ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 0.65 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор _________ И.И. Хидиятов «27» марта 2013 г. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства» Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия Факультет: Педиатрический Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия Специальность: Педиатрия, Код 060103 Курс IV Семестр VII Уфа 2013 г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомии Направление подготовки Педиатрия, Код 060103 Утвержденной «___» ___________ 2013г. Рецензенты:1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов 2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан Авторы: Профессор И.И. Хидиятов Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства Цели занятия: знать распознать слои, анатомическую структуру поясничной области, «слабые места», топографическую анатомию органов забрюшинного пространства, сосудисто-нервные пучки - в целях выполнения хирургических доступов к органам забрюшинного пространства. Распознать патологические процессы в органах забрюшинного пространства. Сделать нефротомию, нефрэктомию, цистомию. В результате освоения цели студент должен уметь:
Топография забрюшинного пространства. 1. Внутренние органы. а) почки б) мочеточники в) надпочечники 2. Сосудисто-нервные образования. а) брюшная аорта б) нижняя полая вена в) симпатический ствол г) солнечное сплетение д) поясничное сплетение 3. Клетчаточные пространства. а) забрюшинное б) околопочечное в) околотолстокишечное Оперативные доступы: - Пирогова - Федорова - Бергмана – Израэля - ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ  ВНУТРЕНИЙ ОТДЕЛ НАРУЖНЫЙ ОТДЕЛ                 РАЗГИБАТЕЛЬ ТУЛОВИЩА ПОЯСНИЧНАЯ МЫШЦА ШИРОЧАЙЩАЯ МЫШЦА СПИНЫ ШИРОКИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ  БОЛЬШОЙ РАЗМЕР ТРЕУГОЛЬНИКА П Т И РОМБ ЛЕСГАФТА-ГРЮНФЕЛЬДА ПОЧКИ КОСЫЕ КОСО-ПЕРЕМЕНЫЕ      КОСТНО-ФИБРОЗНОЕ ЛОЖЕ РАЗГИБАТЕЛЯ ТУЛОВИЩА КВАДРАТНАЯ МЫШЦА СПИНЫ    ТРЕУГОЛЬНИК П Т И НАДПОЧЕЧНИКИ МОЧЕТОЧНИКИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА СЛАБОСТЬ АПОНЕВРОЗА ПОПЕРЕЧНОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА ВЕРИКАЛЬНЫЕ            ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА       ТОПОГРАФИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА                 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА       Границы поясничной области: Сверху - XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости, медиально -линия остистых позвонков, латерально - средняя подмышечная линия или линия Лесгафта от конца XI ребра к подвздошному гребню. Слои поясничной области составляют заднюю стенку брюшной полости и аналогично передней стенки разделяются на 2 отдела: заднемедиальный и заднелатеральный. Общими для обоего отдела являются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, в нижнем отделе еще клетчатка пояснично-ягодичная, затем собственная фасция Глубже поверхностной фасции в медиальном отделе располагается:
Таким образом в поясничной области поверхностный и глубокий листок Thoracolumbalis образуют влагалище для m. erector spinae.Эта мышца лежит в желобе между остистыми и поперечными отростками позвонков, в грудном отделе между остистыми отростками и углами ребер. Влагалище этой мышцы приобретает характер костно-фиброзного вместилища. Мышца является антагонистом прямой мышцы живота. Мышцы латерального отдела поясничной области располагаются в 3 слоя:
3 - слой за счет m. transversyus abdominis и ее апоневроза, который является продолжением глубокого листка f.thorecolumbalis. Апоневроз поперечной мышцы живота натягиваясь между поясничным позвонком и ХII ребром, образует связку lig. lumbocostale. Эту связку приходится рассекать при доступах к почке. Глубже мышечных слоев идет фасция endoabdominalis или f.trausversie,часть ее покрывающая m. Psoas mayor называется m. psoatis, m.quadratus lumborum-f. duaphragmatica. Уплотняясь, она образует связку arcus lumbocastalis mediane u lateralis, между поясничным позвонком I-II поперечными отростками и XII ребром В поясничной области, так же, как и на передней брюшной стенке имеются слабо укрепленные участки, через которые могут пробиваться на поверхность гнойники забрюшинного пространства или образовываться грыжи. Над гребнем подвздошной кости края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся и между ними образуется пространство треугольник ПТИ или треугольник lumbele дном которого является внутренняя косая мышца живота. Следующим слабо укрепленным участком является ромб Лесгафта, образованный расхождением мышц второго слоя. Границы его: сверху- m. serrate post, inf снизу- m .obligus inf. Abdaminus снаружи- 12 ребро, снутри - наружный край m.err. spine Дно образовано апоневрозом m.transversus abd. v. и n. subcostales через которое на поверхность выходят окруженные клетчаткой они связывают клетчатку забрюшинного пространства с межмышечной и подкожной клетчатками. Забрюшинное пространство располагается между f. Endoabdominalis сзади и брюшиной спереди. Все это пространство делиться тонкой но важной в топографo-анатомическом отношении f. retroperitonealis на 3 части. Фасция начинается от складки брюшины, образующейся при переходе париетальной брюшины с переднебоковой брюшиной стенки на восходящую или нисходящую ободочную кишку, направляется к нутри и дойдя до наружного края почки делится на 2 листка которые проходят одна впереди почки, f. prereanalis другая позади почки f. retrorenalis. 0ни охватывают почку вместе с окружающей ее клетчаткой и у медиального края почки вновь сливаются и доходят до передней поверхности брюшной аорты и нижней полой вены и сливаются, срастаются с фасциальным влагалищем этих сосудов. Книзу от почки листки f. retroperitenialis охватывают мочеточники и окружающую их клетчатку, которая называется parayreter и теряются в клетчатке таза. Клетчатка, окружающая почки называется paranephran или capsuli adiposa renis а фасция ее окружающая называется capsule renis externa. В отличии от фиброзной капсулы, которая тесно прилежит к паренхиме почки и называется capsule renis interna. Кзади от f.retrorenalis между ней и f.transversus находится собственная забрюшинная клетчаточное пространство. Третья клетчатка-paracolon располагается с левой стороны - позади восходящей, с правой стороны позади нисходящей ободочной кишки. Таким образом, в забрюшинном пространстве сзади от f. Retroperitonealis и располагается клетчатка textus retroperitonealis, которая распространяется кверху в поддиафрагмальное пространство, книзу в полость малого таза, вперед в предбрюшинное пространство, медиальное доходит до аорты и нижней полости вены. В этой клетчатке располагаются следующие образования: брюшная аорта с отходящими ветвями: пристеночными к которым относятся диафрагмальные артерии, четыре пары поясничных и висцеральные: к висцеральным относятся nr.coalfaces a. Suprarenal is,media,a. mesenterica sup. которая из забрюшинного пространства проходит в брюшную полость, в брыжейку тонкой кишки в щель между поджелудочной железой и нижней горизонтальной частью 12-п.к. Этим путем клетчатка забрюшинная соединяется с клетчаткой, расположенной между листками брыжейки тонкой кишки. На уровне 4 поясничного позвонка брюшная аорта делиться на две общие подвздошные артерии. Таким образом, в ретроперитональной клетчатке от аорты отходят сосуды питающие органы брюшной полости. Здесь между ниш имеются анастомозы. В собственно забрюшинном клетчаточном пространстве расподогаются основные венозные стволы - нижняя полая вена, воротная вена, полунепарная и непарная вены и различные портокавальные анастомозы. Нижняя полая вена образуется слиянием двух подвздошных вен на уровне III-IV поясничного позвонка, лежит вправо от срединной линии. В области нижних поясничных позвонков она тесно прилежит к аорте. На уровне I поясничного позвонка уклоняется от аорты вправо, здесь между сосудами остается промежуток, позволяющий хирургу использовать его для блокады солнечного сплетения по Брауну при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости. Затем вена проходит позади печени и вступает через особое отверстие в диафрагме в грудную полость -в заднее средостение. С правой стороны и кзади от вены располагается пограничный симпатический ствол. При выделении и удалении поясничных узлов симпатического ствола с правой стороны возникает определенная опасность - повреждение вены. Справа, снаружи к вене прилежит мочеточник, сзади - поясничная мышца, слева - аорта. В собственнозабрюшинном клетчаточном пространстве вены образуют анастомозы. Имеются венозные анастомозы, соединяющие почечные вены или внутренние семенные с ветвями нижней или верхней брыжеечной вены. Они являются коллатеральными путями оттока крови из системы верхней в систему нижней полой вены и наоборот, из воротной вены в нижнюю полую или из нижней полой в воротную. Наличие этих анастомозов объясняет возникновение кишечных кровотечений после операции на почках и обратно, наличие крови в моче после операции на кишечнике. Вены могут быть путями восходящего или нисходящего тромбофлебита при воспалительных процессах в органах брюшной полости, в частности при аппендиците. Паравенозная клетчатка вокруг указанных венозных стволов может служить путем распространения инфекции из забрюшинного пространства в средостение или из брюшной полости в забрюшинное пространство. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА забрюшинного пространства изучена школой Жданова. Согласно данным этих исследований париетальные лимфатические узлы, расположенные вокруг брюшной аорты подразделяются на:
Отток лимфы из брыжеечных, чревных, печеночных, т.е. висцеральных лимфатических узлов происходит в преаортальные и латероаортальные . При воспалении любого органа брюшной полости возможен занос инфекции в лимфатические узлы забрюшинного пространства, расплавление их и распространение инфекции на окружающую клечатку. При операциях по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости, в частности при раке желудка, надо проверить состояние указанных лимфатических узлов забрюшинного пространства. Жданов показал возможность ретроградного продвижения лимфы. С этими особенностями тока лимфы связано метастазирование опухоли в яичники при раке желудка - опухоль Крукенберга.  НЕРВЫ ЗАБРЮШИНН0Г0 ПРОСТРАНСТВА На переднебоковой поверхности позвоночника с обеих сторон располагаются два пограничных ствола симпатического нерва, состоящие из околопозвоночных - паравертебральных узлов и межузловых связей. С левой стороны они примыкают к аорте, справой стороны к нижней полой вене. Превертебральные узлы лежат спереди от позвоночника в окружности аорты и ее ветвей и образуют сплетения вокруг tr.ciliacus-солнечное сплетение, вокруг верхней брыжеечной артерии - верхнее брыжеечное, вокруг почечной артерии почечная и верхняя брыжеечная, вокруг нижней брыжеечной-нижнебрыжеечное сплетение, по ходу аорты - межбрыжеечное. Ветви этих узлов по ходу висцеральных артерий идут к органам, образуя сплетения по ходу сосудов – печеночное,селезеночное,почечное и т.д. В состав этих сплетений, наряду с ветвями пара и превертебральных узлов входят ветви блуждающих нервов и афферентные чувствительные ветви поясничных соматических нервов. Они через ramicomminicalis проводят боль от органов брюшной полости через задние корешки к нейронам боковых рогов определенного сегмента спинного мозга. Указанные особенности расположения нервных образований в забрюшинной клетчатке должны учитываться при проведении блокад. Воспаление собственно забрюшинного клетчаточного пространства называется ретроперитонит. Эти воспалительные процессы могут быть первичные - в результате травмы и вторичные:
Например, при панкреатите и дуодените, т. е. воспалении органов, расположенных в прилежащей клетчатке – в параколон. Ретроперитонит может развиваться при воспалении:
3. При аппендиците, когда имеется ретроцекальное,а иногда ретроперитонеальное положение червеобразного отростка. Наконец, в патологии забрюшинных флегмон большая роль принадлежит m. Psoas mayor. Гнои попадает во влагалище этой мышцы при воспалительных процессах в области тел позвонков и по ходу мышцы спускается на бедро до малого вертела. Такой же путь проходит холодный абсцесс при туберкулезном спондилите. Кроме того следует учитывать что в толще поясничной мышцы и на подвздошно-поясничной фасции располагаются лимфатические железы и густая сеть лимфатических сосудов, веющих связи с паховыми, подчревными,поясничными лимфоузлами. В результате может быть лимфогенный путь заноса инфекции и развитие гнойного псоита. Иногда при ретроперитонильном положении червеобразного отростка происходит сращение воспаленного отростка с истонченной частью фасции f.psoatis и вовлечение клетчатки и мышцы в воспалительный процесс. Больной, чтобы ослабить напряжение этой мышцы и боль сгибает бедро в тазобедренном суставе. Контрактура бедра является одним из диагностических признаков аппендицита при ретроцекальном положении червеобразного отростка. Гнойный псоит бывает постоянным осложнением остеомиелита подвздошной кости, гнойного воспаления крестцово-подвздошного сочленения. У детей и подростков псоит наблюдается особенно часто в результате заболевания в костях таза, крестца или позвоночника как результат гематогенного остеомиелита этих костей. Следует отметить, что волокна подвздошной мышцы начинаются не на всем протяжении крыла подвздошной кости; в нижней трети его поверхности остается свободный промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой, где так же могут локализоваться гнойники. При остеомиелите подвздошной кости иногда образуются большие поднадкостничные Флегмоны подвздошной ямки. В подвздошной ямке гнойные процессы могут локализоваться в четырех этажах: Т) поднадкостично,
4) в предбрюшинной клетчатке. Гной при ретроперитоните может распространятся:
подвздошной ямке,
Для дренирования клетчатки при ретроперитоните рекомендуются прерывистые разрезы Израэля. Разрез Израэля начинается от наружного края выпрямителя спины на 2 - 3 см ниже 12 ребра проводится вниз и вперед параллельно гребню подвздошной кости. При проведении разреза следует помнить о положении пахового канала и не вызывать ослабления функции мышц в пределах его. После рассечения мышечных слоев разрезается поперечная фасция брюшина отодвигается кнутри, вскрывается гнойник и дренируется ее полость. Следующая клетчатка паранефрон. В ней располагается так же густая сеть венозных анастомозов. Они соединяют почечные вены надпочечников, диафрагмы, внутренние семенные, поясничные, парные и полунепарные вены с ветвями верхней и нижней брыжеечных вен. Кроме того вокруг почки имеется внеорганная сеть артериальных анастомозов, коллатералей соединяющих сосуды паренхимы почки с сосудами :
4) поджелудочной железы Указанные связи сосудов почки и жировой капсулы ее способствуют гематогенному распространению инфекции и образованию гнойников в паранефрон. При таких заболеваниях, как нефрит, скарлатина, тиф, ангина и т.д. Наряду с гематогенным распространением возможен и путь распространения инфекции в почку через соприкосновение при воспалительных процессах в самой почке, при прилежании воспаленного червеобразного отростка, по протяжению, например по ходу мочеточника из полости малого таза при наличии воспаления органов или клетчаточных пространств малого таза, т.е. может быть следствием восходящей инфекции. Наконец, следует указать на особенности лимфатической системы почек, обуславливающей лимфогенное распространение инфекции в клетчатку паранефрон из других органов. 3 частности лимфатические сосуды червеобразного отростка, слепой кишки, низших конечностей имеют связи и регионарные лимфатические узлы в клетчатке паранефрон. Паранефрит может захватить всю клетчатку паранефрон или же располагаться в виде инкапсулированных гнойников, чаще всего позади или у нижнего полюса почки, реже - впереди и у верхнего полюса. Формирование осумкованных паранефральных гнойников объясняют влиянием антибактериального лечения, когда процесс полностью не ликвидируется, а ограничивается в определенной части паранефрон. Интерес представляют ограниченные воспалительные процессы в клетчатке ворот почки. Склеротические изменения клетчатки ворот почки – педункулит приводит к сдавлению лимфатических путей, идущих в составе почечной ножки и к нарушению лимфооттока из почки, сдавливается и тонкостенная почечная вена, что вызывает нарушение оттока : венозной крови и венозную почечную гипертензию. В итоге воспаление клетчатки паранефрон - паранефрит может быть: I) нефрогенного происхождения в результате заболевания самой почки, при аппендиците,
Гнойные затеки при паранефрите могут распространяться в основном по ходу мочеточника вниз в полость малого таза. Для вскрытия, и дренирования клетчатки при паранефрите применяется разрез Бергмана проводится по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и наружным краем мышцы выпрямителя спины. Наконец, остановимся на особенностях 3 слоя клетчатки. Параколон- это слой клетчатки позади восходящей или нисходящей ободочной кишки и позадиободочной фасции Тольда. Распространяется кнаружи до париетальной брюшины, образующей дно бокового канала, внутри - не доходит да брыжейки поперечно-ободочной кишки, книзу: справа - до слепой, слева - до сигмовидной кишки. Здесь располагаются кроме указанных отделов толстого кишечника поджелудочная железа и 12-типерстная кишка. Воспаление этих, органов может вовлечь в процесс указанную клетчатку, воспаление ее называется параколит. Причиной параколита может быть переход инфекции с червеобразного отростка при аппендиците, когда отросток располагается ретроперитонеально. ( стр. 316 Войно-Ясенецкий ). Таким образом в настоящее время в забрюшинном пространстве мы выделяем 3 слоя клетчатки, в каждой из них возможно развитие воспалительного процесса. Форма, величина и расположение гнойных скоплений полости при этом бывает весьма различными и в значительной степени они зависят от этиологии и локализации флегмон, так, например, при I)паранефрите часто наблюдаются небольшие более или менее ограниченные гнойники, глубоко расположенные. В отличии от ретроперитонита, когда гнойные скопления имеют разлитой характер и распространяются в различных направлениях и образуют огромные гнойные полости, вмещающие до 2 - 3 л. гноя, полости, простирающиеся от 10 межреберья до пупартовой связки и малого таза, от позвоночника до средней линии живота и располагаются более поверхностно и нередко выпячивают слои поясничной области. Очень образно эти флегмоны описывает Войно-Ясенецкий и дает им свое анатомическое обоснование ( стр. 308 ). Воспалительно-гнойные процессы в забрюшинной и тазовой клетчатке представляют значительный интерес не только в урологической но и в общехирургической практике. Это связано с трудностями, возникающими нередко в их распознавании и тяжестью течения. "Так было в прошлые годы, так продолжается и в настоящее время" пишут А.Я.Пытель и С.Д.Голигорский в своей монографии "Избранные главы нефрологии" (1973, Ш т. 184 с). В прошлом трудности были связаны в определенной мере с недостаточной осведомленностью врачей и с отсутствием средств борьбы с инфекцией. 3 настоящее время затруднения в диагностике связаны с патоморфозом, т.е. с изменением клинической картины течения воспалительных процессов вообще и с возникновением антибиотикоустойчивости бактерии:. Я не буду останавливаться на клинических особенностях течения "современных" гнойно-воспалительных процессов в клетчатках забрюшинного пространства, но как топографо-анатомия должна с огорчением отметить, лто приводимые описания случаев из практики в указанной монографии вызывают сомнение в правильности их топографо-анотомического анализа. Зачитаю только часть выписки из истории болезни Пытеля / стр.184 /. ТОПОГРАФИЯ ПОЧЕК И ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЧКАХ. Почки располагаются ни уровне: правая - 1 II, III поясничных позвонков; левая - 1 и П поясничных позвонков. Низкое положение почки может быть следствием слабости фиксирующего апоневроза почки. В фиксации почки принимают участие: 1. Пред и позадипочечная фасция, которые соединяясь у верхнего полюса прикрепляются к диафрагме, а у медиального края почки - к передней поверхности тел позвонков.
Она снизу подпирает почку.
6. Наконец, внутрибрюшинное давление. Обычно при вдохе и выдохе почка совершает экскурсии вверх и вниз амплитудой в среднем в 3 - 5 см. При похудении, у много рожавших женщин, в связи с ослаблением мышц брюшного пресса, наблюдается опущение почки. Под понятием опущенной почки - нефроптозом подразумевается такое патологическое состояние, когда почка при дыхании значительно опускается из своего ложа вниз и пальпируется ниже ХП ребра вся или ее нижний полюс в зависимости от степени опущения. Если же почка очень подвижна и перемещается в любом направлении ее называют блуждающей. Кроме почки опущенной, блуждающей, выделяют особое понятие врожденного низкого положения – дистопии почки. Дистопия почки – это низкое расположение почки, возникшее вследствие процесса «восхождения» почек из малого таза в поясничную область, происходящее обычно в период эмбрионального развития. Следует отметить, что в период эмбрионального развития мочевой системы сменяют друг друга 3 формы выделительных органов: предпочка, первичная почка, и окончательная почка. На каждом из них могут происходить отклонения от нормального пути с образованием разнообразных видов аномалий почек. Их можно разделить на 4 основные группы: 1. Аномалия положения, когда почка останавливается в своем восхождении, т.е. развивается отмеченные различные формы дистопии почек. В зависимости от местоположения почки различают: поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную. 2. Аномалия количества – сюда можно отнести уменьшение или увеличение количества почек, их величины. Уменьшение количества почек называется аплазией. Гипоплазия – это когда имеются 2 почки, но одна недоразвита. Возможно наличие добавочной почки. 3. Аномалия взаимоотношения двух почек, т.е. различные формы их сращения. Различают: подковообразную, галетообразную, Z- бразную, L - образную 4. Аномалии стуктуры почки: поликистозная почка, солитарные кисты Окончательная почка образуется в полости таза и представляет собой парный орган, который лежит на промонториум. Ворота почки, лоханка находятся на ее поверхности. В последующем развитии почки поднимаются к месту своего окончательного расположения – в поясничную область и одновременно совершают вращение вокруг оси, в результате чего лоханка перемещается в медиальную сторону. Патологическая подвижность почки и низкое расположение ее может привести к перегибу сосудистой ножки и, следовательно, к нарушению кровообращения главным образом венозного оттока, что вызывает гематурию. Кроме того, при нефроптозе может возникнуть перегиб прилоханочной части мочеточника. Это проявляется расстройством опорожнения лоханки, переполнением ее мочой и резким повышением внутрилоханочного давления, происходит атрофия почечной ткани с образованием полости, наполненное мочой - развивается гидронефроз. Наконец, перерастяжение и сужение просвета почечной артерии при опущении почки способствует развитию артериальной гипертонии, это отражается на общем артериальном давлении. Последнему факту в настоящее время придается первостепенная роль.. Принефроптозе, блуждающей почке с наличием гематурии, нарушением оттока мочи и венозной и артериальной гипертензией показана операция. Фиксация почки - нефропексия по Федорову, Гораш, Ревоир, Лопаткину, Пытелю. У детей модификация Пулатова. ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ. Наиболее часто используется доступ Федорова и Бергмана. Разрез Бергмана ведется по биссектрисе угла, образованного ХП ребром и наружным краем мышцы выпрямителя спины. При этом доступе трудно подойти к передней поверхности почки. Разрез Федорова имеет в этом отношении свои преимущества. Он проводится от указанного угла по направлению к пупку. Рассекаются слои поясничной области, брюшина отодвигается вперед и обнажается почка с ее задней и передней поверхности. На почках проводятся следующие операции: Нефропексия, декапсупяция, нефротомия, нефростомия, нефрэктомия, резекция почки, наложение швов, пиелотомия, пиелостомия. При некоторых заболеваниях хирург вынужден производить декапсуляцию почки. Декапсуляция - снятие фиброзной капсулы при отеке паренхимы почки, вызванной отравлением свинцом, ртутью.. Нефротомия - рассечение почки для удаления камня из паренхимы почек, вскрытия гнойника, при гидро- и пио- нефрозе производится небольшим разрезом в малососудистой зоне почки, которая располагается на 1 см кзади от наружного края почки. Пиелолотопия - рассечение почки или лоханки при камнях, воспалительном процессе. Место разреза дренируется. Нефростомия и пиелостомия - наложение свища на почку и лоханку. Нефрэктомия - удаление почки при повреждении почки, гидро- пиелонефрозе, злокачественных новообразованиях. Операция отчаяния - должна производиться по весьма строгим показаниям, в исключительно редких случаях. Хирург должен всесторонне оценить клиническую ситуацию, чтобы не лишить больного столь важного и незаменимого органа. Повреждение почки делятся на проникающие и непроникающие. Из органосохраняющих операции при повреждениях почки следует использовать наложение швов на почку и, в крайнем случае, произвести резекцию полюса.. При повреждениях - тампонаду раны мышцей, жиром и т.д. резекцию почки, учитывая ее сегментарное строение. При удалении почек следует учитывать возможность повреждения соседних органов. Так, например, к задней поверхности почек примыкают поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца, апоневроз поперечной мышцы, плевральный мешок, позади почки проходят нервы. При воспалительных процессах в околопочечной клетчатке в паранефритах эти нервы могут так же быть вовлечены в воспалительный процесс и тогда боль, иррадиируя в правую подвздошную область, по ходу нервов может дать симптомы, сходные с приступом аппендицита. При локализации заболевания с правой стороны возможна диагностическая ошибка, давая картину острого аппендицита. При доступе к почке для сохранения целостности нервов разрезы слоев проводятся обычно параллельно ходу указанных нервоз. При выделении верхнего полюса почки возникает опасность повреждения париетальной плевры, ибо верхний полюс почки примыкает в области щели Богдалика к плевре, отделенной только тонким слоем f.endoabdominalis,f. transversa При выделении передней поверхности почки возможно повреждение брюшины и прилежащих к почкам органов. Вo избежание этого осложнения необходимо знать синтопию почек. К правой почке спереди сверху прилежит печень, спереди медиально - нисходящая часть duodenum спереди проходит брыжейка поперечно-ободочной кишки, спереди книзу располагается селезеночный угол поперечно-ободочной кишки спереди снаружи – восходящая часть ободочной кишки. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена. Левая почка спереди сверху граничит с желудком, спереди по середине с хвостом поджелудочной железы, ниже нее с fl.coli sin. спереди снизу с петлями тонких кишок, спереди снаружи сверху с селезенкой, спереди снаружи с начальным отделом нисходящей ободочной кишки. Спереди левую почку пересекает корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Ниже ее к почке прилежат петли тонкого кишечника. Вблизи ворот левой почки лежит аорта. У новорожденных детей к правое почке прилежат сверху спереди: надпочечник, ниже fl. сoli dextra с червеобразным отростком,, спереди снизу петли тонкого кишечника. К левой почке прилежат сверху надпочечник, снаружи сверху спереди - селезенка, спереди ниже надпочечника поджелудочная железа затем fl. Coli. sin. снизу спереди петли тонкого кишечника. Таким образом, передняя поверхность почек покрыта брюшиной только частично. К большей части передней ее поверхности прилежат органы, непокрытые брюшиной. Эти органы при воспалительных процессах в клетчатке, окружающей почку, могут тесно спаяться с предпочечной фасцией и затруднить выделение почки. При некоторых формах паранефрита околопочечная жировая капсула превращается в плотную фиброзную ткань и образуются спайки с окружающими органами ,в частности, с изгибом ободочной кишки, нижней полой веной, диафрагмой и париетальной брюшиной, поджелудочной железой-с левой стороны, нисходящей частью 12-ти п.к. –с правой стороны. Если почка бывает замурованной в спайках и имеется опасность ранения крупных сосудов и прилежащих органов, рекомендуется оперировать по методу субкапсулярной нефроэктомии по Федорову. При этом рассекается фиброзная капсула почки и она выделяется из фиброзной капсулы. Это дает возможность избежать повреждения соседних органов, которые могут войти в один единый конгломерат с наружной и жировой капсулой. Осложнением при нефроэктомии могут быть также кровотечения из сосудов почечной ножки или добавочных сосудов почки. Следует помнить, что почки в 1/3 случаев имеют добавочные артерии, диаметр которых иногда не уступит диаметру основных артерий, наличие внеорганых артериальных анастомозов, обилие венозной сети в в околопочечной клетчатке. 2.Отрыв почки от ножки при сильном ее натяжении. 3. При наложении лигатуры вслепую возможно повреждение нижней полой вены или наложение пристеночной лигатуры на нее или аорту с левой стороны. Поэтому при сложных условиях оперирования в некоторых случаях на сосудах оставляют кровоостанавливающие зажимы и туго тампонируют рану. Так Федоров и Кольцов при толстой инфильтрированной и короткой ножке рекомендуют накладывать мощный зажим Федорова со съемными бранщами. Зажим остается на сосудах в течение 3-5 суток, а затем , после тромбирования сосудов снимается. Мегауретер- расширение и изменение структуры мочеточника, на почве врожденного препятствия в конечном отделе мочеточника иди отсутствия сфинктера в пузырно-мочеточном сегменте. Пластические операции при мегауретере: 1.Уретероцистонеостомия 2.Удаление интрамурального отдела мочеточника 3. Нефроуретерэктомия Уретероцистонеостомия - имплантация эктопированного мочеточника в мочевой пузырь. Уретероцеле - интрамуральное врожденное выпячивание пузырного конца мочеточника. Причиной врожденного гидронефроза является неправильное слияние нефротической бластемы с отростками вольфа тела, из которого развивается мочеточник, лоханки, чашечки. Возможна ночная атрезия мочеточника, сужения, перегибы, наличие клапана. Такие врожденные аномалии препятствуют распространению перистальтической волны. Возможной операцией при этом заболевании является рассечение и опережение почечных кист игнипунктура, оментореваскуляризация почек. Органосохраняющие операции – современный принцип операции на почке. Пластические операции при толщине более 1 см почечной ткани. Техника - доступ Федорова. Пластика по Андерсову – иссечение ложно-мочеточного сегмента с последующим наложением анастомоза. Нефростомия- отведение мочи через почечную ткань. Тонкой полиэтиленовой трубкой, перфорированной в нескольких местах, фиксируют к почке, поясничным мышцам. Трубка на 10 - 12 дней, выводят через нижнюю почечную чашечку. Эктопия устья мочеточника - внепузырное расположение устьев одного или двух мочеточников - в области вульвы, влагалища, матки, мочеиспускательного качала, промежности. ^ Aorta thoracica  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
