно органам правосудия в восстановлении истины происшествия. Анализ особенностей посмертных повреждении позволяет устанавливать причину их возникновения. В части случаев отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет большого труда. Однако если повреждения нанесены незадолго до смерти — в период умирания или же в ближайшие сроки после наступления смерти, то решение этого вопроса представляет большие трудности, а иногда оказывается невозможным.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |