ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 28.34 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор _________ И.И. Хидиятов «27» марта 2013 г. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ На тему «Оперативная хирургия желудка» Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия Факультет: Педиатрический Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия Специальность: Педиатрия, Код 060103 Курс IV Семестр VII Уфа 2013 г. Тема: Оперативная хирургия желудка. На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомии Направление подготовки Педиатрия, Код 060103 Утвержденной «___» ___________ 2013г. Рецензенты:1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов 2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан Авторы: Профессор И.И. Хидиятов Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г. Тема: Оперативная хирургия желудка. Учебные цели: Студент должен знать:
- Экстренные и плановые операции на желудке. - Ушивание раны желудка. - Ушивание перфоративной язвы. - Временные и постоянные гастростомы. - Передней и задний гастроэнтеранастомозы. - Резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гоффмейстер-Финстереру. Студент должен уметь:
- ушить рану желудка; - временные и постоянные гастростомы (Витцелю, Топроверу, Кадеру). Материалы для самоподготовки к освоению данной темы. Для того, чтобы приступить к рассмотрению темы брюшной полости хотелось бы конкретизировать понятия о полости живота, брюшной полости и брюшинной полости. Полость живота – это полость, которая ограничена в пределах внутрибрюшной фасции. Брюшная полость – это полость в пределах париетального листка брюшины, а брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком брюшины. Деление «верхний этаж» и «нижний этаж» брюшной полости является условным и применяется для удобства изучения. Условно брюшную полость на «этажи» делит брыжейка поперечно-ободочной кишки. Брюшная полость представляет единое пространство. На «верхнем этаже» брюшной полости располагаются жизненно-важные органы пищеварительного тракта человека. Желудок (Ventriculus), представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и происходят первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь и проходит химическая обработка под воздействием соляной кислоты и пепсина. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,— большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi (рис.1). В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. Mamillaris. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.  Рис.1 — incisure cardiaca; 2— fundus ventriculi; 3— corpus ventricull; 4— vestibulum pylori; 5 — antrum pyloricum; 6— pars inferior duodeni; 7 — pars descendens duodeni; 8 — pylorus; 9 — pars superior duodeni; 10— incisura angularis (пунктиром обозначена граница между телом желудка и его пилорической частью); 11 — брюшной отдел пищевода. Кровоснабжение желудка. Артерии желудка происходят от truncus coeliacus и a. lienalis. (рис.2). По малой кривизнерасполагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из а. hepatica communis), по большой - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят аа. gastricae breves из a. lienalis. Вены желудка, соответствующие ходу артерий, впадают в v. portae (рис.2). Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.
 Рис. 2 Кровоотток от желудка. 1 — панкреатодуоденальные вены, 2 — воротная вена (v. portae), 3 — печёночная вена, 4 — нижняя полая вена, 5 — левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена {v. lienalis), 7 — короткие желудочные вены, 8 — левая желудочно-сальниковая вена, 9 — нижняя брыжеечная вена {v. mesentehca inferior), 10 — верхняя брыжеечная вена (v. mesentehca superior), 11 — правая желудочно-сальниковая вена, 12 — правая желудочная вена. Иннервируют желудок блуждающие нервы (ля. vagi) и ветви чревного сплетения (plexuscoeliacus).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ Ушивание перфоративной язвы желудка. Нередким осложнением язвы желудка является ее перфорация, которая сопровождается поступлением содержимого в свободную брюшную полость и развитием перитонита. В случаях, когда не показана резекция желудка, производят ушивание перфоративного отверстия в желудке. Имеется множество методов ушивания перфоративной язвы желудка (рис.3).  Рис.3. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом а — наложение краевых швов Жобера, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного при невозможности приема пищи через рот и прохождения через пищевод. Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство. Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции по Витцелю. (рис.4,5) Вскрытие брюшной полости производится трансректальнйм разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота. Последовательно рассекают кожу с подкожножировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка; края складок соединяют над трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка.  Рис.4. Гастростомия по Витцелю. а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка.  Рис.5. Гастростомия по Витцелю. а — наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному — по сторонам от нее. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза. Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно. Гастростомия по Г.С.Топроверу Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии. Гастростомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка. Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1 — 1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля. Гастроэнтеростомия - наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:
• Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior) . • Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior) Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения - переднюю позадиободочную. От этих вариантов отличается способ Ру - наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка. Показания. Неоперабельный рак антралъного отдела желудка, прободные язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка). Операция Вельфлера-Никопадони. (рис.6,7,8,9)Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие видыгастроэнтеростомии. Техника: Верхнесрединная лапаротомия. Отсчитывая от связки Трейца 40-60 см нетяготеющей кишке проводят впереди поперечно-ободочной кишки, укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически. На место будущего анастомоза по типу «бок в бок» накладывают 2 шелковые лигатуры держалки между этими держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы (на задней стенке анастомоза). Затем прикладывают петлю кишки на стенку желудка вскрывают поочередно их просвет длинной до 4-5 см. После обработки слизистой оболочки производят ушивание «задней губы» анастомоза непрерывным кетгутовым швом Мультановского и переходят на переднюю губу анастомоза и швом III мидена доходят до следующего угла анастомоза и завязывая концы кетгута. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца. Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну, между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.  Ри. 6. Операция Вельфлера-Николадоии. а — наложение шёлковых швов-держалок, б — наложение первого ряда узловых шёлковых серозно-мышечных швов.  Рис.7. Операция Вельфлера-Николадони. а — рассечение серозной и мышечной оболочек желудка, б — рассечение слизистой оболочки желудка.  Рис.8. Операция Вельфлера-Николадони. а — наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза б— наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза.  Рис.9. Операция Вельфлера-Николадони. Между приводящим и отводящим коленами тощей кишки наложен анастомоз по Браун. Гастроэнтеранастомоз по Хакер-Петерсену. (рис.10, 11). Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позади ободочной гастроэнтеростомии можно наложить как в поперечном (операция Хаккера), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсена). При этом соустье длиной 5-7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг. Показания. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolontransversum) может привести к сдавлению анастомоза. Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colicamedia) проводят вертикальный разрез длиной 5-7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, выводят заднюю стенку желудка в окно брыжейки поперечной ободочной кишки. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plicaduodenojejunalis). Начальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю - ближе к малой кривизне, отводящую - к большой (модификация Петерсена). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы.  Рис.10. Операция Хаккера-Петерсена. а— извлечение начальной петли тощей кишки, б— наложение мягкого зажима на выведенную заднюю стенку желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки.  Рис. 11. Операция Хаккера-Петерсена. а — петлю кишки фиксируют в вертикальном пйложении к желудку, б — подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии. Резекция желудка Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция включает два основных этапа. Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока. • Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой; во избежание возникновения порочного круга при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между приводящими отводящем коленами кишки на расстоянии 20—35 см от первого соустья. Виды резекций желудка
- операции резекции желудка, основанные напринципе восстановления прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот I. - операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроэнтероанастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки по типу Билърот II. Показания к резекции желудка Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника. Относительные показания: длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по типу Бильрот I Техника. После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Желудок отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудочной {lig. hepatogastricum) связках. Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот Iмогут быть разделены на четыре группы. Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция по типу Бильрот Iнаиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот Iявляется то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию желудка по типу Бильрот Iв классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по типу Бильрот II (рис.12,13) Различия между резекцией по типу Билърот Iи Бильрот IIв основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомоз). Классический способ резекции желудка по типу Бильрот IIимеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации. Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке. Техника. Резекцию и воссоединение по Бильрот 2 выполняются в следующей последовательности: (рис. 1.Мобилизация и подготовка культи желудка не отличается от соответствующего этапа по Бильрот 1. 2.Культю дуоденум перевязывают и погружают сдвоенным асимметричным кисетным швом. 3.Накладывают серозно-мышечные узловые швы у верхнего и нижнего края культи под зажимом между задней стенкой желудка и задней стенкой кишки у ее брыжеечного края. Посредине между этими швами располагают третий шов. Между двумя крайними швами сшивают серозно-мышечный слой желудка и кишки. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который располагают вблизи от зажима. 4.Вдоль линии шва электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Коагулируют подслизистый слой между циркуляторными складками слизистой. 5.Поверх зажима и коагулятора на кишке накладывают серозно-мышечные швы между стенкой желудка и кишки: а) два кисетных шва, включающих переднюю и заднюю стенки желудка и кишку у верхнего и нижнего края анастомоза; б) узловой шов между передней стенкой желудка и стенкой кишки, погружающий зажим в коагулятор; в) серозно-мышечные швы между крайними узловыми швами. 6.Извлекают зажим. Герметизируют анастомоз. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. 7.Продвигают зонд, ранее введенный в желудок. Через анастомоз в кишку. Восстанавливают проходимость анастомоза. Зонд извлекают. 8.Края брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксируются к стенке желудка. Одним из вариантов резекции с межкишечным анастомозом является методика "панталонных" анастомозов по Штейбергу. При этом культю желудка анастомозируют с комплексом, состоящим из двух кишечных петель, объединенных широким межкишечным соустьем.  Рис.12. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок, пересечение двенадцатиперстной кишки.  Рис.13. Резекция желудка по типу Бильрот .а — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза, б — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза Гастроеюнальное соустье представляет Т-образный анастомоз, в котором совмещаются два направления пищетока: из дуоденум и культи желудка в петлю тощей кишки. Нарушение эвакуации по этой петле лежат в основе синдрома приводящей петли. Формирование латеро-латерального анастомоза по Брауну, устраняя следствия нарушений проходимости желудочно-еюнального соустья, усложняет и увеличивает продолжительность операции. Выше описанная методика Т-образного анастомоза, обеспечивающая его беспрепятственную проходимость. Способ Гофмейстера—Финстерера - один из наиболее распространённых методов операции. Суть операции заключается в резекции 2/3—3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погружением её в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка (Рис.14б). При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5—3 см к вновь созданной малой кривизне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содержимого в приводящую петлю. Техника. После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат. Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки. Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка. Длина приводящей петли от двенадцатиперстнотощекишечной складки {plicaduodenojejunalis) до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шёлковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Срезав зажим Кохера с культи желудка, вскрывают и его просвет. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помогая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. .  Рис.14 а. Схема задней впередиободочнои гастроэнтеростомии по Монастырскому -Бальфуру. б. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии. а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе.  1.Что подразумевается под полостью живота? А. пространство, ограниченное париетальным листком брюшины Б.пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией В. пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками брюшины 2. Что подразумевается под брюшной полостью? А. пространство, ограниченное париетальным листком брюшины Б.пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией В. пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками брюшины 3. Что подразумевается под забрюшинным пространством? А. пространство, ограниченное париетальным листком брюшины Б.пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией и задним листком париетальной брюшины В. пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками брюшины Г. пространство, расположенное позади париетального листка брюшины 4.Отток крови из желудка происходит А. нижнюю полую вену Б. воротную вену В. верхнюю брыжеечную Г. селезеночную 5. Границей между верхним и нижним этажами брюшной полости является А. большая кривизна желудка Б. начало тощей кишки В. поперечная ободочная кишка и ее брыжейка Г. условная линия, проведенная через нижние края реберных дуг 6.Какая из сумок верхнего этажа брюшной полости является наиболее изолированной? А. печеночная Б. преджелудочная В. сальниковая Г. слепой селезеночный карман 7.Что проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке? А. воротная вена Б. нижняя полая вена В. общий желчный проток Г. печеночная артерия 8. Какие связки образуют большой сальник А. печеночно-желудочная Б. желудочно-ободочная В. печеночно-двенадцатиперстная Г. диафрагмально-толстокишечная 9.Какие связки входят в состав малого сальника? А. печеночно-желудочная Б. печеночно-двенадцатиперстная В. левая диафрагмально-желудочная Г. правая диафрагмально-желудочная 10. В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от малой кривизны желудка? А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки 11.В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от большой кривизны желудка? А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки 12.Какие из перечисленных органов расположены мезоперитонеально? А. тонкая кишка Б. желудок В. печень Г. нисходящая кишка 13. Что располагается позади тела поджелудочной железы? А. верхние брыжеечные сосуды Б. нижние брыжеечные сосуды В. аорта Г. чревный ствол 14.Границей между желудком и луковицей двенадцатиперстной кишкой является А. предпривратниковая вена Мейо Б. печеночно-желудочная связка В. печеночно - двенадцатиперстная связка Г. желудочно-двенадцатиперстная артерия 15.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви правого блуждающего нерва? А. заднюю Б. переднюю В. переднюю и заднюю Г. кардиальный отдел желудка 16.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви левого блуждающего нерва? А. заднюю Б. переднюю В. переднюю и заднюю Г. кардиальный отдел желудка 17. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка по Бильрот II? а) Соединяют с тощей кишкой. б) Соединяют с культей желудка. в) Сохраняют для пассажа пищи. г) Ушивают наглухо. д) Накладывают соустье с подвздошной кишкой. 18. Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)? а) Общий жёлчный проток (ductus choledochus) б) Воротную вену (v. porta). в) Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior). г) Нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior). д) Среднюю ободочную артерию (a. colica media). 19. Где проводят тонкую кишку при резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру? а) Впереди поперечной ободочной кишки. б) Впереди большого сальника. в) Позади большого сальника. г) Через брыжейку поперечной ободочной кишки. д) Через малый сальник. 20. Что соединяют при резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру? а) Культю желудка с двенадцатиперстной кишкой. б) Ушитую наглухо культю желудка с подвздошной кишкой. в) Ушитую на 2/3 культю желудка с тощей кишкой. г) Ушитую на 2/3 культю желудка с двенадцатиперстной кишкой. д) Культю желудка с тонкой кишкой по типу конец в конец. 21. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка при его резекции? а) Желудочно-диафрагмальную связку (lig. Gastro-phrenicum). б) Печёночно-желудочную связку (lig. hepato-gastricum). в) Печёночно-дуоденальную связку (lig. hepato-duodenale). г) Желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum). д) Желудочно-селезёночную связку (lig. gastrolienal. 22. Где перевязывают основной ствол левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) при резекции желудка? а) В малом сальнике. б) В печёночно-желудочной связке (lig. hepato-gastricum). в) В желудочно-ободочной связке (lig. gastroco-licum). г) В желудочно-поджелудочной связке (lig. gastro-pancreaticum). д) В области кардиального отдела желудка. 23. При каком способе резекции желудка сохраняется естественный пассаж пиши? а) По Гофмейстеру—Финстереру. б) По Райхля—Полиа. в) По Бильрот II. г) По Бильрот I. д) По Ру. 24. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении передней впередиободочной гастроэнтеростомии? а) 10-15 см. б) 15-20 см. в) 20-30 см. г) 30-40 см. д) 40-60 см. 25. Через какое образование приводят петлю кишки при задней гастроэнтеростомии? а) Через малый сальник. б) Через большой сальник. в) Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum). г) Через желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum). д) Через печёночно-желудочную связку {lig. hepa-togastricum). Ответы к тестовым заданиям
Задачи. Ситуационная задача №1. У больного 28 лет клиника перфорации язвы желудка. В какие отделы брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве различной локализации? Ситуационная задача №2. В хирургическое отделение поступил больной 56 лет. После клинического обследования поставлен диагноз язвы желудка с пенетрацией в поджелудочную железу. Больному показана резекция желудка. Из многочисленных модификаций основными методами резекции желудка являются: операция Бильрот 1и Бильрот II. Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекции желудка, определив их положительные и отрицательные стороны. Ситуационная задача № 3. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно- ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка. Объясните причину возникновения осложнения. Ситуационная задача № 4. У мальчика 14 лет во время урока внезапно появились сильные боли в животе, тошнота, рвота. Он побледнел, покрылся холодным потом. Больной срочно был доставлен в хирургическое отделение, где хирург установил диагноз перфорации язвы желудка. Какие осложнения возможны при язве желудка? Какие операции проводятся при перфорации язвы желудка? Основная литература 1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html 3 Дополнительная литература 1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2 3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com 4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/ Подпись автора методической разработки. «___»____________2013г.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
