ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 4.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор _________ И.И. Хидиятов «27» марта 2013 г. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи» Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия Факультет: Педиатрический Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия Специальность: Педиатрия, Код 060103 Курс III Семестр VI Уфа 2013 г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи. На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомииНаправление подготовки Педиатрия, Код 060103 Утвержденной «___» ___________ 2013г. Рецензенты:1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов 2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан Авторы: Профессор И.И. Хидиятов Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи Учебные цели: В результате разбора материала студент должен уметь самостоятельно:
Для формирования умений студент должен знать: - границы шеи
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы: Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку 7 шейного позвонка. Основу косного остова шеи представляет шейный отдел позвоночника, где имеются свои особенности и отличительные признаки. Шейный отдел позвоночного столба состоит из семи шейных позвонков (С1—С4). Тела шейных позвонков имеют меньшую величину по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба. Каждый поперечный отросток шейного позвонка имеет отверстие, совокупность которых в шее образует канал на протяжении I—VI шейных позвонков, в котором проходит позвоночная артерия. На концах поперечных отростков имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугорок VI шейного позвонка сильно развит и носит название сонного бугорка. Он является хорошим анатомическим ориентиром для сосудов Позвоночный канал. Форма шейного отдела позвоночного канала на поперечном разрезе треугольная. Содержимое позвоночного канала составляют спинной мозг с его оболочками, а также венозные сплетения, рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между твердой мозговой оболочкой н стенками позвоночного канала, в которой проходят ветви сосудов, направляющихся к спинному мозгу, и кроме того, спинальные ганглии и спинальные нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий. Оболочки спинного мозга являются продолжением оболочек головного мозга. Твердая оболочка спинного мозга в позвоночном канале делится на два листка, из которых наружный прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок образует мешок, который тянется до 2-3 крестцового позвонка. Пространство между двумя листками называется эпидуральное. Паутинная оболочка спинного мозга отделена от твердой мозговой оболочки посредством субдурального пространства, а от мягкой оболочки спинного мозга широким подпаутинным пространством. Мягкая оболочка спинного мозга непосредственно окружает спинной мозг и содержит сосуды, вступающие в него с поверхности. Она тесно соединена с наружной поверхностно спинного мозга и связана с паутинной оболочкой многочисленными соединительно-тканными пучками, пронизывающими подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Передние и задние корешки спинномозговых нервов проходят через подпаутинное пространство и, направляясь к межпозвоночным отверстиям, соединяются, образуя спинномозговые нервы. Только первые 3—4 спинномозговых образуются из горизонтально идущих корешков. Корешки следующих нервов направляются вкось, причем угол, образуемый ими со спинным мозгом, тем острее, чем дальше книзу расположено место выхода данного корешка из спинного мозга. Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области. В передней области шеи расположены жизненно-важные органы и сосудисто-нервные пучки. На шее согласно классификации В.Н.Шевкуненко на шее выделяют 5 фасций:
По срединной линии шеи 2, 3 и 4 фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2 – 3 мм. По существу белая линия шеи является фасциальным узлом, так как имеет все 3 признака, характерные для узлов: 1 – представляет собой стык различных фасций 2– связана через собственную фасцию с костным остовом (поперечными отростками шейных позвонков)
Значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточное пространство и щели, т.е. те зоны, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При ранениях груди нередко прибегают для профилактики шока к шейной вагосимпатической блокаде, техника, выполнения которой должна учитывать хирургическую анатомию 4 и 5 фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Следует отметить также, что шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может произойти воздушная эмболия. Поверхностные вены шеи: наружная яремная, передняя яремная и срединная вена шеи. Наружная яремная вена идет по направлению сверху вниз от угла нижней челюсти к середине ключицы вдоль заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Впадает, прободая собственную фасцию в подключичную или внутреннюю яремную вену или образованный ими венозный угол. Передняя яремная вена расположена кнаружи от средней линии шеи. Спускается от подбородка вниз до яремной вырезки грудины, прободает 2 фасцию и попадает в межапоневротическое клетчаточное пространство и образует венозную яремную дугу. Срединная вена шеи располагается по ходу белой линии и слабо выражена. Их топография важна при выполнении срединных разрезов шеи. Поверхностные нервы шеи происходят из шейного сплетения и выходя под кожу у середины заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Большой затылочный нерв – крупная ветвь идет косо вверх, пересекая мышцу грудино-ключично-сосцевидную вместе с наружной яремной веной. Малый затылочный нерв – поднимается вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в поперечном направлении, и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви. Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудино-ключично-сосцевидной сочленением справа и с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Общая сонная артерия на уровне верхнего края щитовидного хряща, в области сонного треугольника, делится на внутреннюю и наружную. Отличительные особенности наружной и внутренней сонной артерии.
Симпатический ствол лежит позади главного СНП шеи, кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под предпозвоночной фасцией. В области шеи имеет 3-4 симпатических узла. Диафрагмальный нерв образуется из 4 шейного нерва. Спускается по передней лестничной мышце и покрыт предпозвоночной фасцией. На шее выделяют около 25 клетчаточных пространств. Из них наиболее практическую значимость представляют шесть основных пространств и несколько клетчаточных щелей. Пространства отграничены от соседних анатомических образований и друг лруга шейными фасциями. 1. межапоневротическое надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum) в виде узкой щели, расположенной над яремной вырезкой грудины и ключицей, образовано 2 и 3 фасциями.
3. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между висцеральным листком 4 и 5 фасцией.
4. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи.
Органы шеи:
Поднижнечелюстная слюнная железа – парный орган. Капсула железы образуется 2 фасцией. Выводной проток открывается в подслизистую оболочку дна полости рта. Проток проходит вместе с язычной артерией, веной и подъязычным нервом. Сосуды могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускаются в область поднижнечелюстного треугольника. Лицевая артерия и вена проходят в ложе железы, что тоже может являться анатомическим путем перехода воспалительного процесса с шеи на боковую поверхность лица. Гортань – лежит на уровне между 5 и 6 шейным позвонком. С боков прилежат боковые доли щитовидной железы, позади глотка, сверху прилежит корень языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образован 9 хрящами. Перстневидный хрящ и щитовидный между собой связаны щито-перстневидной связкой. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых образуют сзади вход в гортань. В полости гортани выделяют 3 отдела:
По бокам преддверия гортани располагаются симметрично два углубления – грушевидные карманы. Они имеют важное практическое значение, так как в них попадают и задерживаются инородные тела. Кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы. Трахея - начинается от 7 шейного позвонка и тянется до 2-3 грудного позвонка. Спереди прилежит щитовидная железа. Висцеральный листок 4 фасции переходит с щитовидной железы на трахею, фиксируя перешеек к кольцам трахеи, образуя связку. Эта связка имеет важное практическое значение, так как только после ее рассечения, возможно, сдвинуть перешеек вниз, чтобы обнажить кольца трахеи для верхней трахеотомии. Сзади вплотную прилежит пищевод, и по бокам образуются желобки. В этой борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, прилегая к передней поверхности пищевода. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. Кровоснабжается шейный отдел трахеи ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется возвратными нервами. Глотка – различают три отдела на протяжении от основания черепа до 6 шейного позвонка:
В окружности первых двух отделов расположено окологлоточное клетчаточное пространство. Позади глотки – заглоточное пространство. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиться гнойники. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет глоточное кольцо Вальдейра. В кольцо входят, кроме многочисленных одиночных фолликулов: небные, трубные, глоточная, язычная миндалины. В гортанном отделе глотки на месте перехода передней стенки в боковую на слизистой имеется вертикальное углубление – грушевидный карман. (ри.5) Гортань кровоснабжается aa. pharingea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyroidea superior et inferior. Иннервируется ветвями блуждающего. Языкоглоточного и шейными симпатичными нервами, образующими глоточное сплетение. Глотка переходит в шейный отдел пищевода. Пищевод - начинается на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю 6 шейного позвонка. Переход шейного отдела в грудной происходит на уровне 3 грудного позвонка. Длина достигает до 5 см. В начальном отделе пищевод располагается позади перстневидного хряща, а затем трахеи. Ниже пищевод смещается влево, выходит из – под левого края трахеи и образует желоб, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв и лимфатические узлы. Справа нерв лежит позади трахеи и боковой поверхности пищевода. Что обуславливает хирургический доступ к пищеводу на шее слева. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам прилежат общие сонные артерии. Кровоснабжается ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервация ветвями обоих возвратных нервов. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей, перешейка и часто дополнительной пирамидальной дольки, отходящей кверху от перешейка или от доли железы. Перешеек обычно лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, но нередко покрывает и часть перстневидного хряща . Задняя поверхность боковых долей железы прилегают к гортани (щитовидному хрящу), трахее, глотке и к пищеводу, в связи, с чем при увеличении боковых долей может происходить нарушение функции этих органов (дисфагия, асфиксия). Боковые доли железы частично прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий ( на протяжении их средней трети). Здесь же к задней поверхности железы ближе к срединной линии прилегает возвратный нерв, что может привести к дисфункции голосовых связок и нарушению речи (дисфонии, афонии) при удавлении нерва железой или при переходе воспалительного процесса с железы на нерв. Спереди железу прикрывают мышцы грудино-подъязычные, грудино-щитовидные. При воспалительных процессах в железе и оперативных вмешательствах есть риск повреждения прилежащих органов. Наиболее часто повреждаются возвратные нервы. Что ведет в дальнейшем к афонии. Внутришейная фасция образует соединительно-тканную фасцию для железы. Внутренняя оболочка делит железу на дольки. Между двумя листками в клетчатке лежат артерии, вены, нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжается железа двумя верхними щитовидными артериями (ветвями наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными артериями (ветвями подключичной артерии). В 10% случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты. Артерия кровоснабжает перешеек щитовидной железы. Иннервируется щитовидная железа ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфа от щитовидной железы оттекает в предтрахеальное и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие латеральные лимфатические узлы шеи. Количество паращитовидных желез варьирует от 1 – 8, но чаще встречаются 4. Верхние лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние у нижних полюсов боковых долей. Для того, чтобы сохранить эти железы при удалении щитовидной железы, рекомендуют производить субкапсулярную резекцию, при котором паращитовидные железы остаются неповрежденными на поверхности капсулы вместе с частью паренхимы железы, сохраняющейся в желобке между трахеей и пищеводом. 3 – Методика практических умений 3.1 Операции на гортани и трахее.
Техника верхней трахеотомии. 1. Проводят послойный разрез:
 Рис.1 3.2 . Вскрытие и дренирование флегмон области шеи.
3.3. Субтотальная резекция щитовидной железы по способу Николаева.
Осложнения после струмэктомии:
3.4. Пороки развития шеи: 1. Кисты и свищи шеи: - срединные (срединные кисты располагаются по срединной линии шеи, чаще ниже подъязычной кости).
Свищевые ходы прощупываются на шее в виде плотных тяжей. Редко существуют как самостоятельный врожденный порок развития, чаще они возникают в результате перфорации нагноившейся кисты. Выделяют «полные» и «неполные» свищи, т.е. имеющие связь как с наружной поверхностью шеи, так и с полостью глотки, или же открывающиеся только наружу или только в глотку. Срединные свищи могут оканчиваться в надкостнице нижней поверхности тела подъязычной кости или продолжаются вплоть до слепого отверстия корня языка. Боковые – идут по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы к большим рогам подъязычной кости, проходя вблизи наружной и внутренней сонных артерий. Суть оперативного метода лечения при врожденных кистах шеи заключается не только в удалении кисты, но и полностью иссечь свищевые ходы, для предупреждения рецидивов. 2. Врожденная кривошея. Кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с ее наклоном вбок и поворотом. Чаще бывает односторонней, очень редко двусторонней. Выделяют следующие формы:
Наиболее часто встречается мышечная форма. Стойкая асимметрия лица, развивающаяся на 2-3 –м году жизни, является абсолютным показанием к оперативному лечению. Методы хирургического лечения можно разделить на две группы: 1 – рассечение пораженной мышцы
2 - удлинение пораженной мышцы. Операция миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 3.5 Новокаиновая вагосимпатическая блокада по Вишневскому Выполняется при плевропульмональном шоке в результате травм груди, открытом пневмотораксе. Раствор навокаина введенный в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического и нередко и диафрагмального нерва.
Форма контроля освоения заданий по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме 1 – контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль)
а – верхнюю б - нижнюю в – боковые г – все указанные границы
а – условной фронтальной плоскостью, проходящей кпереди от трапецевидной линии в – фронтальными отрогами второй фасции шеи, прикрепляющимися поперечным отросткам шейных позвонков
а – органы шеи: гортань, трахею, глотку, пищевод б – щитовидную и паращитовидные железы в – медиальный треугольник шеи г – все треугольники шеи 1.4 Перстневидный хрящ является важным ориентиром для определения уровня: а – переход гортани в трахею б – переход глотки в пищевод в – проекции шестого шейного позвонка г – всех указанных образований 1.5 Знаете ли вы области шеи и головы? 19 1 2  13 12 11 10 1.6 Подключичные артерия и вена в латеральном треугольнике шеи проецируются: а – сразу над верхним краем середины ключицы в – на медиальную треть ключицы с – на все указанные образования
а - кнаружи и кверху в – кнутри и книзу с – во всех указанных направлениях
а – сонный треугольник в – подчелюстной треугольник с – и тот и другой
а – отверстие в поперечных позвонках б – раздвоенный на конце остистый отросток в – передний и задний бугорки на поперечных отростках г – сосцевидный отросток 1.10 Укажите функции гортани а - голосообразовательная б - дыхательная в – защитная г – секреторная 1.11 В надгрудинном межапоневротическом пространстве находится: а – яремная венозная дуга б – самая нижняя щитовидная артерия в- и то, и другое 1.12 В левый венозный угол Пирогова впадают: а – грудной лимфатический проток б – наружная яремная вена в – указанные сосуды 1.13. - Шейная ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишневскому применяетсяпри проникающих раненияхьгрудной клетки с открытым пневмотораксом с целью блокады: а – симпатического нерва б – блуждающего нерва в – диафрагмального нерва г – всех указанных нервов 1.14. По отношению к перешейку щитовидной железы различают следующие виды трахеостомий: а – верхняя б - средняя в – нижняя
а – околощитовидные железы б – возвратный гортанный нерв в – нижняя щитовидная артерия г – все указанные образования Список литературы. Основная литература 1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html Дополнительная литература 1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html 2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник для студ. мед. ин-тов / под ред. В. В. Кованова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1985. - 368 с. : ил. 3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com 10. Подпись автора методической разработки. «___»____________2013г. - -  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
